Выйти из сумрака: дискуссия о взносах неработающих россиян в ОМС обостряется​

Триллион на блюдечке

По данным Росстата, в стране насчитывается около 14,9 млн граждан трудоспособного возраста, которые не работают и не стоят на бирже труда (в Счетной палате РФ считают эту цифру заниженной). Если взносы на ОМС заплатит каждый из них, получится внушительная сумма — 670,5 млрд руб., но это почти вдвое меньше, чем должны перечислить в 2026 году за неработающее население регионы, — 1,25 трлн руб., при том что их лепта оценивается только в 15 тыс. руб. за человека, сообщал Минздрав РФ.

Мэр Москвы Сергей Собянин заявлял, что регионы платят в сумме в Федеральный фонд ОМС (ФОМС) около 1 трлн руб. в год за неработаю­щее население (только столица — 180 млрд руб.), что, по его словам, покрывает взносы примерно 10 млн «лоботрясов».

В доходах бюджета ФОМС страховые взносы на ОМС неработающего населения занимают 26,6%. В 2025 году регионы уплатили по этой статье 1,18 трлн руб., исходя из численности неработающих застрахованных по ОМС на 1 января 2024 года в количестве 79 931,5 тыс. человек. Всего по состоянию на 1 января 2025 года по ОМС были застрахованы 145,9 млн человек.

За неработающих (дети, пенсио­неры, часть безработных и другие) взносы на ОМС уплачивают ре­гио­нальные бюджеты. Для граждан это выглядит как «бесплатный полис ОМС» при отсутствии зарплаты. Величина таких взносов меняется ежегодно по нормативу на душу населения.  

Хорошо, но мало

Основатель системы ОМС в России, профессор Финансового университета при Правительстве РФ Владимир Гришин отметил в разговоре с «МВ», что суммы взноса в 45 тыс. руб. с человека недостаточно. С учетом необходимости расширения ряда программ, например, реабилитации, дорогостоящих видов медпомощи, платеж должен составлять не менее 50 тыс. руб. Эксперт напомнил о не­­уклонном росте доли личных расходов граждан на медицинские услуги и лекарства, которая, по его оценкам, достигла уже 40—50%.  

Медицинский юрист Иван Печерей считает вероятность реализации инициативы в ближайшие три года низкой, поскольку это вызовет серьезное социальное недовольство. Хотя помимо борьбы с теневой занятостью, из-за которой социальные фонды не добирают средств, идея могла бы способствовать формированию у россиян необходимости следить за своим здоровьем, полагает он.  

По словам заместителя генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергея Плехова, для исполнения задумки необходимы политическая воля и четкие решения для дифференциации плательщиков такого сбора, а также по размеру ставки. Помешать могут и общие проблемы системы страхования.  

По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, инициатива не повлияет на наполняемость бюджетов, но массовые мигрантские потоки из стран ближнего зарубежья будут учтены и можно будет отслеживать состояние здоровья приезжих иностранцев. Эксперт обратила внимание на то, что в законе об ОМС дано очень широкое определение застрахованных, и подчеркнула необходимость четко определить состав неработающего населения.  

Она пояснила, что страховой принцип, при котором было ясно, кто у кого страхователь, разрушился в 2010 году — при изменении федерального закона. Теперь работодатели платят взносы сами по себе, а застрахованные — сами по себе. Из-за этого непонятно, за кого заплачено, за кого — нет. Мигранты при отсутствии межгосударственного соглашения должны заключать договор добровольного медстрахования, но такие страховки централизованно не отслеживаются. «Понять, застрахованы они или нет и кто-то за них заплатит или нет, невозможно. Медорганизации из-за этого сильно страдают», — говорит Лариса Попович. Поэтому она считает предложение Валентины Матвиенко «хорошим решением».

«Главное, чтобы правильно отделили действительно неспособных зарабатывать граждан — студенты, пенсионеры, инвалиды, и прочие», — отметил гендиректор экспертно-­юридической группы «Медика пруф» Артем Зуев.

 Риски и критика

Член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Алексей Куринный назвал идею сомнительной. На его взгляд, она может быть интерпретирована как «новый заход для обос­нования введения платы за медицинскую помощь для неработающих граждан».

