Алексей Беляев: от врачей нельзя только требовать, надо давать – оборудование, технологии, лекарства

Федеральный проект и показатели

– В 2017 году вы жаловались, что в курируемых вашим центром регионах не налажена работа онкослужбы и менять настройки никто не хочет. Как с тех пор изменилась ситуация?

– Конечно, изменилась. С 2015 года мы начали активно выезжать в регионы, встречаться с главными врачами онкодиспансеров, представителями онкологической службы. Видели, что есть провалы в качестве оказания медпомощи. Не было, во-первых, преемственности на разных этапах лечения пациента, во-вторых, заинтересованности в хороших результатах. Плюс финансирование было недостаточное. Мы убеждали коллег в важности преемственности в диагностике и лечении, но от врачей нельзя только требовать без обеспечения соответствующих условий. Надо давать — оборудование, технологии, лекарства.

В 2018 году был принят федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», и ситуация изменилась существенно. Регионы получили ассигнования на строительство, реконструкцию, дооснащение онкодиспансеров и больниц, допфинансирование на расходные материалы и медикаменты, обучение врачей и т.д. Была основана система национальных медицинских исследовательских центров. В НМИЦ были созданы экспертные отделы, которые регулярно анализировали работу в регионах по своим профилям. Выезжали в субъекты, изучали отчеты по применяемому лечению.

В 2021 году был разработан и утвержден новый порядок онкологической помощи взрослому населению, что также повысило эффективность работы онкослужбы. Да, есть еще пробелы, что-то получено не в полном объеме, но в целом ситуация улучшилась.

– Как это отразилось на выявляемости онкозаболеваний?

– Снижение смертности от онкозаболеваний было одной из главных задач нацпроекта. Прогресс в том, что показатель, который все последние десятилетия рос, начал снижаться. Но его целевого значения мы пока не достигли. В том числе из-за пандемии COVID-19 и в силу ряда других причин.

Для федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» были определены четыре целевых показателя: раннее выявление онкозаболеваний, одногодичная летальность, удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете пять лет и более, охват диспансерным наблюдением. Хотя некоторые регионы не смогли достичь отдельных целевых значений, во всех субъектах есть положительный сдвиг. Например, показатель одногодичной летальности — ключевой для онкологов, так как указывает на долю первично выявленных онкобольных, которые погибают в течение года, — к 2023 году удалось снизить до 18,3%. В СЗФО — до 19,1% (стартовый показатель для округа не был рассчитан), при этом большинству регионов удалось достичь целей.

Следующий показатель – процент диспансерного наблюдения онкобольных. Его ввели на третьем году реализации проекта. Было большое сопротивление в регионах, но зато сейчас мы видим, какое количество больных встали на учет, можем планировать их регулярное обследование, а значит, и профилактику рецидивов. По России он в 2023 году составлял 75%, достичь удалось 76%. То есть уровень контроля за онкопациентами превысил планируемый, что важно для повышения эффективности лечения. Далее стоит вопрос диспансерного наблюдения здорового населения, или скрининга групп риска. Мы получили целевой показатель 60% по ранней диагностике на I и II стадиях злокачественных новообразований во всех регионах. И здесь у нас еще большой потенциал. Надо рассмотреть возможность обновления круга онкоскринингов, например, внедрение метода низкодозной компьютерной томографии для диагностики рака легкого в группах риска. Есть крупные обзоры, доказавшие, что этот метод гораздо более эффективен по сравнению с флюорографией. Да, это затратно, так как надо иметь свободные мощности компьютерной томографии. Но после пандемии COVID-19 в медорганизациях остался большой парк томографов, его можно нагружать. Нужны специалисты, программы, нужны пилотные проекты. Думаю, в этом направлении мы будем двигаться. Ну и плюс нужна первичная профилактика, то есть работа с населением по формированию приверженности здоровому образу жизни.

Продолжение следует

– Что нужно, чтобы добиться прогресса в выявлении рака на ранних стадиях? Выплаты в 1 тыс. руб. выявившим онкологию у пациента врачам работают?

– К сожалению, выбирают очень мало денег, предназначенных для этих выплат. Вопрос не решен однозначно – кому платить: то ли врачу, который в поликлинике предположил, что у пациента возможен рак, и отправил его в ЦАОП к онкологу, или патоморфологу, подтвердившему новообразование? Идея-то хорошая, но, на мой взгляд, она до конца не реализована из-за сложности и непроработанности нормативных документов. Нужно, чтобы каждый специалист выполнял более профессионально свои функциональные обязанности, тогда мы получим лучший результат.

В организации ранней диагностики самое главное – поликлиническое направление. Но что можно успеть, если у специалиста всего 10–15 минут на прием? Кроме того, в поликлинике должны работать хорошие специалисты. А у нас часто наоборот, если врач послабее, значит, он будет работать в поликлинике. Нужно повышать престиж первичного звена, думать, как создать лучшие условия для привлечения туда хороших, грамотных врачей.

