Всемирный день зрения – на пике инноваций

Проблема мирового масштаба 

ВОЗ считает вопиющим факт того, что сейчас, в начале XXI века, в мире насчитывается минимум 285 миллионов человек, страдающих слепотой, при этом в 80% случаев этим людям можно было бы помочь посредством профилактических или активных лечебных мероприятий. 

Действительно, слепота, ведущая к тяжелейшей инвалидизации - серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема современности как в глобальной перспективе, так и на национальном уровне. Причины утраты зрения разнятся, по данным ВОЗ на глобальном уровне основной из них остаются нескорректированные аномалии рефракции, а в странах со средним и низким уровнем дохода – катаракта. При этом отмечается тренд снижения за последние 20 лет числа людей, страдающих от нарушений зрения в результате инфекционных болезней. Этому способствует широкое распространение и относительно высокая доступность антибиотиков. 

В России, согласно данным национального руководства под редакцией академика Сергея Аветисова, болезни зрительного анализатора занимают пятое место в структуре общей заболеваемости, достигая уровня около 7%. Больше того, почти у каждого второго жителя страны отмечаются нарушения со стороны органа зрения, среди которых наибольшее медико‑социальное значение имеют глаукома, катаракта, заболевания сетчатки, миопия. Именно глаукома на протяжении последних лет стабильно занимает первое ранговое место среди офтальмологической патологии в структуре первичной инвалидности, немного уступая заболеваниям сетчатки и дегенеративной миопии. 

Всемирный день зрения отмечают каждый год во второй четверг октября, в 2016 году это событие состоится под девизом «Сила в единстве». Под этими словами ВОЗ понимает объединение воли и усилий органов государственного управления, специалистов (врачей, медицинских сестер), пациентов, их родственников и близких, а также – всех небезразличных людей, для решительного преодоления проблемы нарушений зрения и слепоты в глобальном масштабе.

Инновации 2016 года: персонализированная помощь 

В связи с растущим глобальным бременем хронических глазных болезней ВОЗ усиливает работу в целях научно обоснованного создания служб и разработки политики для борьбы с диабетической ретинопатией, глаукомой, возрастной дегенерацией желтого пятна и аномалиями рефракции. При этом наиболее современные подходы к организации раннего выявления, своевременного и качественного лечения перечисленных заболеваний базируются на применении цифровых технологий и систем. 

Несомненным глобальным трендом в преодолении проблемы слепоты и нарушений зрения является обоснованное применение цифровых технологий,  телемедицины и роботизированных систем. 

В 2016 г. Европейский конгресс катаракты и рефракционной хирургии назвал три лучшие инновации в сфере офтальмологии. Первой стала система трехмерной визуализации, обеспечивающая «цифровое ассистирование» при витреоретинальной хирургии за счет поддержки принятия решений оперирующим врачом. Кардинально улучшается визуализация операционного поля за счет применения уникальных цифровых фильтров и особых дисплеев. Примечательно, что система еще и снижает утомляемость хирурга, позитивно влияя на его осанку. Второе место занял интернет-калькулятор для предоперационного планирования лечения пациентов с корнеальным астигматизмом. Используя современные алгоритмы и методы математического анализа система позволяет подготовить и осуществить персонализированную операцию - смоделировать этапы операции и спрогнозировать их результативность. Внимание специалистов привлекла и цифровая топографическая система для операции LASIK, обеспечивающая персонификацию каждого хирургического вмешательства, базирующуюся на индивидуальных особенностях роговицы пациента. Но даже эти технологии - уже фактически пройденный этап современной офтальмологии. 

Ассистентом хирурга-офтальмолога в XXI веке стал робот – точнее роботизированная ассистирующая система, обеспечивающие ранее недоступную точность и аккуратность витреоретинальная хирургии. 

Для пациентов, страдающих нарушениями зрения, ежегодно в мире проводится более 6,5 млн операций, не менее 20% из которых – это высокоточные, микрохирургические вмешательства. Но, как следует из статистики ВОЗ, даже такой значительный объем работы не обеспечивает должный уровень доступности специализированной офтальмологической помощи. Основная причина этого – человеческий фактор. Хирург-офтальмолог шлифует свое искусство многие годы, достигая ювелирной точности движений, но и требования к моторным навыкам ассистента столь же высоки. Можно построить клинику, приобрести оборудование, но без целой команды квалифицированных хирургов это не обеспечит решение проблемы широкой доступности помощи для лиц, страдающих слепотой и иными нарушениями зрения. 

Для минимизации влияния человеческого фактора и предназначены роботизированные ассистенты. Робот-ассистент умеет анализировать амплитуду движений и фильтровать тремор – дрожь рук хирурга, обеспечивая беспрецедентную устойчивость и точность применения инструментов. В любой момент операции хирург с помощью робота может «заморозить» положение инструмента и снизить на несколько секунд мышечное напряжение. Такой ассистент может значительно минимизировать резидуальные движения глаз и значительно повысить безопасность хирургического вмешательства, снизив риск ятрогенных повреждений. В процессе операции замена инструментов проводится очень быстро и просто. Более того, последовательность этапов вмешательства, особенности и порядок применения инструментов автоматически фиксируются, позволяя в послеоперационном периоде проанализировать ход процедуры, накопить знания и данные для профилактики ошибок, оптимизации метода и обучения коллег. 