Он также напомнил о планах правительства РФ к 2025 году ввести у надзорных и фискальных органов страны систему, которая позволит отслеживать доходы и расходы каждого гражданина. «Так и выявляйте тогда серую занятость, наказывайте, переводите всех в официальное русло. Но не лишайте людей огульно права на бесплатную медицинскую помощь», — призвал депутат.

Кроме того, он напомнил об инициативе Всероссийского союза страховщиков ввести повышенные взносы на ОМС для людей, которые курят или неправильно питаются, чтобы стимулировать граждан вести здоровый образ жизни. Алексей Куринный предположил, что это «часть долгосрочной стратегии, где людей надо приучить к мысли о необходимости оплаты формально бесплатной медицинской помощи».

«Поводов для этого можно придумать много: официально не работают, имеют вредные привычки, склонны к рискованному поведению, относятся к вредным профессиям и др. Только надо помнить, что Федеральный фонд ОМС — это не про классический вариант страховой медицины, где взвешиваются факторы риска для оценки вероятности наступления страхового случая», — подчеркнул он и добавил, что в российской системе ОМС, в отличие от западных моделей, страховщики никаких страховых рисков не несут, а просто посредничают между ФОМС и медорганизациями.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что пока не ясно, каким образом власти собираются разделять тех, кто сознательно работает неофициально без налоговых и других отчислений, и тех, кто оказался без работы по объек­тивным причинам. Он считает стремление повысить финансовую стабильность системы ОМС вполне объяснимым, но нужны «справедливые механизмы, учитывающие реальные жизненные обстоятельства людей».

Если часть граждан откажется от финансового участия в предложенной системе, они смогут рассчитывать только на экстренную медицинскую помощь, указала Лариса Попович.

Сергей Плехов не видит никаких рисков для россиян и страховых компаний от реализации инициативы. «Система ОМС и застрахованные в ней граждане от данного решения только выиграют», — уверен он. Главное, чтобы размер взносов неработающих граждан не был среднестатистическим, а корреспондировался с реальными доходами плательщика.

Экскурс в историю

Эта инициатива далеко не первая, напоминает Артем Зуев. Когда система ОМС только формировалась после распада СССР и начался переход с бюджетного финансирования на страховую модель, закладывался принцип «богатый платит за бедного, здоровый — за больного». Со временем система «эволюционировала», например, появилось подушевое финансирование поликлиник, и с этого момента страховой принцип перестал существовать, так как деньги платятся независимо от случая заболевания, пояснил эксперт.

Введение соплатежей для неработающего населения Минфин РФ предложил в качестве одной из мер по сокращению дефицита средств на выполнение программы госгарантий еще в 2014 году в «Основных направлениях бюджетной политики». Тогда большинство россиян, как показал опрос Superjob, негативно отнеслись к инициативе: 69% респондентов сообщили, что откажутся от оформления полисов ОМС, если от них потребуют доплаты. При этом более половины домохозяйств готовы совершать целевые отчисления за бюджетные услуги повышенного качества, свидетельствуют опросы.

В 2016 году Научно-исследо­вательский финансовый институт Минфина РФ, разрабатывавший рисковую модель ОМС, также предложил ввести соплатежи населения, все вызовы врача на дом сделать платными, а услуги скорой помощи ограничить четырьмя вызовами в год, писал «МВ». Директор НИИ Владимир Назаров подчеркивал, что рано или поздно государство не сможет поддерживать полноценную систему общественного здравоохранения без введения софинансирования со стороны граждан.

В 2018 году Валентина Матвиенко тоже выступала с инициативой по реформированию системы ОМС. Тогда она предложила оставить только добровольное медстрахование, а средства, выделяемые на ОМС, закладывать в федеральных и региональных бюджетах, минуя различные фонды.

Проблему исследовал директор Центра проблем организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового института при Правительстве РФ Андрей Рагозин. Он отмечал в 2022 году, что «занятое в теневом секторе население сохраняет права на медицинские гарантии», из чего вытекает фискальная «проблема безбилетника» и выраженный дефицит ресурсов здравоохранения. Эксперт говорил, что для компенсации недобора страховых взносов и налогов с теневой экономики надо добавить здравоохранению из бюджета до нескольких процентов ВВП, отняв деньги от других социальных целей, но только перераспределением бюджета проб­лему не решить. Иначе приходится «дополнительно брать деньги с населения, в том числе с тех, кто формально трудоустроен и уже один раз честно оплатил общедоступные медицинские гарантии».

