Как интегрировать тюремную медицину с национальной системой здравоохранения

Посвящается памяти первого министра здравоохранения РФ

академика Андрея Ивановича Воробьева

Тюремная медицина как пария здравоохранения

Ситуация с охраной здоровья заключенных во всем мире остается неблагополучной. По данным ВОЗ, тюрьма концентрирует людей с плохим здоровьем и рисками: заболеваемость заключенных инфекционными и неинфекционными заболеваниями многократно выше, чем в среднем по населению. Тюрьмы даже в странах с высоким доходом характеризуются неудовлетворительными условиями содержания и остаются главным эпидемическим очагом туберкулеза.

В период пандемии COVID-19 заболеваемость и смертность среди заключенных была значительно выше, чем среди населения в целом. Риск смерти от онкологического заболевания в неволе многократно выше, чем на свободе.

Для стран, где труд заключенных обязателен, типично его использование в условиях вредных производственных факторов и с нарушениями мер охраны здоровья.

При этом на охрану здоровья заключенного по общенациональным стандартам требуется значительно больше ресурсов, чем для «среднего» гражданина. С одной стороны, оказание медпомощи в тюрьме требует конвоирования, усиленных мер безопасности и использования спецтранспорта, что добавляет к расходам «режимный» компонент. С другой стороны, для привлечения и удержания медицинских кадров нужны более высокие зарплаты и мотивация, чем в гражданской системе. Труд тюремного врача — работа не для всех. К общим сложностям врачебной профессии добавляется риск насилия и угрозы со стороны заключенных, большое число пациентов с психическими и инфекционными заболеваниями. Исправительные учреждения зачастую расположены в удаленных населенных пунктах, малопривлекательных для проживания.

Но даже в развитых странах ОЭСР с высоким уровнем дохода тюремное здравоохранение финансируется значительно хуже, чем гражданское. Результат — глобальная проблема дефицита медицинских кадров в пенитенциарной системе, неравенство в доступности медпомощи заключенным по сравнению с остальным населением.

Отдельного упоминания заслуживает отсутствие клинической автономии у тюремного врача, который вынужден балансировать между интересами здоровья пациентов и режима. В этих условиях он оказывается в ситуации «двойной лояльности» и зачастую вынужден пренебрегать врачебным долгом.

При этом тюрьмы остаются «отдельным миром», изолированным от остального общества множеством барьеров: административных, финансовых, культурных и информационных. По данным ВОЗ, в большинстве стран мира статистика по охране здоровья в тюрьмах отсутствует или недоступна. Этой теме посвящено крайне мало научных исследований. Информационные системы тюремной медицины (если они есть), как правило, не интегрированы с сетью гражданского здравоохранения, а медицинская документация обычно не передается при освобождении заключенного, из-за чего нарушается преемственность помощи. 

Первопричиной проблем тюремной медицины признается исторически сложившаяся во всем мире общепринятая ведомственная модель, в которой охрана здоровья заключенных делегирована пенитенциарному ведомству, Министерству внутренних дел или юстиции, безусловный приоритет которых — охрана и обеспечение режима, а проблемы финансирования и организации медицинской помощи рассматриваются как вторичные.

Отсюда появившаяся в конце XX века идея интеграции тюремной медицины в национальную систему здравоохранения как попытка ответить на три группы проблем: заведомо более плохое, по сравнению с остальным населением, здоровье заключенных; дефицит ресурсов и отсутствие клинической автономии тюремных врачей.

От проекта А.И. Воробьева к рекомендациям ВОЗ

Пионером в этом движении стала Россия. В 1992 году первый постсоветский министр здравоохранения академик Андрей Воробьев после ознакомления с медициной мест заключения обсудил проблему на коллегии Минздрава с участием лагерных и тюремных врачей, подготовил и провел через Совет министров закон о передаче охраны здоровья заключенных из системы МВД в Минздрав. Но из-за смены правительства закон остался проектом. 

В 2003 году в Москве прошла Международная конференция ВОЗ, делегаты которой приняли Декларацию «Охрана здоровья в тюрьмах в рамках системы общественного здравоохранения». Она постулировала неблагополучие в охране здоровья заключенных как глобальную проблему и рекомендовала государствам установить рабочие взаимоотношения между минздравами и ведомствами, отвечающими за уголовно-исполнительную систему, с целью обеспечения стандартов охраны здоровья и лечения заключенных, обеспечения квалификации медперсонала пенитенциарной системы и преемственности лечения в тюрьмах и вне их, а также унификации статистических данных. В последующем идея интеграции тюремной медицины в национальную систему здравоохранения с передачей ответственности минздравам нашла отражение в ряде документов ВОЗ: в отчетах Patient or prisoner? Improving health equity in prisons (2007 год), Good governance for prison health in the 21st century: a policy brief on the organization of prison health (2013) и в руководстве Health in prisons: a WHO guide to the essentials in prison health (2017).

