Ставок больше нет: как сохранить доступность медпомощи при сокращении затрат

Как в шелках

В конце апреля на совещании в Совете Федерации, посвященном долговой устойчивости субъектов РФ и муниципальных образований, председатель Комитета по бюджету и финансовым рынкам, бывший губернатор Калужской области Анатолий Артамонов попросил представителей регионов провести тщательный аудит бюджетных расходов на предмет возможной оптимизации малокомплектных больниц, роддомов и сельских школ с низким количеством посещений. Некоторые здания, возможно, стоит «законсервировать до лучших времен» или передать во временное управление частным инвесторам, предложил сенатор.

По оценкам экспертов, расходы на обслуживание госдолга регионов выросли за 2025 год на 39%, а их общий объем достиг рекордных за последние 15 лет 3,6 трлн руб. Из них более 1 трлн руб. (29%) — рыночный долг, то есть заимствования с использованием финансовых инструментов. Объем долгов муниципальных образований на 1 марта 2026 года — 373 млрд руб., из них рыночный долг — 165 млрд руб.

«В этой ситуации регионы должны составить планы финансового оздоровления, чтобы пройти сложный период без крупных потерь, продолжать исполнение бюджетных обязательств и не допускать кассовые разрывы», — подчеркнул Анатолий Артамонов.

В конце мая член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Алексей Куринный сообщил, что, судя по всему, в Ульяновской области власти уже прислушались к этим словам. Источники сообщают о распоряжении правительства региона о сокращении штатов в подведомственных организациях на 15%. Пока непонятно, речь идет только о чиновниках и административно-управленческом персонале или и о работниках социальной сферы. Депутат направил запрос, чтобы разъяснить этот момент.

Обсуждают ли в вашей медорганизации сокращения сотрудников? Опрос займет у вас 2-3 минуты. 

Итоги реформ

Полномасштабная реформа здравоохранения в России началась в 2010 году, когда был принят Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Ее целью называлась оптимизация расходов путем закрытия неэффективных больниц и перенаправления потоков пациентов в более крупные медучреждения. Отвечала за реформы вице-премьер РФ Татьяна Голикова, которая тогда возглавляла профильное министерство.

С 2010 года коечный фонд российских больниц уменьшился на 150 тыс. — в среднем на 20 тыс. в год. На конец 2020 года в стране насчитывалось 1,2 млн больничных коек. Число коек терапевтического профиля сократилось за этот период на 97 тыс., хирургического — на 76 тыс., гинекологического — на 33 тыс. За 10 лет больше стало коек для онкологических и инфекционных больных (последних в связи с пандемией COVID-19 в 2020 году, до этого число инфекционных коек также снижалось. — Прим. ред.). В 2020—2024 годы коечный фонд сократился еще на 5,4%.

По данным экспертов Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ, снижение количества больничных коек происходит одновременно с повышением эффективности их использования. Так, средняя занятость койки увеличилась за четыре года (2020—2024) на 8,1%, средняя длительность пребывания пациента на койке снизилась на 9,4%, оборот койки увеличился на 19,1%, среднее время простоя снизилось в 1,6 раза. «Региональные различия и низкая загрузка некоторых типов коек указывают на необходимость дальнейшей оптимизации структуры коечного фонда и улучшения механизмов координации медицинских служб», — считают эксперты организации.

Совет Федерации не уполномочен давать регионам задания сокращать штаты и материально-техническую базу госучреждений. Но при текущем уровне госрасходов на здравоохранение и бюджетных дефицитов субъектам РФ в любом случае придется «резать» расходы на медицину, прокомментировал «МВ» инициативу сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал. «Эти процессы и не останавливались последние 10 лет: маленькие роддома и небольшие отделения районных больниц все это время продолжали закрывать под предлогом неэффективности», — отметил он.

При этом лидер профсоюза сомневается, что с сокращенными бюджетами регионы смогут обеспечить качество и доступность медпомощи в больницах второго и третьего уровня, в перинатальных центрах, куда предлагается перенаправлять пациентов из «малокомплектных» больниц. Для этого, помимо полноценного финансирования, требуется высокая концентрация кадровых ресурсов. Но в отсутствие необходимых средств «лишние» ставки или койки нередко ликвидируют и там в нарушение норм организации медицинской помощи, установленных в приказах Минздрава РФ, указывает Андрей Коновал.

Самым болезненным он считает сокращения на станциях скорой медицинской помощи. Зачастую в районах ряда областей вместо обязательного минимума в четыре бригады работает две-три, да еще и неукомплектованных полным составом медработников. То же касается штатных должностей младшего и среднего медперсонала в стационарах.

Есть альтернатива

В теории сохранить доступность при сокращении затрат возможно, меняя модель оказания медпомощи, а не просто закрывая учреждения, считает собственник сети клиник

«Медлайн» во Владимирской области, член правления Национальной ассоциации управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ) Анна Колобова. Например, через развитие мобильных форм — организуя выездные бригады «узких» специалистов, передвижные диагностические комплексы и устанавливая регулярные графики работы врачей в отдаленных селах. Второй путь — улучшение транспортной доступности: организация социального такси, транспортные маршруты для пациентов до ЦРБ, субсидирование поездок для маломобильных групп населения.

