Как решить проблему дефицита кадров в здравоохранении: что подсказывает мировой опыт

Дефицит кадров в здравоохранении нельзя преодолеть только повышением заработной платы, обязательной отработкой молодых врачей или расширением приема в медицинские вузы. Необходима комплексная политика, которая включает в том числе регулирование конкуренции за кадры между государственным и частным сектором; адресную миграционную политику; льготы для поступления в медицинские вузы тех, кто убедился в правильности выбора профессии врача, получая среднее медицинское образование или работая младшим медработником; использование альтернативной гражданской службы; особые организационные механизмы для территорий и секторов с наиболее сложными условиями работы, а также справедливая оплата сверхурочного труда.

Управление трудовой миграцией медработников

Если в России медработники-мигранты свободны в выборе места работы, то в странах — членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) управление трудовой миграцией служит важным механизмом решения проблемы нехватки медицинских кадров в удаленных и сельских районах, а также адаптации мигрантов: переподготовки или повышения квалификации, изучения языка и культуры принимающей страны.

Австралия: иностранные врачи могут получить постоянный вид на жительство (ВНЖ), лишь отработав определенное время (обычно десять лет) в регионах с нехваткой медицинских кадров.

Канада: иностранные врачи могут ускоренно получить постоянный ВНЖ, разрешение на работу и поддержку в профессиональной интеграции при условии, что они отработают в сельских или удаленных районах определенный срок (варьирует в зависимости от провинции).

США: программа J-1 Visa Waiver. Иностранные врачи, получившие образование в США, могут не возвращаться на родину и получить ВНЖ, если отработают в районах с нехваткой медицинских кадров три года.

Великобритания: по программе Национальной службы здравоохранения (NHS) NHS Rural and Remote Areas Scheme иностранные медработники могут получить визу, разрешение на работу, поддержку в виде жилья, финансовых бонусов и профессионального развития при условии, что они будут работать в сельских или удаленных районах, где не хватает кадров.

Новая Зеландия: обязательная отработка врачами-мигрантами в регионах с нехваткой медицинских кадров (обычно 2—5 лет) в сельских или удаленных районах. После выполнения обязательств они получают постоянный ВНЖ и финансовые льготы.

Германия: программа для врачей в сельских районах. Иностранные специалисты могут получить разрешение на работу, поддержку в виде жилья, финансовых бонусов и профессиональной интеграции при условии, что они будут работать в сельских районах, где наблюдается нехватка кадров.

Альтернативная служба

Здравоохранение России испытывает катастрофический дефицит младшего медперсонала, а экономические реалии не позволяют в обозримом будущем сделать эти рабочие места привлекательными. Проверенный мировой практикой и неиспользуемый в России в полной мере ресурс — институт альтернативной гражданской службы (АГС) вместо срочной военной службы по призыву, который может быстро и с минимумом затрат удовлетворить потребности здравоохранения и социальных служб в тяжелом неквалифицированном физическом труде.

Минтруд РФ в последние два года заметно расширил список видов работ и профессий для прохождения АГС. Но Федеральный закон № 113-ФЗ от 25.07.2002 «Об альтернативной гражданской службе» исключает возможность проживания «альтернативщиков» у себя дома как самый дешевый и удобный для всех вариант и создает барьер для тех, у кого нет денег на переезд в другой город.

Есть и ряд других ограничений, изложение которых не входит в задачи этой статьи, например, ограничение возможности приема «альтернативщиков» наличием свободных ставок младшего персонала в медорганизациях (которые обычно используются для совмещения штатными работниками) и конкуренция здравоохрания с другими отраслями: вместо тяжелой работы в медицине можно выбрать труд официанта, гардеробщика и других не слишком важных для общества профессий. Представляется важным дать здравоохранению безусловный приоритет и снять ограничения в использовании альтернативной службы для решения проблемы нехватки младшего персонала.

Получение среднего медобразования или работа по профилю как льгота при поступлении в медвуз

Реалии таковы, что получившие среднее медобразование и/или имеющие опыт работы в качестве младшего медперсонала, как правило, лучше учатся в медицинском вузе и держатся за профессию, чем не имеющие такого опыта выпускники школ. Поэтому в СССР закончившие медучилище с отличием поступали в медвуз без экзаменов, а в ряде стран ОЭСР такой бэкграунд и сейчас дает льготы для этого.

Создание парамилитарной службы

Условия жизни в ряде удаленных районов России таковы, что удержать там врачей в рамках гражданско-правовых отношений невозможно даже многократным увеличением зарплат. Численность 47 коренных народов, ведущих традиционный кочевой и полукочевой образ жизни, составляет около 400 тыс. человек, и оказание им своевременной квалифицированной помощи — проблема. Похожая ситуация имеет место в пенитенциарной системе: труд тюремного врача — работа не для всех.

