Лекарственное поражение печени у детей: алгоритмы диагностики и терапии

Продолжаем тему лекарственно-индуцированных заболеваний печени (читать часть 1). В фокусе внимания – аспекты диагностики, тактики ведения пациентов и меры профилактики, особенно актуальные для педиатрической практики. Сложность выявления лекарственного поражения печени, возможность отсроченных реакций и необходимость дифференциального подхода делают тему важной для каждого врача, назначающего медикаментозную терапию. В статье представлены структурированные рекомендации, основанные на современных клинических подходах и международных стандартах.

Для установки диагноза лекарственного поражения печени (ЛПП) необходима настороженность врача и тщательный сбор анамнеза с уточнением всех принимаемых пациентом препаратов за последние несколько месяцев, так как гепатотоксическое действие некоторых из них может быть отсроченным.¹

Предположительный диагноз ЛПП строится на исключении других возможных причин, лекарственном анамнезе, временном соотношении начала фармакотерапии и появления печеночной симптоматики, аналогии с другими подобными случаями, лабораторных и морфологических данных, факторах риска.^2-4

Трудности диагностики ЛПП часто обусловлены приемом пациентом одновременно нескольких препаратов, а также сопутствующими заболеваниями, которые могут протекать с изменениями биохимических показателей крови. Вместе с тем отсутствие стандартных критериев диагностики ЛПП диктует необходимость комплексной оценки состояния пациента — тщательного сбора анамнеза, анализа клинических данных.5

Этапы диагностики:⁵

• сбор лекарственного анамнеза, в том числе сведений о приеме безрецептурных ЛП, БАД и/или средств нетрадиционной медицины;
• исключение других возможных причин поражения печени: вирусных, алкогольных, аутоиммунных, метаболических и т.д. Следует учитывать, что ЛПП нередко «накладывается» на фоновую патологию печени;
• оценка динамики клинико-лабораторных показателей на фоне отмены этиологического препарата.

В помощь врачу разработаны диагностические шкалы (см.Табл.1).

Таблица 1. Шкала CIOMS/RUCAM (Councils for International Organizations of Medical Sciences/Roussel Uclaf Causality Assessment Method).^5-6

Лекарственный анамнез должен включать:⁷

• дозу;
• путь введения;
• продолжительность приема ЛП;
• предыдущее введение и использование любых сопутствующих ЛП, включая лекарственные травы и БАД.

Первые признаки повреждения печени обычно появляются в течение 5-90 дней после начала приема ЛП.⁷

Период латентности идиосинкразических реакций на ЛП сильно варьирует, поэтому важное значение имеет информация о каждом препарате, принимаемом пациентом в течение последних трех месяцев.⁷

Таблица 2. Стандартные биохимические тесты при предполагаемом ЛПП (EASL, 2019).^8,9

Важными диагностическими симптомами служат снижение уровня трансаминаз в сыворотке крови на 50% в течение восьми дней после прекращения приема ЛП и ранее документированные реакции на ЛП (см.табл.2,3).⁹

Дифференциальный диагноз ЛПП

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ЛПП.^8,9

1. Молочкова О.В., Ковалев О.Б., Учайкин В.Ф., Конев В.А., Снеткова Ю.С. Лекарственный гепатит у детей. Детские инфекции. № 1, 2017, с. 47-51.
2. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Татаринов П.А. Лекарственные болезни почек. Педиатрия. Том 91, № 4, 2012, с. 126-131.
3. Bagneri H., Michel F., Lapeyre-Mestre M. et al. Detection and incidence of drug induced liver injuries in hospital: a prospective analysis from laboratory signals. British Journal of Clinical Pharmacology. 2000, vol. 50, iss. 5, p. 479-484.
4. Maria V.A., Victorino R.M. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis. Hepatology. 1997, 26 (3), p. 664-669.
5. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени: проблема, не теряющая актуальности. Доктор.Ру. № 2 (119), 2016, с. 57-64.
6. Benichou C. Criteria of drug-inducedliver disorders. Report of an international consensus meeting. J. Hepatol. 1990, vol. 11, iss. 2, p. 272-276.
7. Полунина Т.Е. Лекарственные повреждения печени. https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Lekarstvennye_povreghdeniya_pecheni/?ysclid=mja34kg0qr535228452 (Дата обращения: 18.12.2025.).
8. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J. Hepatol. 2019 (Jun.), 70 (6) p. 1222-1261. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014
9. Силивончик Н.Н. Лекарственные поражения печени. https://medvestnik.by/konspektvracha/lekarstvennye-porazheniya-pecheni?highlight=WyJcdTA0NDFcdTA0MzhcdTA0M2JcdTA0MzhcdTA0MzJcdTA0M2VcdTA0M2RcdTA0NDdcdTA0MzhcdTA0M2EiXQ== (Дата обращения: 18.12.2025.).

