Второе крыло телемедицины

Вместо дневника 

В течение вот уже трех лет федеральные медицинские центры и компании-разработчики ведут пилотные проекты по дистанционному мониторингу пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. В прошлом году они вышли с «пилотами» в регионы. Минздрав продвигает эту работу, но по неизвестным причинам избегает широкой огласки. Поэтому отдельные сообщения появляются разве что из регионов – но в них столько тумана, что кажется будто речь идет о секретных военных операциях.

Компания ООО «Дистанционная медицина» (интервью с ее коммерческим директором, а также с директором по работе с партнерами компании «Ай-ФОРС» читайте на портале Medvestnik.ru в ближайшее время) ведет проект по мониторингу таких пациентов с 2015 г. под контролем министерства, которое смотрит на артериальную гипертензию как на одну из главных причин смертности взрослого населения страны и на угрозу медицинским бюджетам. От гипертензии страдает около 40% взрослого населения, а экономический ущерб от нее составляет, по некоторым оценкам, около 1 трлн руб. в год (около 3% ВВП). До сих пор врачам плохо удавалось справиться с лечением: лекарственная терапия в двух третях случаев не подобрана даже у пациентов группы риска.

На первом этапе пилотного проекта врачи пытались работать с приборами, которые обеспечивали разные способы трансляции сигнала. Но эффективными были признаны устройства с дистанционной передачей данных по каналам мобильной связи. Теперь больным будут выдаваться хорошо известные им тонометры, но с GSM-модулями. Пациент дома измеряет давление так часто, как ему назначил врач, сигнал онлайн уходит в систему, а машина обрабатывает информацию. Мониторинг заменит дневники, в которые пациенты нерегулярно и с ошибками записывали показания прибора: к врачу эти записи попадали с большим опозданием, а доверять им было трудно.

Врач на мониторе компьютера видит «программу-светофор». В «красный сектор» попадают сигналы неблагополучия: состояние пациента требует немедленной реакции. Доктор свяжется с больным и скорректирует терапию (например, изменит порядок приема препаратов) или отправится к больному. Сигналы «желтого сектора» менее тревожны и предполагают плановое взаимодействие с гипертоником. Ночью и в нерабочие часы сигнал примет федеральный центр дистанционного наблюдения, сам отреагирует на него, а лечащий врач позже скорректирует терапию. 

От съемных к носимым 

Отработка технологии на маленьком круге больных продемонстрировала ее эффективность. Минздрав одобрил применение метода в регионах, где и предстоит в течение трех лет собрать медико-экономическую статистику как обоснование запуска мониторинга по всей стране.

Считается, что он позволит увеличить долю пациентов, охваченных наблюдением, их приверженность терапии, сократить число немотивированных визитов в поликлинику и вызовов врача на дом, перераспределить нагрузку на первичное звено, а в течение пяти лет сохранить до двух жизней на каждую тысячу человек.

Как только будет готова линейка съемных приборов для пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой и другими болезнями, а это случится в первой половине 2019 г., встанет вопрос и о коммерческом предложении: продаже устройств в сочетании с самим мониторингом. «Услуга в рамках системы ОМС бесплатна, но при желании пациента мониторингом займутся и врачи национальных центров. Сейчас мы вводим коммерческую услугу у себя», – сообщили в НМИЦ кардиологии, участвующем в проекте.

Уже теперь это можно было бы сделать с носимым прибором ЭКГ для круглосуточного мониторинга. Но это нужно не всем, и стоит такое наблюдение дороже. В случае включения круглосуточного мониторинга в ОМС стоимость такой услуги с предоставлением прибора составит, как ожидается, 7–10 тыс. руб. в год притом, что дистанционный мониторинг с помощью тонометра, подключенного к сотовым сетям, стоит около 3 тыс. руб. (при стоимости тонометра с модулем 6 тыс. руб.), а обычное наблюдение с дневником пациента – 800 руб. Мониторинг ЭКГ уже в стадии отработки. 

Регионы под контролем 

Одними из первых о начале мониторинга на базе четырех поликлиник официально сообщили новгородцы. Но они были не единственными. Еще в сентябре 2017 г. проектом было охвачено 1510 пациентов в 11 субъектах РФ. Сейчас таких регионов уже два десятка, число пациентов и участвующих учреждений значительно выросло. С 2020 г. дистанционный мониторинг может стать одной из повсеместно применяемых технологий в рамках ОМС.