Ряд стран решают проблему оказания помощи проблемным группам населения и на удаленных территориях, привлекая военных медиков или создавая парамилитарные службы. Например, в США действует Офицерский корпус службы общественного здравоохранения (United States Public Health Service Commissioned Corps, PHSCC), подчиненный Минздраву, но признанный одним из семи родов войск. Командует им главный военный хирург в звании вице-адмирала. Офицеры корпуса, врачи, носят военную униформу и имеют звания, соответствующие воинским, а их условия службы сопоставимы с армией. В задачи корпуса входит оказание медпомощи в федеральных тюрьмах, на удаленных территориях, американским индейцам, народам Аляски и другим группам населения с особыми потребностями.

Регулирование конкуренции за кадры между государственным и частным секторами здравоохранения

Очевидно, что частный сектор имеет ряд конкурентных преимуществ — работа за гонорар по свободным рыночным ценам, получение выплаты за каждую оказанную услугу, как правило, значительно выгоднее, чем оказание гарантированных государством услуг по фиксированным ценам за зарплату. В России конкуренция за кадры между частным и государственным секторами здравоохранения никак не регулируется, что приводит к массовому перетоку специалистов в коммерческие клиники.

В здравоохранении ряда стран ОЭСР существуют нормы, которые предусматривают ограничения на совмещение работы в государственных и частных клиниках и другие меры, направленные на предотвращение утечки кадров из госсектора и конфликта интересов. В регулировании этих отношений «на местах» активную роль играют профсоюзы. Как правило, если врачи, работающие в государственной системе, могут совмещать работу в частных клиниках, то это регулируется строгими правилами, например:

• врачам госклиник запрещено принимать курируемых ими пациентов в частном порядке;
• они обязаны уведомлять руководство о своей частной практике (как вариант — получать разрешение на частную практику) и соблюдать ограничения по времени работы «на стороне», чтобы не ставить под угрозу качество работы в государственной системе.

Более интересным представляется опыт СССР, где, в отличие от современной России, оказание платных медуслуг было жестко зонировано. Для этого была создана отдельная сеть хозрасчетных учреждений, которые оказывали платную помощь независимо от территориальной принадлежности и места работы пациентов, давали право свободного выбора врача, в них можно было обратиться без предъявления документов, удостоверяющих личность, т.е. лечиться анонимно.

Если исходить из нормативных документов (см. приказ Минздрава СССР от № 1326 от 29.12.79), чтобы попасть в штат хозрасчетной клиники и работать за гонорар, врач должен был иметь первую или высшую квалификационную категорию и, как правило, ученую степень — т.е. отработать много лет в государственной системе и стать действительно высококлассным специалистом. Тем самым медработники надолго удерживались на рабочих местах в государственной системе, а пациенты могли быть уверены в том, что за плату им помогают действительно лучшие специалисты.

Этот опыт может быть успешно использован в России: авторы предлагают дать право медработникам на работу в частном секторе, например, после 8—10 лет стажа в государственной системе.

Не маскировать сверхурочную работу внутренним совместительством

С точки зрения авторов, выполнение врачом у одного и того же работодателя одной и той же трудовой функции сверх нормы по основной должности фактически представляет собой сверхурочный труд — даже если он оформлен вторым трудовым договором. Поэтому представляется справедливым, чтобы этот труд оплачивался по ст.152 Трудового кодекса РФ: за первые два часа — не менее чем в полуторном размере, за последующие часы — не менее чем в двойном размере, при этом в расчет должны быть включены все надбавки, премии, компенсации и стимулирующие выплаты.

Внутреннее совместительство с оплатой не по ст.152 ТК РФ, а по ст.285 применяется во всех отраслях российской экономики. Но медработники находятся в особом положении вследствие сочетания хронической кадровой необеспеченности, непрерывного характера медицинской помощи, вредных факторов труда, высокой профессиональной ответственности и риска уголовно наказуемых ошибок, который растет прямо пропорционально переработке и усталости. Поэтому в реалиях российского здравоохранения нейтральная по форме норма приобретает крайне неблагоприятный эффект: она позволяет систематически замещать вакантные должности дополнительной работой уже занятых специалистов по цене, значительно ниже оплаты сверхурочного труда.

Данные о широкой распространенности работы врачей одновременно в государственном и коммерческом секторе позволяют рассматривать несправедливую, с точки зрения авторов, ситуацию с так называемым внутренним совместительством как значимый фактор ухода медработников в частный сектор или из профессии. Поэтому для нивелирования дефицита кадров в государственных медицинских организациях представляется важным законодательно запретить заключение работником с текущим работодателем других трудовых договоров или соглашений на такую же должность или вид деятельности, которые он уже выполняет по первому договору.

В пример приведем Трудовой кодекс Чешской Республики: параграф 34b абзац 2 определяет, что работник в рамках других основных трудовых правоотношений у того же работодателя не может выполнять работы, имеющие аналогичное видовое определение (род работы).