Очень важен этап первичной специализированной помощи в ЦАОП, куда должны приходить пациенты с подозрением на онкозаболевание от дерматологов, стоматологов, терапевтов, оториноларингологов. Врачи первичного контакта должны в эту цепочку включиться, тогда по-настоящему будет работать ранняя диагностика.

– В этом году федеральный онкопроект завершится. Уже есть понимание, как онкология впишется в новый нацпроект?

– Мы все сейчас переживаем по этому поводу, хотя президент сказал, что поддержка не закончится и федеральный проект будет пролонгирован, возможно, несколько изменятся целевые показатели.

За эти несколько лет было разработано 84 клинические рекомендации по лечению онкозаболеваний, которые финансировались через систему клинико-статистических групп (КСГ) в ОМС. 75% финансирования в рамках федерального проекта шло на медикаменты. И что же, больные перестанут препараты получать? Не думаю. Надеюсь, что все положительное будет сохранено.

– Недавно депутаты потребовали донастройки порядка онкологической помощи, чтобы люди могли лечиться и получать лекарства без возвращения в свой регион. На ваш взгляд, маршрутизация пациентов по приказу № 116 работает?

– Ключевая идея нового порядка – сконцентрировать потоки пациентов и выдерживать определенные сроки диагностики и обследований. Когда этот приказ разрабатывался, было большое сопротивление со стороны многопрофильных учреждений, специалистов, даже не онкологов. Причина очевидна: все хотят иметь отношение к онкологии, потому что это современные технологии, большие операции, хорошие деньги.

Основная цель нового порядка – улучшение качества оказания медицинской помощи. Чтобы пациент с редкой формой рака попадал в крупное региональное или федеральное учреждение, где наработан опыт терапии и практика операций. Чтобы выполнять операцию на высоком уровне, хирург должен делать по 25–30 таких вмешательств в год. Такая практика даже не во всех онкодиспансерах возможна, некоторые берутся оперировать больных с редкими типами опухолей, и тогда качество лечения падает.

Сроки ожидания специализированной медпомощи не должны превышать 7 дней со дня гистологической верификации опухоли или со дня установления предварительного диагноза. Сейчас, когда пришли в медицину цифровые технологии, гораздо проще все это контролировать. В ВИМИС теперь будут видны все этапы — от диагностики до реабилитации.

Клинреки, финансы и кадры

– Какие изменения произошли за последнее время в клинических рекомендациях? Они все-таки станут обязательными к исполнению в 2025 году?

– Если мы хотим улучшать качество оказания помощи, нам нужно на что-то ориентироваться. Поэтому создаются клинрекомендации, и онкологи, наверное, разработали их больше всех. Да, есть проблема гармонизации этих документов с реальным финансированием. Профессиональное сообщество онкологов включало в КР методики и технологии с доказанной эффективностью по результатам многоцентровых рандомизированных исследований без учета их стоимости. Основным условием было, чтобы эти препараты и технологии были зарегистрированы в России. Мы думали, что чем больше туда запишем, тем больше шансов, что государство найдет на все это деньги.

До конца этого года наше и все другие профсообщества будут дорабатывать КР, чтобы они были гармонизированы с финансовым обеспечением. Потому что спрашивать в любом случае будут с врачей. Мы уже сейчас с этим сталкиваемся: с судебными исками, с требованиями пациентов. Я считаю, государство не должно ставить медиков в такие условия. Пациенту иногда не объяснить подобные нюансы, и в суде тоже не объяснить. Поэтому либо обязательное должно быть эквивалентно выделенным финансам, либо рекомендации должны быть рекомендациями, а не обязательствами.

– Перевод на прямое финансирование федеральных медцентров из ФОМС – это однозначно хорошо или с оговорками?

– Мы получили больше денег, процесс закупки лекарств упростился, пациентам из регионов стало проще попасть на специализированное лечение в федеральный Центр. Раньше были препятствия, потому что субъекты понимали, что с больными уходят деньги.

В чем мы потеряли? Раньше мы могли брать и лечить неограниченное число больных, сколько сможем физически. Получали оплату в рамках межтерриториальных расчетов и тратили эти дополнительные деньги на развитие. Сейчас этой возможности нет: ФОМС определяет объем госзадания и финансирование на год. Да, если в первом полугодии видим, что есть перерасход, обращаемся в фонд, и, как правило, финансирование нам увеличивают, удовлетворяют наши растущие запросы.

Конечно, Минздрав требует, чтобы мы работали по своему предназначению — это высокие технологии, операции, что-то новое. Рутинные заболевания, особенно, если это просто лекарственное лечение, не хуже пролечат и в регионе.

Если коротко резюмировать: проблемы есть, но они решаются.

– Это как-то повлияло на кадровую обеспеченность центра и как вообще в курируемых НМИЦ регионах обстоит ситуация с кадрами?