По данным пациентских сообществ той же Новгородчины, мониторинг в сочетании с другими телемедицинскими услугами был бы востребован для каждого второго больного с кардиологическими проблемами, сахарным диабетом и бронхиальной астмой и для всех живущих дальше, чем в 100 км от областного центра. Часто это пожилые люди, для которых доехать к кардиологу или гематологу на очередную консультацию – целая проблема, записаться на прием – тоже. Проектом пока охвачено четыре поликлиники; как предполагается, со временем их станет больше. В 2019 г. здесь планируют удвоить число наблюдаемых до тысячи человек.

«Данный вид дистанционного контроля оказался востребованным, особенно со стороны жителей сельских поселений, где доступность медицинской помощи хуже, чем в крупных городах», – сообщила заместитель главврача Новгородской ЦГКБ Виолетта Костыркина.

В Бурятии с начала года в проект вошла одна поликлиника, взявшая под дистанционное наблюдение 100 пациентов. В региональном Минздраве акцентируют внимание на дополнительной функции мониторинга: подборе на его основе антигипертензивной терапии.

На Сахалине мониторинг ведет поликлиника в Смирныховском районе. «Мы видим, что люди становятся более дисциплинированными, вовремя принимают лекарственные препараты для стабилизации артериального давления и контролируют его. А врач в любой момент может скорректировать лечение, – сообщила заведующая поликлиникой Марина Куртова. – Информационная система не только передает данные, но и следит, чтобы человек измерял давление вовремя. Если этого не произошло, пациенту на телефон автоматически поступает звонок с напоминанием. В районе за состоянием здоровья ста пациентов дистанционно наблюдают всего два терапевта, их теперь вполне достаточно с учетом использования новых технологий». Ожидается подключение еще одного района, а затем масштабирование проекта на весь Сахалин.

В Тюменской области в проекте участвуют 800 пациентов под наблюдением 40 участковых терапевтов и четырех кардиологов. Правда, в регионе всего 51 тонометр с GSM-модулем. Поэтому на смену одной группе пациентов, пользующихся приборами, приходит другая. Так, в одной из поликлиник с восьмью тонометрами в течение месяца наблюдали в общей сложности за 20 пациентами. У 12 из них, как утверждают врачи учреждения, артериальное давление было стабилизировано за неделю, но не сообщают, наблюдался ли отсроченный эффект столь краткосрочного мониторинга.

Организаторы проекта из ООО «Дистанционная медицина» не считают такой подход правильным: разработанная ведущими специалистами методика требует долговременного наблюдения. Но тюменские врачи формулируют собственный взгляд: «Основная цель – стабилизировать пациента и поднять его собственную мотивацию к контролю артериального давления, а не вести за ним наблюдение всю жизнь. Мы видим сокращение числа вызовов скорой помощи по поводу нестабильного течения артериальной гипертонии». Регион планирует получить дополнительные тонометры и заняться на следующем этапе мониторингом пациентов с нарушением ритма сердца и нестабильным уровнем сахара в крови.

Приобрести дополнительные тонометры и увеличить число пациентов-участников со 100 до 1000 человек намерены и в Челябинской области. А Кировская область стала первым регионом, где внедряется система дистанционного мониторинга состояния пациентов, перенесших операции на сердце. Здесь используются носимые устройства ЭКГ непрерывного наблюдения, которые крепятся на теле пациента. Данные постоянно поступают кардиохирургу областной клинической больницы, проводившему операцию, врачу-кардиологу и участковому терапевту, наблюдающему за больным. В дальнейшем приборы будут устанавливать не только пациентам отделений кардиохирургии и неотложной кардиологии областной клинической больницы, но и другим нуждающимся в постоянном мониторинге. 

Без вложений в инфраструктуру 

«Внедрение в рамках национального проекта “Здравоохранение” дистанционного мониторинга состояния здоровья планируется осуществлять посредством сервисной модели, – сообщили в НМИЦ кардиологии. – Она предусматривает оплату системой здравоохранения готовых услуг (услуга покупается у медицинских организаций любой формы собственности по стоимости, установленной тарифным соглашением). Финансированием разработки цифрового продукта, привлечением средств на закупку оборудования, программного обеспечения, создание и оптимизацию инфраструктуры занимается поставщик услуг». Единая федеральная система позволит без привязки к финансовой обеспеченности регионов и их возможностям закупать оборудование, экономить средства и обеспечивать единые стандарты и инфраструктуру центров мониторинга. Частью системы станут сервисные центры для ремонта приборов.

