WHITE: открыто, честно и перспективно

– Ситуация с венозной тромбоэмболией и ее осложнениями, надо полагать, серьезна, если в США принят (еще в сентябре 2008 г.) документ (The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism), назвавший их «главными из проблем общественного здоровья» и призывающий к их предотвращению. А по словам экс-директора (2005–2009) Национального института сердца, легких и крови системы Национальных институтов здоровья США (NHLBI) Элизабет Найбел (Elizabeth G. Nabel): «Трагедией этих заболеваний является то, что их симптомы легко не заметить, так как они часто являются диффузными и их трудно распознать. Во многих случаях клинически явные признаки отсутствуют вообще… По ряду оценок, ТГВ-ТЭЛА ежегодно в США вызывают больше смертей, чем рак молочной железы, СПИД и ДТП». 

Г.Ю. Сокуренко: Без сомнения, проблема венозных тромбоэмболических осложнений – одна из самых актуальных, и не только в США. Так, в структуре летальности ТЭЛА наряду с другой, сердечно-сосудистой патологией, занимает одно из лидирующих мест – 7% госпитальной летальности во многих развитых странах, в том числе в России. Кроме того, ВТЭО – полиэтиологичное заболевание, которое может осложнять течение разных патологических процессов и состояний. В частности, она часто развиваются у больных ожирением, при длительном обездвиживании пациента (например, после травмы или инсульта). Нередко эти осложнения развиваются у пациентов, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, у беременных женщин, а также у пациентов, страдающих различными тромбофилиями, то есть предрасположенностью к повышенному тромбообразованию. 

В.Е. Баринов: К этому можно добавить данные по венозным тромбозам (флебит и тромбофлебит) – около 1,6 на 1 тыс. населения в год. Но это по официальной информации Минздрава, учитывающей лишь случаи обращения по поводу ВТ как основного заболевания. А вот внутригоспитальные (в том числе послеоперационные) тромбозы, относящиеся к категории сопутствующей патологии и послеоперационных осложнений, чаще остаются неучтенными. 

– И что же мы можем противопоставить этой опасности? 

Г.Ю. Сокуренко: Международные руководства рекомендуют начинать лечение ВТЭО с применения прямого антикоагулянта (перорального или парентерального). В последние годы все чаще для лечения ВТЭО применяются низкомолекулярные гепарины и новые таблетированные антикоагулянты с меньшим числом неблагоприятных эффектов, чем прежние. Как правило, курс лечения антикоагулянтами после перенесенного первичного эпизода ВТЭО составляет от 3 до 6 месяцев. 

– Но у этой терапии есть и своя оборотная сторона. Пациента, длительно принимающего антикоагулянты, может подстерегать опасность кровотечений. Не так ли? 

Г.Ю. Сокуренко: Действительно, с длительным лечением антикоагулянтами ассоциировано увеличение кровоточивости тканей и развитие осложнений, связанных с пониженной свертываемостью крови. Спектр этих геморрагических осложнений очень широк: от (на первый взгляд безобидных) синяков до таких грозных и даже жизнеопасных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния или геморрагические инсульты. С другой стороны, отмена этих препаратов у пациентов, уже перенесших первичный эпизод ВТЭО, нередко приводит к значительному увеличению риска рецидива тромбоза. Поэтому врач должен строго индивидуализировать тактику назначения и длительность приема антикоагулянтов у каждого конкретного пациента с учетом соотношения риск/польза. Единообразных подходов к решению этого вопроса в настоящее время нет. 

– Виктор Евгеньевич, о важности проблемы определения рисков ВТЭО вопрос вам, как признанному специалисту, ставшему даже призером Европейского венозного форума в Париже за доклад «Валидизация шкалы Каприни у пациентов с высоким риском развития венозных тромбоэмболий» (2014 г.).

В.Е. Баринов: Видите ли, вопрос прогнозов в медицине вообще и в нашей области в частности всегда стоит остро. Надо полагать, еще долгое время он будет предметом дискуссий и многочисленных исследований, потому как именно оценка опасности развития осложнения лежит в основе любой профилактики. Да, сегодня есть много разнообразных шкал оценки рисков ВТЭО, но непременно будут появляться новые, более совершенные. Мы также внесли свою лепту в этот процесс. Несколько лет назад мы с коллегами буквально случайно услышали о шкале Каприни (Caprini Score), и она нас очень заинтересовала. Основываясь на собственном опыте, мы ее несколько модернизировали – с согласия автора внесли некоторые дополнительные параметры. Без лишней скромности, на данный момент это эффективный и хороший инструмент для прогнозирования возможных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов. Он помогает объективизировать решения, обосновывать мотивацию врача при их применении. 

– В таком случае вполне уместно привести следующие данные вашего знакомого – профессора Джозефа А. Каприни: ТГВ повторяется у 5% пациентов в течение 3 месяцев; у 17% – в течение 2 лет; 30% – в течение 8 лет. При этом уже через 5 лет у 75% возникают трофические язвы; повторный ТГВ увеличивает риск ТЭЛА в 6 раз. Похоже, стандартной профилактики, назначаемой после первого эпизода, недостаточно? 