– К сожалению, с кадрами в стране дела обстоят не очень хорошо. Врачей-онкологов не хватает, хотя число выпускников медвузов растет. Это глобальная проблема – не все молодые врачи идут работать в медицину, особенно в бюджетную. Большинство онкологов хотят работать в крупных федеральных клиниках в Москве, Санкт-Петербурге – это интереснее. Поэтому в нашем центре наблюдается даже профицит врачей. Крупные региональные медцентры также в меньшей степени страдают от нехватки кадров.

Дефицит онкологов есть в амбулаторном звене – ЦАОП и поликлиниках. Да, сейчас государство многое делает для поддержки молодых специалистов: служебное жилье, повышены подъемные выплаты. Но, видимо, еще должны быть иные стимулы, не только экономические. Молодой специалист должен видеть перспективы роста в своей специальности.

В советское время без отработки после института в ординатуру поступить было невозможно, и человек понимал, что, если он этот путь пройдет, у него карьера сложится лучше. Я в свое время, будучи военнослужащим, поехал служить на корабль в первичное звено медицинской службы, понимая, что остаться в ординатуре и аспирантуре академии, не отслужив хотя бы три-пять лет, практически невозможно. Наверное, в этом направлении надо двигаться.

Санкции и шансы

– Вопрос про санкции: удается ли с ними справляться? Как вы оцениваете динамику импортозамещения зарубежных технологий, аппаратуры, лекарств?

– Ожидания от санкций были значительно более пессимистичными. Хотя, конечно, они повлияли на нашу повседневную жизнь и развитие, причем неоднозначно. С одной стороны, санкции нас подстегнули к созданию своих продуктов. В одном из выступлений министра была информация, что три четверти онкологических лекарств уже локализованы в России. Мы видим, как интенсивно работает наша фарминдустрия, создаются новые препараты и вакцины. То есть мы движемся в правильном направлении и быстрее.

Наш центр в последние несколько лет разрабатывал и апробировал технологии лечения с помощью CART-лимфоцитов. В ближайшее время планируем начать эту технологию применять для лечения тяжелых форм лимфопролиферативных заболеваний. При этом себестоимость курса терапии оказалась в три-четыре раза ниже по сравнению с импортной. По результатам доклинических исследований выявлено, что наш продукт будет более эффективен – в полтора-два раза – и менее токсичен.

Отечественные препараты ядерной медицины оказались лучше иностранных аналогов. Да, есть технологии, которые сложно воссоздать и заместить быстро. В 2022 году мы особенно опасались дефицита сшивающих аппаратов и других расходных материалов. Недавно один из наших специалистов съездил на выставку в Китай. По его словам, китайские аналоги, те, которые сейчас планируем закупать, по качеству даже лучше того, что мы получали из США и Европы.

Сложнее с тяжелым оборудованием. В рамках федерального проекта много современной техники было закуплено и установлено в регионах. И мы столкнулись с тем, что некоторые фирмы, особенно европейские, отказываются выполнять свои обязательства по гарантии и обслуживанию: медленно реагируют, не поставляют запчасти. Приходится искать обходные пути доставки и вместо недели ждать месяц-полтора, пока необходимую деталь доставят через третьи страны. Пока в России непросто с производством тяжелого оборудования: КТ, МРТ, ускорители и др. К счастью, есть китайские аналоги, они хорошо себя зарекомендовали. Мы в НМИЦ недавно закупили китайские наркозные аппараты. По оценкам наших специалистов, они по качеству лучше и прочнее, чем европейские.

– В этом году Международный онкофорум «Белые ночи» отмечает юбилей – мероприятие состоится в десятый раз. Как за эти годы вырос авторитет мероприятия, каких поставленных целей удалось достичь? Что нового ждет участников проекта в этом году?

– Это самый приятный вопрос! В прошлом году мы приняли у себя 29 стран, в том числе участников из Европы (Великобритании, Германии, Испании), США, Азии. Думаю, в этом году стран будет меньше, так как нас все больше зажимает в отношении международного сотрудничества внешнеполитическая ситуация. Мы в рамках профессионального сообщества общаемся и чувствуем, как там, на Западе, на наших коллег «давят» политики. Участие в X онкофоруме «Белые ночи» уже подтвердили Китай, Индия, страны ближнего зарубежья, будут специалисты из Испании, Италии, Болгарии, Израиля.

Традиционно планируем много новшеств. Трансляции мастер-классов из операционных займут целый день. Все-таки мы – учреждение, которое позиционирует себя прежде всего как лидера хирургических технологий. В рамках научной программы планируем уделить особое внимание вопросу лечения опухолей молочной железы, реабилитации по всем направлениям онкологической патологии. Пройдут, как обычно, конкурс молодых ученых, школы, тренинги и т.д.

Как правило, на всех форумах «Белые ночи» мы инновационно и креативно контактируем с пациентскими организациями. В общем, ожидаем, что мероприятие будет не хуже, чем в прошлом году, несмотря на непростую политическую ситуацию.