Александр Гуров: Лор-практика — прекрасный пример возможности использования бактериофагов
— Фаги и фаготерапия — это названия, широко известные медицинскому сообществу. Что на самом деле они из себя представляют и каким образом они воздействуют на бактерии приводя к их гибели?
— Бактериофаги — это вирусы бактерий. Для достижения антибактериального эффекта при применении бактериофагов реализуются механизмы строгой специфичности. На поверхности бактериальных клеток есть рецепторы, которые воспринимаются так называемыми лигандами — поверхностными структурами бактериофагов.
Бактериофаги прочно адсорбируются на поверхности бактериальной клетки и «инъецируют» в нее свою нуклеиновую кислоту. После этого начинается репродукция новых фаговых частиц, которые покидают бактерию взрывным путем. Фактически бактериальная клетка «взрывается» изнутри, бактерия погибает, а огромное количество новых фаговых частиц выделяется в окружающую среду.
Это та мечта, которую хотел реализовать в свое время Пауль Эрлих — основоположник антимикробной химиотерапии. Пытаясь создать свой препарат для лечения сифилитической инфекции, он выдвигал тезис, который звучал как «золотые пули». Основная идея состояла в том, чтобы создать некое лекарство, которое не влияло бы никоим образом на органы и системы человеческого организма, не вызывало бы никаких побочных эффектов, но при этом подавляло бы жизнедеятельность бактериального агента, который вызывает заболевание.
Понятие «золотые пули» и было реализовано при создании лечебных препаратов бактериофагов.
— За счет этой специфичности бактериофаги безопасны для организма человека и могут быть использованы в любом возрасте, включая грудных детей и даже у беременных женщин?
— Да, совершенно верно. Они действительно безопасны для организма человека, потому что для их создания используются вирулентные бактериофаги, которые вызывают так называемую продуктивную инфекцию, то есть ту форму инфекции, которая заканчивается гибелью бактериальной клетки. Проводится отбор фаговых частиц перед тем, как они превратятся в лекарственную форму.
Бактериофаги присутствуют в человеческом организме в обычных условиях в составе нормальной микробиоты человека в крайне высоких концентрациях: 1032 — 1033. Для сравнения: на слизистой оболочке глотки представители резидентной микробиоты, например альфа-гемолитические стрептококки, представлены в количестве 105 — 106 КОЕ.
Каждый живой организм на планете Земля, в том числе и млекопитающие, и человек, является носителем фаговых частиц. Используя бактериофаги для лечения, мы не привносим в наш организм что-то новое, какую-то субстанцию, которая была бы чужеродной для макроорганизма. Речь идет о физиологических процессах.
С точки зрения фундаментальной микробиологии, при помощи бактериофагов происходит регуляция жизнедеятельности бактерий. В соответствии с той математической моделью, которая имеется в настоящее время, ровно половина бактерий, которые живут на нашей планете, каждый день погибают вследствие контакта с бактериофагами.
Бактериофаги можно применять у беременных, у кормящих, так как они не оказывают никакого воздействия на их организм, не приводят к развитию побочных эффектов. То же самое касается и детской практики. Безопасность этой терапии стоит во главе угла с точки зрения возможностей клинического использования.
— Можно ли комбинировать лечение бактериофагами и антибиотикотерапию?
— Да, можно. Такие схемы существуют. И в целом в ряде случаев мы можем получить хорошие аддитивные* эффекты совместного применения бактериофагов с системными антибактериальными препаратами. Это приведет к наиболее быстрому и надежному регрессу основных клинических симптомов.
Мы не противопоставляем бактериофаги системным антибактериальным препаратам. Да, в 21 веке существуют вызовы в виде увеличения количества антибиотикорезистентных штаммов бактерий. В ряде случаев мы уже не видим хорошего клинического эффекта при применении системных антибактериальных препаратов. Но, тем не менее, современная медицина от антибиотиков не отказывается. Антибиотики остаются первым средством лечения любой гнойно-воспалительной патологии. Но если врач видит, что есть проблемы при назначении антибактериальной терапии, то в этом случае возможны комбинации системных антибиотиков с бактериофагами или в некоторых случаях монотерапия бактериофагами.
Комбинированная терапия назначается при хроническом варианте течения процесса или в случаях получения результатов микробиологического исследования, которое показывает сниженную чувствительность или резистентность к действию конкретного антибактериального препарата.
— Ваша специализация — оториноларингология. Можно ли использовать бактериофаги при лечении заболеваний лор-органов? Целесообразно ли использовать фаги для профилактики обострений хронических заболеваний лор-органов?
— Моя специальность не только отоларингология, но еще и клиническая микробиология. Поэтому у меня есть уникальная возможность оценивать эффективность применения различных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе верхних дыхательных путей.
Лор-практика является прекрасным примером возможности использования фаговых частиц. Есть большой опыт, свидетельствующий об эффективности фаготерапии с хорошим клиническим результатом даже в сложных клинических ситуациях, когда заболевание было вызвано поливалентно-резистентными штаммами микроорганизмов и, казалось бы, надежда на возможность достижения хорошего клинического эффекта уже фактически утрачена. Но при применении бактериофагов был получен надежный и выраженный регресс клинической симптоматики.