Роботизированная офтальмология – абсолютно новая технология. Первая в мире робот-ассистирующая операция на глазном яблоке выполнена 12 сентября 2016 года. Профессор Роберт МакЛарен (Оксфордская университетская клиника) выполнил операцию пилинга внутренней пограничной мембраны глаза, а робот-ассистент «PRECEYES», в том числе обеспечил лифтинг мембраны толщиной в микрометр. Выполнение этой манипуляции требует наличия наивысшего уровня квалификации и десятилетий клинического опыта.

Фактически благодаря роботу для выполнения сложнейшей микрохирургической операции требуется участие не двух, а одного высококвалифицированного хирурга. Не хитрый математический расчет показывает, что количество таких вмешательств можно удвоить, сразу увеличив доступность современной офтальмологической хирургии для более широкого круга пациентов. Успех первой офтальмологической операции с роботизированным ассистированием обеспечил старт клинических испытаний системы, которые продлятся до 2018 г., после чего новая технология выйдет на глобальный рынок. 

Возможности телемедицины 

Но прежде чем лечить, болезнь необходимо выявить. Офтальмологический скрининг диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных детей и глаукомы с использованием телемедицины уже больше 10 лет широко применяется во всем мире. Целевые контингенты населения проходят профилактические осмотры, которые обычно заключаются в выполнении цифровой фотосъемки глазного дна и измерении внутриглазного давления. Изображения глазного дна получают с помощью цифровых фундус-камер, причем съемку производят врачи произвольной специальности, чаще семейные, общей практики, а иногда специально обученные медсестры. Полученные файлы направляют в специализированные офтальмологические центры, где специалисты оценивают их, формируют группы риска, определяют индивидуальную тактику лечебно-диагностических мероприятий, поддерживая интенсивное взаимодействие с врачами-эндокринологами.   

В последнее время все большее распространение получает первичный автоматизированный анализ массивов изображений, получаемых в процессе скрининговых исследований. То есть цифровые фотографии глазного дна анализируются компьютерными программами, а группа риска формируется автоматически (результаты ее формирования верифицируются врачом). В научных публикациях показано, что компьютерные системы для автоматического анализа изображений сетчатки позволяют достаточно достоверно формировать группы риска по диабетической ретинопатии, глаукомы, ретинопатии недоношенных, возрастной макулярной дегенерации.  Особенно важен и высоко эффективен телемедицинский офтальмологический скрининг диабетической ретинопатии, проводимый среди сельского населения, а также при тесном взаимодействии с врачами общей практики. По данным международных рандомизированных исследований в группы риска после таких массовых дистанционных скринирующих осмотров обычно включают в среднем 23-30% из обследованного контингента (при том, что чувствительность и специфичность метода достигает 90-99%). Офтальмологический телемедицинский скрининг обеспечивает более точное выявление глаукомы, нежели очные диспансерные осмотры (особенно на изолированных и малонаселенных территориях); при этом шанс позитивного теста при наличии глаукомы в 18,7 раза выше, чем негативного при ее отсутствии. 

Особый интерес вызывает телемедицинский скрининг ретинопатии недоношенных детей. Новорожденным с риском поражения сетчатки проводят цифровую фотосъемку глазного дна, данные пересылают в специализированные центры, где врач-офтальмолог формирует группу риска и определяет индивидуальную программу диагностических, лечебных или превентивных мероприятий. Изображения глазного дна получают с помощью специализированной цифровой фотокамеры, причем съемку производят врачи-неонатологи или обученные медсестры. Диагностическая ценность метода (в сравнении с бинокулярной непрямой офтальмоскопией) составляет 85-100%. При этом признаки ретинопатии (различной степени тяжести) выявляются у 28-58% пациентов, лечение требуется в 3,5-22% случаев. Критичным моментом является необходимость тщательной подготовки врача-неонатолога к работе со специальной цифровой камерой с целью профилактики осложнений (кровоизлияния в сетчатку) и получения высококачественных изображений для последующего анализа удаленным экспертом. С экономической точки зрения доказано, что, несмотря на значительные первоначальные финансовые вложения для создания и оснащения системы, работающая телемедицинская офтальмологическая скрининговая служба приносит серьезный позитивный экономический эффект за счет снижения транспортных расходов, социальных выплат, инвалидизаций и т.д. Телемедицинскому скринингу ретинопатии недоношенных детей посвящены десятки рандомизированных клинических испытаний. Благодаря такой глубокой научной проработке метод уверенно занял место в арсенале средств современной офтальмологии.