Организаторы пилотного проекта убеждены: «Необходимости финансирования новых технологических решений и инфраструктуры из средств Минздрава России нет». Но внедрение мониторинга тормозят «финансовые ограничения территориальных программ ОМС, длительный период обучения и совершенствования навыков медицинских работников, отсутствие механизмов стимулирования медорганизаций и медработников за достижение установленных целевых показателей». В НМИЦ кардиологии предлагают включать в тариф мотивирующие расценки для медицинских специалистов, которые достигают нужного охвата пациентов и успевают работать с поступающими от них сигналами. Методические материалы Минздрава и ФОМС уже дают возможность повышать подушевой норматив участвующим в проекте организациям. 

Ни норм, ни правил 

Хотя самые известные эксперты по телемедицинским технологиям вообще-то наслышаны о проекте, они не вовлечены в него.

Главный внештатный специалист Минздрава по внедрению современных информационных систем в здравоохранении профессор Татьяна Зарубина относится к применению гаджетов осторожно. «Считаю, что использование носимых съемных приборов должно быть определено в нормативной базе (пока этого нет), устройства должны быть сертифицированы и безопасны для пациента, необходимы порядки оказания помощи с этими устройствами, – говорит она. – Вот надел пациент такое устройство – информация записывается. Какая информация? Как она сопоставляется с электронной медицинской картой? Куда она встраивается, как потом используется? Пока чаще всего применяются устройства для фитнеса, но при оказании медицинской помощи нужны приборы совсем иного уровня. Они важны, их надо использовать, но в тех рамках, которые прописаны в законодательстве, и там, где они реально нужны. Прежде всего, это удаленные, арктические и северные регионы. Там, в первую очередь в государственной медицине, будут востребованы и консультации “врач–врач”, и использование аппаратно-программных комплексов с передачей информации дистанционно, ее анализом и помощью от врачей высокой квалификации людям, которые работают на местах. Число гаджетов увеличивается, но они реально в действующую систему оказания медицинской помощи не встроены. Системного понимания, где и как их применять, пока нет. Его нужно вырабатывать».

А руководитель направления цифровой медицины ООО «Инвитро» Борис Зингерман говорит, что смотрит на проекты мониторинга с интересом. «Больше того, в ряде таких проектов мы участвуем, например по кардиомониторингу с НМИЦ профмедицины, – добавляет он. – Недавно завершился пилотный проект в МОНИКИ по использованию медицинского мессенджера для пациентов с диабетическими помпами. До этого у нас был пилотный проект по ведению беременных с диабетом. Результаты хорошие. Но стартапы обычно пытаются решить технические вопросы, а главные проблемы – организационные. Мониторинг требует человеческих, организационных, финансовых ресурсов. С точки зрения организационной непонятно, где взять врачей, какие задачи перед ними поставить. Если создавать специальные мониторинговые центры, нужны персонал и средства. Например, при мониторинге давления информацию принимают какие-то медработники, хотя она важна именно для лечащего врача. Врач должен понимать, как часто ему следует просматривать результаты, полученные дистанционным методом, что там увидеть, что в той или иной ситуации предпринимать, какие советы можно дать пациенту дистанционно».

Пока ясности нет, и врач находится в состоянии правовой неопределенности, ему есть чего опасаться

«Вопросов очень много, – объясняет Борис Зингерман. – Например, мы выстроили систему, в рамках которой онкопациенты регулярно заполняли опросники о своем состоянии. И что говорят врачи: “Мы боимся в этом участвовать, потому что если мы видим изменения в состоянии пациента, то должны что-то предпринять. Я вижу ухудшение состояния пациента, и если я при этом ничего не предпринимаю, я виноват. Но в случае с дистанционным мониторингом для того, чтобы предпринять, у меня нет нормативных механизмов: они еще не сформированы. В этой ситуации я предпочитаю не знать”. С точки зрения обычной логики это неправильно, но при сегодняшней организации системы здравоохранения это именно так. Раньше наша система генерировала моментальное сообщение доктору, если пациент сделал отметку, требующую немедленной реакции врача. Но нам пришлось систему перестроить, и она теперь говорит пациенту: “Срочно вызывайте скорую помощь”. Многие вопросы нужно решать за пределами технологий, потому что сегодня наши технологические возможности значительно опережают организационные и административные, и проблема скорее в этом. Государственные структуры, фонды ОМС очень неповоротливы в принятии решений, и это естественно. Поэтому пилотирование, инновации – все это должно происходить в коммерческом сегменте, где легче и быстрее развернуть такие проекты. Они докажут свою эффективность – и тогда их можно вводить в обычную, “узаконенную” практику».