Трудности перехода

Практическая реализация такого подхода оказалась неожиданно трудной. Несмотря на то, что с момента первых рекомендаций ВОЗ прошло больше 20 лет, передача тюремной медицины минздравам задокументирована лишь в 14 странах (Великобритания, Норвегия, Финляндия, Франция, Кипр, Исландия, Люксембург, Северная Македония, Сан-Марино, Словения, Андорра, Италия, Косово, Казахстан). Еще в трех она находится в совместном управлении Министерства юстиции/внутренних дел и Минздрава (Мальта, Португалия и Турция). Подавляющее большинство стран мира, в том числе Россия, продолжает использовать конвенциональную ведомственную модель со всеми ее недостатками и проблемами. 

Почему большинство стран мира фактически игнорирует рекомендации ВОЗ? По мнению авторов, с одной стороны, эксперты организации обходят вниманием тот факт, что медицинская помощь заключенным по общенациональным стандартам требует многократно больше ресурсов, и в случае передачи охраны здоровья в тюрьмах Минздраву требуется масштабное дополнительное финансирование.

С другой стороны, рекомендации ВОЗ страдают от узковедомственного взгляда на охрану здоровья заключенных без учета интересов других детерминант их здоровья и исправления в условиях тюрьмы: режима и производства. Научные исследования показывают: доступность медпомощи заключенным и хорошо организованные программы труда — значимые факторы исправления, которые улучшают социальную реабилитацию и снижают риск рецидива. Поэтому тюремный режим, охрану здоровья заключенных и их привлечение к труду нельзя рассматривать отдельно.

Но любая тюрьма как институт обречена на конфликт интересов режима, труда и здоровья. Для режима производство и медицинская помощь — это риск побегов, снижение оперативного контроля и необходимость дополнительных ресурсов на конвой и спецтранспорт. Руководители тюремного производства могут считать избыточным освобождение врачами от труда по болезни. У медработников есть поводы обвинять режим и производство в игнорировании интересов здоровья контингента. Есть специфичные интересы и у заключенных: объективно плохое состояние здоровья значительной части узников соседствует с массовыми практиками обмана и запугивания врачей, аггравации, симулянтства и членовредительства.

Очевидно, нужен баланс интересов, но исторически во всем мире сложилась ведомственная модель, которая делегирует охрану здоровья заключенных и привлечение их к труду МВД или Минюсту, для которых главное — режим и безопасность. Поэтому пенитенциарная система в любой стране обычно перекошена в сторону режима. Отсюда, с одной стороны, неблагополучная ситуация с охраной здоровья заключенных, превращение тюрем в эпидемический очаг социально значимых заболеваний и лишение тюремных врачей клинической автономии. С другой стороны — низкая рентабельность тюремного производства, использование труда заключенных в качестве наказания и/или привлечение их к низкоквалифицированным примитивным операциям без учета трудовых навыков и квалификации, т.е. с низкой добавленной стоимостью. Такой труд служит не исправлению и реабилитации, а воспроизводит и закрепляет цикл социальной маргинализации узников.

В этих условиях рекомендации ВОЗ по передаче тюремной медицины гражданским врачам не решают внутренний институциональный конфликт тюрьмы, а усложняют его. Очевидно, что гражданские врачи менее устойчивы к запугиванию, обману и подкупу со стороны заключенных, а рост доступности медпомощи в больницах вне стен тюрьмы потребует многократного роста затрат на конвой и увеличит риск побегов. Поэтому неудивительно, что рекомендации ВОЗ в любой стране отвергаются как пенитенциарным ведомством, которому нововведения грозят падением эффективности режима и производства, так и Минздравом, на плечи которого падает ответственность за катастрофически недофинансированный и проблемный сектор.

Поэтому необходима новая институциональная модель не только тюремной медицины, но и всей пенитенциарной системы, которая, с одной стороны, обеспечит баланс режима, охраны здоровья заключенных и их привлечения к эффективному и производительному труду, синергию этих факторов исправления, а с другой — даст тюремным врачам клиническую автономию и найдет источники для радикального увеличения финансирования медпомощи.