Да, бактериофаги можно использовать для профилактики обострений. Например, хронический гнойный средний отит имеет частые обострения, но пациент не рассматривает хирургическое лечение. В этом случае для профилактики обострения мы назначаем препараты бактериофагов в минимальных дозировках, чтобы профилактировать возможность активации гнойного воспалительного процесса.
— Не всегда доктора назначают системные антибиотики. Зачастую, особенно при заболеваниях лор-органов, назначаются местные формы. Бактериофаги тоже можно использовать местно? Какова эффективность бактериофагов при местном применении?
— Бактериофаги — это вирусы, для них кардинально незначимо, каким образом они доставляются в макроорганизм. Однако для достижения более быстрого клинического результата необходимо вводить бактериофаг в ту анатомическую полость, где развивается патологический процесс.
В лор-практике это промывания, назальный душ, пункции, другие варианты адресной доставки бактериофагов. Это имеет место в реальной клинической практике. Но обычно мы просим пациента половину флакона принимать перорально, а оставшуюся половину вводим уже в зону поражения, для того, чтобы увеличить количество фагов.
Для надежности клинического эффекта оптимальный вариант — доставка непосредственно в очаг поражения. Так, при синуситах доставка препарата непосредственно в параназальные синусы предпочтительнее.
— Расскажите, пожалуйста, о вашем опыте работы с фагами при лечении патологий лор-органов.
— У нас накоплен хороший опыт применения бактериофагов при поражении околоносовых пазух — остром или хроническом риносинусите.
Еще одна анатомическая зона, чрезвычайно значимая для нас, — полость среднего уха, хронический гнойный средний отит. Это серьезная проблема, так как пациенты в анамнезе уже принимали большое количество различных препаратов, в том числе и системных антибиотиков. Достичь желаемого результата в этом случае бывает не всегда возможно. Потенцирование клинического эффекта при использовании бактериофагов очень перспективно.
Была интересная работа у пациентов с нозокомиальными инфекциями, в частности нозокомиальными синуситами. Чаще всего у пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии вторичная контаминация слизистых оболочек микроорганизмами, которые находятся в микробном фоне отделений, где проводится лечение этих больных, приводит к развитию госпитального или внутрибольничного синусита. Особенностью его течения является длительный упорный характер, потому что изначально оно всегда ассоциировано с антибиотикорезистентными штаммами. Основным отличием госпитальных патогенов от обычных, которые встречаются в рутинной практике, является их поливалентная резистентность к системным антибиотикам. Применение бактериофагов позволяет добиться в этом случае хорошего клинического результата.
Фактически в большинство пораженных анатомических пространств, относящихся к лор-области, при желании можно ввести бактериофаги.
— Где можно подробнее ознакомиться со схемами лечения, которые вы предлагаете?
— У нас нет универсальных рецептов. Ориентироваться первично можно на ту информацию, которая есть в аннотации, например к тому же «Секстафагу» (производит НПО «Микроген»). Там подробно прописаны первичные дозировки для введения. А дальше приобретать индивидуальный опыт по работе с фаговыми частицами. Без этого опыта получить хороший клинический результат может быть затруднительно.
В условиях рецидивирующего затяжного характера течения это будут одни схемы, а при активном воспалительном процессе, который сопровождает уже хронические формы, дозировки должны быть выше.
— В 2024 году были обновлены клинические рекомендации по лечению острых синуситов у взрослых и детей, и фаготерапия включена в эти рекомендации. В каких ситуациях можно назначать бактериофаги при синуситах согласно новым клиническим рекомендациям?
— Бактериофаги были включены в клинические рекомендации еще в 2021 году. Это была революция. А в 2024 году они были там оставлены. Есть оговорка о возможности применения как во взрослой, так и в детской практике.
Их рекомендуется применять в случаях сложного клинического течения, при наличии в анамнезе антибактериальной терапии, которая не дала желаемого результата, при наличии поливалентных резистентных штаммов микроорганизмов, у коморбидных пациентов, если по каким-то причинам нет возможности назначить системные антибактериальные препараты, которые зачастую имеют какие-либо побочные эффекты. При лечении пациентов с коморбидной патологией об этом нужно помнить, чтобы не вызвать никаких осложнений.
— Какие рекомендации, исходя из вашего опыта, можете дать для повышения эффективности применения бактериофагов?
— В первую очередь обращение к врачу-специалисту.
Очень важный момент — грамотная постановка диагноза. Мы должны убедиться в том, что имеющийся гнойно-воспалительный процесс ассоциирован именно с бактериями, а не с другими возбудителями. Ведь возможен грибковый характер поражения или активность лимфотропных вирусов, которые хронически персистируют в структуре лимфоаденоидного кольца Вальдейера-Пирогова.
Микробиологическое исследование должно быть выполнено крайне тщательно. От того, каким образом забран материал, каким образом он доставлен в лабораторию, до оснащения лаборатории — все это крайне важно.
Динамический осмотр пациента после назначенной терапии, для того, чтобы видеть объективный регресс основной клинической симптоматики. В подавляющем большинстве случаев без консультации у врача-специалиста это невозможно.
Мы не настаиваем на необходимости использования фаготерапии в любой ситуации, ассоциированной с бактериальным возбудителем. Но мы всегда пытаемся найти ту точку приложения, где без применения бактериальных фагов сложно получить хороший и надежный клинический результат.