При этом важно сохранять хотя бы небольшие объемы медпомощи на местах: стационары на 5–10 коек, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) с расширенными функциями. Они не требуют больших затрат, но для местных жителей часто остаются единственным доступным вариантом посетить врача, так как для пожилых и маломобильных граждан 30–40 км до города — часто непреодолимое расстояние. К тому же это позволит сохранить медицинские кадры, восстановить которые через несколько лет, если возникнет такая необходимость, будет практически невозможно.

«Проблема в том, что все эти решения требуют отдельного финансирования. Если высвобождаемые при закрытии больниц средства не перенаправить на транспорт и мобильную медицину, доступность неизбежно снизится. А у регионов сегодня нет финансового запаса прочности. Поэтому любые шаги по оптимизации сети должны быть синхронизированы с федеральной поддержкой альтернативных механизмов. Однако медицина — это не бухгалтерия. Решение должно быть не «сэкономить любой ценой», а найти баланс между бюджетной устойчивостью и доступностью помощи, особенно для тех, кто не может доехать до крупного центра», — уточнила Анна Колобова.

По мнению директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Ларисы Попович, сохранять какие-то совсем мелкие роддома, в которых проводится несколько родов в год, не очень правильно как с точки зрения клинической результативности и безопасности медицинской помощи, так и с точки зрения экономики. Однако реорганизация требует предварительного решения транспортных и информационных проблем с обеспечением логистики в крупные медцентры и маршрутизацией пациенток.

«В Совете Федерации говорят про экономическую эффективность, но в ее основе все равно лежат клинические показатели. При таком кадровом дефиците медработникам сидеть в мелких больничках и «плевать в потолок» — это расточительство. Но прежде чем что-то сокращать, нужно подготовить альтернативные варианты и их доходчиво обосновать. А у нас, как правило, с коммуникационной составляющей, с обычным диалогом чиновников с населением не всегда все хорошо», — уточнила Лариса Попович.

В государственных медорганизациях 75% расходов составляет фонд оплаты труда (ФОТ), еще 10% приходятся на лекарства и расходные материалы, остальное уходит на питание пациентов, текущее содержание зданий, ремонты и обслуживание медоборудования. При существующем объеме финансирования здравоохранения эти статьи просто нет возможности урезать, и в условиях падения реальных доходов населения это чревато социальным взрывом, считает руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова.

«В условиях, когда ВВП снижается, сокращать расходы на бесплатную медицину категорически нельзя, наоборот, надо искать пути их наращивать. Если нужны деньги, давайте повышать налоги для сверхбогатых людей, прекращать финансировать мегастройки, но не проводить секвестр медицинских трат. В противном случае мы просто обрушим оказание медицинской помощи, получим рост смертности и много недовольных пациентов», — уверена она.

В последние годы система уже прошла через укрупнение учреждений, сокращение коечного фонда, усиление кадрового дефицита. Во многих регионах речь сейчас идет не об «избыточной инфраструктуре», а наоборот, о нехватке специалистов, оборудования и доступности помощи. С учетом всего этого сокращение расходов на региональное здравоохранение выглядит крайне рискованным сценарием, потому что после предыдущих волн «оптимизации» пространство для безболезненного секвестра практически исчерпано, считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов (ВСП) Ян Власов.

«Основной объем средств сосредотон в территориальных программах госгарантий и системе ОМС. При этом тарифы на оказание медицинской помощи давно оцениваются экспертами как недофинансированные на 30—50% и более. Внутри тарифа около 90% расходов — это заработная плата. Если начинать экономить именно там, это неминуемо приведет к снижению доходов медработников и усилению кадрового оттока, что напрямую противоречит тем задачам, которые государство публично ставит перед системой здравоохранения», — подчеркнул он.

Малокомплектные учреждения, которые в Совфеде назвали потенциальными направлениями для сокращения, — для многих населенных пунктов это и так минимально доступная медицинская инфраструктура. Ее дальнейшее сокращение автоматически означает рост времени ожидания, увеличение расстояния до медицинской помощи и дополнительную нагрузку на уже перегруженные межрайонные центры, полагает Ян Власов. По его словам, нельзя сокращать и затраты на льготное лекарственное обеспечение, так как в основном они носят защищенный характер.

На этом фоне разговоры о масштабном сокращении расходов выглядят противоречиво еще и потому, что одновременно федеральный центр говорит о внедрении новых технологий, расширении профилактических программ, введении новых вакцин, о развитии цифровизации и искусственного интеллекта в медицине. В какой-то мере снизить траты возможно за счет пересмотра неэффективных управленческих расходов, развития маршрутизации и разумного применения телемедицины там, где она действительно помогает, а не заменяет врача, резюмировал эксперт.