Медицина «атомного ГУЛАГа»

Прототип такой пенитенциарной системы будущего успешно работал в атомной промышленности СССР, для создания которой были привлечены масштабные контингенты заключенных. По свидетельству выдающегося врача-радиолога, чл.-корр. РАН А.К. Гуськовой, до 1950‑х годов они составляли основную часть персонала атомного проекта. Его специфика и риски — зачаточный уровень знаний о радиационной медицине, необходимость обеспечить высокое качество и надежность сложных технических сооружений, а также высокая требовательность И.В. Сталина к управленцам — потребовали создать уникальную организационную модель.

Содержание, режим и охрана заключенных «атомного ГУЛАГа», а также оказание им помощи по «обычной» патологии были ответственностью Министерства внутренних дел СССР. За производство — строительство и эксплуатацию атомных объектов — отвечало Первое главное управление при Совете министров СССР (позднее Министерство среднего машиностроения). Охрана здоровья и труда заключенных в части радиационной медицины, профилактики и лечения лучевых поражений были выделены в отдельный контур внутри Минздрава СССР — специальное 3-е Главное управление под руководством А.И. Бурназяна. По сути это было министерство в министерстве, чьи врачи и инфраструктура были подготовлены к работе со специфичным контингентом в жестких условиях режима и безопасности, но при этом клинически независимы как от МВД, так и от Минсредмаша.

Эффективная интеграция и синергия уникальной «модели Бурназяна» была обеспечена, во-первых, централизованным надведомственным коллегиальным управлением — Специальным комитетом во главе с Л.П. Берией, который совмещал пост министра внутренних дел и заместителя председателя Государственного комитета обороны, то есть был напрямую подчинен И.В. Сталину. Во‑вторых, чтобы снизить риск ошибок и плохо обоснованных директив, была организована обязательная научно‑экспертная экспертиза проектов документов Техническим советом при Спецкомитете, куда входили ведущие ученые: И.В. Курчатов, П.Л. Капица, А.И. Алиханов, И.Н. Вознесенский, И.К. Кикоин, Ю.Б. Харитон, В.Г. Хлопин. В-третьих, было обеспечено приоритетное дополнительное финансирование медицинской инфраструктуры Третьего управления за счет ресурсов атомной отрасли, использовавшей труд пенитенциарной системы.

Тем самым была создана опередившая свое время новая пенитенциарная межведомственная система, которая решала институциональные проблемы общепринятой сегодня ведомственной модели: нивелировала конфликт режима, производства и охраны здоровья, обеспечила эффективное использование труда заключенных в соответствии с их навыками и квалификацией, многократно увеличила финансирование медпомощи заключенным (но лишь в части радиационной медицины) и клиническую автономию врача в тюрьме.

В отличие от модели ВОЗ, которая выводит охрану здоровья в Министерство здравоохранения, но оставляет функции режима и производства тюрьме, «модель Бурназяна» предусматривала межведомственную интеграцию трех сторон: Минздрава, пенитенциарного ведомства и работодателя, использующего труд заключенны, — министерства или корпорации.

Опыт «модели Бурназяна»

«Модель Бурназяна» можно описать как ведомственную, но принципиально разделенную систему управления высокорисковой отраслью, в которой режим, производство и охрана здоровья были не сосредоточены в одном ведомстве, а разведены между различными министерствами и связаны через надведомственный центр принятия решений.

Нужно ли удивляться тому, что инициатор передачи тюремной медицины Минздраву в нашей стране академик А.И. Воробьев значительную часть своей трудовой биографии отдал 3-му Главному управлению Минздрава СССР и был хорошо знаком с А.И. Бурназяном?

С точки зрения авторов, несмотря на уникальный и во многом экстраординарный характер опыта атомного проекта СССР, «модель Бурназяна» доказала жизнеспособность алгоритма разделения и координации функций режима, производства и охраны здоровья. Поэтому комплексное изучение этой забытой сегодня модели, ее структурных связей и механизмов представляет высокий научно-практический интерес для разработки принципиально новой, более безопасной и эффективной пенитенциарной системы будущего.

За последние годы число заключенных в колониях и следственных изоляторах России сократилось до исторического минимума: по данным Верховного суда РФ, в 2026 году в местах лишения свободы содержится меньше 300 тыс. человек. Это облегчает интеграцию тюремной медицины с гражданским здравоохранением и создает благоприятные условия для возвращения к незавершенному проекту академика А.И. Воробьева, реализация которого стала бы лучшей формой памяти об этом замечательном человеке.