В.Е. Баринов: Действительно, после 3 месяцев (или больше) антикоагулянтной терапии, о которой уже сказал Герман Юрьевич, перед врачом встает вопрос: «И что дальше?» Мне всегда его задают и коллеги, и пациенты. Нужно ли продолжать и дальше терапию антикоагулянтами, если «да», то продолжить назначение прежнего ЛС или заменить другим и какие дозировки применить? Или, закончив ее обязательный курс, перейти на альтернативный антитромботический препарат? А может быть, отказаться от медикаментозной терапии и назначить компрессионную? Конечно, отсутствие какой-либо унификации, стандартизации подходов к долгосрочной профилактике рецидивов ВТЭО усложняет выбор врача, и ему приходится во многом полагаться на собственную профессиональную, врачебную интуицию. 

– Собственно, какой выбор вторичной профилактики ВТЭО делает врач и что призвано дать новое исследование WHITE. Расскажите, пожалуйста, о нем. 

И.А. Черемисина: WHITE – крупное международное исследование. С инициативой его проведения выступили ученые исследовательского Фонда Арианна (Италия). Их идею поддержали во многих странах – в Китае, Мексике, Тунисе, Чехии, Польше, Португалии, России, Румынии, Словакии. Всего 9 стран, и в каждой из них будет работать по протоколу исследования от 5 до 20 исследовательских центров. А под наблюдение попадут более 3 тыс. пациентов из Европы, Азии, Африки, Латинской Америки. Возглавит наблюдение международный научный комитет, в который вошли представители всех стран-участниц и ученые из Италии. 

Г.Ю. Сокуренко: Название WHITE – аббревиатура, которая определяет смысл самого исследования: «Какое решение следует принять после первого эпизода венозной тромбоэмболии». Одной из основных задач исследования стало выяснение причин, по которым доктора определяют длительность терапии у пациентов с первичным эпизодом ВТЭО в анамнезе и выбор конкретного препарата. Кроме того, изучение применения различных ЛС в течение длительного периода (наблюдение за пациентами будет составлять 2 года) позволит в какой-то мере сравнить результаты их эффективности и безопасности. 

– Наверное, надо отметить, что большой интерес специалистов к этому исследованию связан и с именем его идейного вдохновителя – председателя Фонда Арианна (и его учредителя), dottore Gualtiero Palareti (Гуальтьеро Паларети)? 

Г.Ю. Сокуренко: Гуальтьеро Паларети – один из самых авторитетных европейских ангиологов. Он много лет преподавал в старейшем европейском университете – Болонском и возглавлял отделение ангиологии в его клинике. К слову, у этой (некогда первой) больницы в Болонье более чем 400-летняя история, а сегодня ее считают родиной европейской школы медицины и хирургии. Профессор Паларети был президентом Итальянского общества по изучению гемостаза и тромбоза, координировал работу по созданию национального реестра START-Register и пр. В США его знают как одного из экспертов Американского колледжа торакальных специалистов, готовивших рекомендации по антитромботической терапии. 

В.Е. Баринов: Его статьи и лекции хорошо известны и нашим специалистам. В этом году он выступал перед слушателями Школы тромбоза в Москве. 

– И, насколько известно, открывал стартовое совещание российских участников исследования WHITE. Ведь именно благодаря вашим командным усилиям наша страна первой прошла организационно-подготовительную фазу. На каком этапе сегодня ваша работа? 

В.Е. Баринов: Нам удалось собрать команду единомышленников из различных регионов. Впрочем, это было не слишком сложно. Мы хорошо знаем этих людей, их возможности и ориентированность в проблематике. Мы постоянно общаемся с ними на различных международных и российских мероприятиях.

Также было получено одобрение Этического комитета и проведена информационная подготовка всех участвующих в этой работе врачей. И  мы стали, как вы отметили, первыми на старте набора пациентов (он рассчитан на 1,5 года). Профессор Г. Паларети представил нам столь необходимую для любого исследования идеологию, объяснил все этапы работы, роль его участников. Сейчас уже каждый российский исследователь прошел необходимые тесты и получил доступ к общей информационной базе и может непосредственно набирать пациентов для исследования. 

Г.Ю. Сокуренко: Следует сказать, что и в Протоколе исследования серьезное внимание уделено управлению данными и ответственным за их сбор и регистрацию – исследователям, лечащим врачам, специалистам по фармаконадзору. База данных будет уникальной, централизованной и обеспечивающей защиту прав пациента. Она включит информацию о повседневном лечении пациентов ЛС по одобренным показаниям, в одобренных дозах и лекарственных формах в разных странах мира. 

В.Е. Баринов: Видите ли, создание базы данных – это как раз то, что является для многих из нас, врачей, чем-то новым. А то, что касается наблюдательной части, – рутинная работа. Мы все – специалисты и давно лечим пациентов с ВТЭО. Просто теперь свои подходы, назначения мы начинаем оценивать совместно с зарубежными коллегами и по строго определенным критериям. Исследование ставит нас в определенные организационные рамки, чем обеспечивается так называемая чистота исследования, вне зависимости от центра, города, страны, континента его проведения. 