Помимо софинансирования медпомощи гражданами выдвигались идеи о дополнительном лекарственном страховании. Президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова привела в пример инициативу экс-директора Департамента лекарственного обес­печения и регулирования обращения медизделий Минздрава РФ Елены Максимкиной. По подсчетам ведомства, отчисление всего 1% из фонда заработной платы позволило бы получить дополнительно 270 млрд руб. — примерно столько требуется, чтобы восполнить дефицит средств для полноценного лекарственного обеспечения, писал «МВ».

Среди последних инициатив — предложение Забайкальского края о перераспределении страховых взносов за медстраховку детей и неработающих пенсионеров с регио­нального уровня на федеральный. В январе 2026 года Комитет Совета Федерации по социальной политике не поддержал его. По мнению сенаторов и профильных ведомств, такой шаг потребовал бы значительного увеличения расходов федерального бюджета без гарантии, что высвободившиеся в регионах средства останутся в системе здравоохранения. Ранее аналогичные предложения уже рассматривались по поручению президента и получили отрицательные заключения профильных ведомств.

Зарубежный опыт

В мире существует несколько моделей участия населения в оплате медпомощи, в том числе прямые платежи (официальные по прейскуранту, неформальные или фиксированные соплатежи), медицинские накопительные счета (персональные депозиты с вкладами работника/работодателя и государства) и частное страхование (солидарный пул взносов «здоровый за больного»).

Лариса Попович подчеркивает, что такой модели, как в России, нет нигде — в других странах люди обязательно платят либо полностью, либо частично, либо за определенные виды услуг, либо за определенное учреждение здравоохранения. «Везде человек так или иначе участвует в оплате своего лечения», — подчеркнула она.

Эксперты из Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) отмечают, что сам по себе выбор источника доходов почти не влияет на долю вынужденных личных платежей населения на здравоохранение, будь то государство с преимущественно налоговым или преимущественно страховым финансированием. Они также указали, что в странах ОЭСР эта база значительно шире, чем в РФ (примерно на 20%), поскольку взносы удерживают не только с зарплаты наемных работников и доходов от индивидуального предпринимательства и самозанятости, но и с прибыли от капитала, ренты, а иногда и с пенсий по возрасту, то есть с замещающего дохода.

В США преобладает частное страхование через работодателей или рынок (ACA/Obamacare субсидирует малоимущих), Medicare для пожилых и Medicaid для бедных; без страховки помощь платная, что приводит к высоким расходам незастрахованных.​

Великобритания (NHS) финансирует здравоохранение из налогов, предоставляя бесплатную помощь по месту жительства, но нет страховых полисов — модель ближе к бюджетной. Дополнительно существует частное медстрахование (Private Medical Insurance), позволяющее быстрее попасть к специалистам и лечиться в частных клиниках.​

Германия сочетает общественное и частное страхование; тарифы дифференцированы по рискам, конкуренция страховых фондов выше, чем у российских страховых медорганизаций.​

Китайская система включает пять видов обязательного страхования: пенсионное (базовое обеспечение на старость), медицинское (покрытие расходов на лечение и медикаменты), от производственных травм (компенсации за несчастные случаи на работе), от безработицы (выплаты при потере работы) и по беременности/родам (поддержка матерей). Плюс обязательный жилищный фонд для накоплений на жилье. Взносы делятся между работодателем и работником, за исключением травматизма и родов, которые платит только работодатель.​ Взносы варьируются по регионам (например, в Шанхае — 20—30% от зарплаты), с долей работника около 10—12%. Медицинское страхование покрывает госпитализацию, лекарства из списка, но не частные клиники или экстренную транспортировку полностью.

Обсуждение взносов неработающих россиян в систему ОМС показывает: запрос на «справедливое участие» теневого сектора в финансировании медицины есть, но любые универсальные платежи несут высокий социальный и политический риск.