Средств и методов, кардинально влияющих на лекарственные поражения печени (ЛПП), нет. Лечение заключается в отмене подозреваемого препарата с желательной предварительной оценкой уровня его концентрации в сыворотке крови.¹

Выбор тактики ведения пациента с ЛПП определяется характером и тяжестью болезни, особенностями применения потенциально гепатотоксического препарата и состояния больного. В каждом случае вопрос отмены или продолжения терапии решается индивидуально.2 В легких случаях доза ЛП понижается. При выраженной гепатотоксичности отменяются также все препараты, выводимые печенью, с их возможной заменой на ЛП, выводимые почками.¹

Общепринятые международные рекомендации по ведению больных с ЛПП не разработаны.²

Назначение препаратов с высоким гепатотоксическим потенциалом (противоопухолевых, противотуберкулезных, некоторых иммуносупрессоров и т.д.) иногда требует превентивного применения средств патогенетической направленности. При использовании препаратов с низким гепатотоксическим потенциалом рекомендуется индивидуальный мониторинг биохимических показателей.²

Главный принцип коррекции лекарственно-индуцированных заболеваний – отмена препарата-индуктора или его замена на другое лекарственное средство, не обладающее подобным побочным эффектом.³

Принципы ведения пациента с ЛПП:^1,4,5

• быстрая отмена подозреваемого ЛП;
• госпитализация пациента с клиническими признаками или биохимическими маркерами острой печеночной недостаточности (ОПН);
• для задержки всасывания парацетамола в течение 3-4 часов после острого приема назначается активированный уголь;
• при ОПН в отсутствие результатов лечения; при лекарственно-индуцированном холестатическом гепатите с картиной эозинофилии, сыпи и лихорадки (DRESS) могут применяться глюкокортикостероиды;
• антидотов всего три: фолиевая кислота – при ЛПП, вызванном метотрексатом; L-карнитин – депакином; АЦЦ – парацетамолом (есть данные успешного применения АЦЦ при ОПН, вызванной сульфасалазином).
• специфическое лечение: ацетилцистеин – при ЛПП, вызванном парацетамолом, карнитин – при ЛПП, вызванном вальпроатом натрия.

Распространенная практика при ЛПП — назначение гепатопротекторов, которые широко применяются клиницистами для лечения острых и хронических диффузных заболеваний печени на основании информации в инструкциях по медицинскому применению. При холестатическом варианте ЛПП средствами выбора специалисты называют урсодезоксихолевую кислоту и адеметионин.⁴

Прогноз ЛПП зависит от его типа и тяжести. Повреждение обычно полностью обратимо, когда гепатотоксический фактор устранен. Гипербилирубинемия, коагулопатия и повышенный уровень креатинина в сыворотке крови связаны с повышенным риском смерти или необходимостью трансплантации печени. Смертность от субмассивного некроза печени с фульминантной печеночной недостаточностью может превышать 50%.⁶

1. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Татаринов П.А. Лекарственные болезни почек. Педиатрия. Том 91, № 4, 2012, с. 126-131.
2. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени: проблема, не теряющая актуальности. Доктор.Ру. № 2 (119), 2016, с. 57-64.
3. Полунина Т.Е. Лекарственные повреждения печени. https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Lekarstvennye_povreghdeniya_pecheni/?ysclid=mja34kg0qr535228452 (Дата обращения: 18.12.2025.).
4. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J. Hepatol. 2019 (Jun.), 70 (6) p. 1222-1261. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014
5. Силивончик Н.Н. Лекарственные поражения печени. https://medvestnik.by/konspektvracha/lekarstvennye-porazheniya-pecheni?highlight=WyJcdTA0NDFcdTA0MzhcdTA0M2JcdTA0MzhcdTA0MzJcdTA0M2VcdTA0M2RcdTA0NDdcdTA0MzhcdTA0M2EiXQ== (Дата обращения: 18.12.2025.).
6. https://meduniver.com/Medical/pediatria/toksicheskoe_poragenie_pecheni.html (Дата обращения: 18.12.2025.).

Профилактика лекарственно-индуцированного повреждения печени остается сложной задачей.

Пациентам из группы высокого риска (особенно с заболеваниями печени) не следует назначать гепатотоксичные препараты, обязательно рутинное мониторирование активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (ЩФ). При необходимости им назначаются ЛП с меньшим гепатотоксическим потенциалом (для НПВС – целекоксиб и напроксен).¹

Пациенты должны быть проинформированы об опасности самостоятельного приема лекарств, необходимости строгого следования режиму дозирования; важности контроля сопутствующих заболеваний (ожирение, сахарный диабет, низкий нутритивный статус). Больному надо сообщать врачу о любых проявлениях дискомфорта после приема лекарств. Также следует избегать полифармации, в том числе приема фитопрепаратов и БАД.^1,2

1. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Татаринов П.А. Лекарственные болезни почек. Педиатрия. Том 91, № 4, 2012, с. 126-131.
2. Евсеев М.А. Гепато- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов, возможные точки пересечения. http://rmj.ru/articles_5705.htm. 20/06/11 (Дата обращения: 18.12.2025.).