– А какие российские медицинские центры примут участие в исследовании? 

И.А. Черемисина: Всего в исследование вовлечено 23 центра из разных регионов страны: Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска, Хабаровска, Екатеринбурга, Барнаула, Ростова-на-Дону, Самары и других городов. В целом из России в исследование будет включено  около 800 пациентов. 

– Уже в дизайне исследования прописано, что оно не будет коммерческим. Что это значит? 

В.Е. Баринов: Это значит, что проект – наш, исследовательский, научный. И деньги за участие в нем не запланированы ни для врачей, ни для пациентов. Участие в нем принимают только те, кто по-настоящему заинтересован в его конечном результате. 

И.А. Черемисина: Когда профессор Г. Паларети обратился в штаб-квартиру компании «Альфасигма» (тогда еще – «Альфа Вассерман») с предложением поддержать проведение исследования, наши специалисты, ознакомившись с документами, обнаружили много общего в понимании миссии и подходов в ее реализации. Идеология, принципы фонда и нашей компании имеют очень много пересечений. И компанию «Альфасигма» среди прочих также волнуют проблемы профилактики ВТЭО. Одним из препаратов для продленной тромбопрофилактики в этом исследовании будет наш сулодексид – биологический продукт, уже доказавший свою эффективность и превосходную безопасность (двойное слепое рандомизированное исследование SURVET). Но в WHITE у него не будет никаких привилегий. Во-первых, в этом некоммерческом исследовании роль нашей компании – оказание организационно-технической поддержки. Во-вторых, сулодексид уже широко применяется врачами многих стран мира (в том числе и тех, что участвуют в WHITE). А это значит, что в проект, который собирает данные повседневной практики лечения пациентов с риском ВТЭО, наш препарат войдет на общих основаниях, как любой другой применяемый в клинической практике.

Более того, мы всегда стремимся следовать принципу: «Наш препарат должен находить своего пациента». И никогда не предлагаем его назначение в тех случаях, когда его эффективность может быть недостаточной. Но в тех случаях, когда риск кровотечения высок и нет возможности продлить применение антикоагулянтов, наше средство может служить хорошей альтернативой для профилактики тромбозов, не повышая при этом риска кровотечений.

Таким образом, понимая, что по духу исследование WHITE соответствует тому, что мы пытаемся донести до врачей, проводя образовательные программы по стратификации рисков тромбозов и рисков кровотечений, мы и поддержали исследование. 

– Помимо того, что исследование не финансируется фармацевтическими компаниями, в чем еще его уникальность? 

В.Е. Баринов: На мой взгляд, его уникальность в том, что оно не ориентирует ни врача, ни пациента на какой-либо конкретный препарат. Врач принимает только свое решение. Нам нужно, чтобы исследование раскрывало мышление доктора, логику его действий, мотив при обосновании лечения и при назначении того или иного ЛС. Важно только, чтобы решение было научно обоснованным. Наши наблюдения помогут выявить преимущества той или иной схемы профилактики.

Исследование открытое и честное, в нем каждый специалист может высказать свое обоснованное мнение. Именно это и привлекло к нему многих российских врачей, в том числе меня. Исследование действительно уникально по своей сути и первое в таком формате. 

И.А. Черемисина: Нужно сказать и еще об одной особенности исследования: по своему дизайну оно многоцентровое, международное, некоммерческое, наблюдательное, проспективное. Конечно же, рандомизированные исследования и метаанализы относятся к высшему уровню доказательности. Вот только у них существуют строгие критерии включения определенных категорий пациентов, а в повседневной практике врача – лечить надо любого пациента, включая тех, кого вряд ли включат в РКИ. Поэтому исследования, отражающие реальную клиническую практику, в последнее время становятся все более актуальными и ценными. WHITE – как раз такое. И именно большая когорта этих пациентов позволит делать выводы на основе наблюдения о том, как их ведут в разных странах. Этим оно ценно. 

– Можно ли рассчитывать, что по окончании исследования клинические врачи получат стандартизированные ответы, практические рекомендации для ведения пациентов, перенесших первый эпизод ВТЭО, и после антикоагулянтной терапии? 

В.Е. Баринов: Без сомнения, исследование имеет не только чисто научный интерес. Современные рекомендации эксперты медицинского сообщества пишут, основываясь на данных авторитетных, значимых исследований, метаанализов, доказывающих преимущества того или иного метода, средства и т. д. И я надеюсь, что наше исследование станет как раз таким – хорошим научным ориентиром для практической деятельности. 

Г.Ю. Сокуренко: Международный научный комитет надеется, что результаты, полученные в ходе проведения клинического исследования WHITЕ, позволят ответить на многие нерешенные вопросы, касающиеся лечения и профилактики ВТЭО, и в дальнейшем усовершенствовать международные клинические рекомендации. Это позволит в конечном итоге улучшить результаты лечения пациентов с этой значимой и опасной патологией.