Андрей Яременко: порядок — это конституция для клиники

Уровень готовности

— Каковы различия между первой, экстренной и неотложной медицинской помощью?

— Андрей Яременко: Первая помощь — это участие граждан в оживлении человека до прибытия специалиста. И относится она не к медицинской помощи, а к группе социальных проблем. Оказывать первую помощь может каждый, кто прошел специальное обучение. Для первой помощи нет критериев и понятия качества, при этом главная задача государства, чтобы как можно больше людей освоило этот навык.

Совершенно иная история — экстренная медицинская помощь. Если первая помощь осуществляется без лекарств и медизделий, то экстренная помощь или, как ее называют, медицинская помощь в экстренной форме, использует целый ряд препаратов и специальных устройств, чтобы спасти жизнь до прибытия скорой помощи.

Неотложная помощь оказывается при утяжелении болезней, которыми страдает человек в отсутствии угрозы жизни.

— Насколько проблематика неотложных состояний актуальна для врача стоматологического профиля? Существует ли статистика по возникновению неотложных состояний в стоматологической практике?

— А.Я.: Можно привести официальную международную статистику по анафилаксии: ее частота встречаемости — один случай на 500 тысяч пациентов. В России в год проходит примерно 150 млн стоматологических приемов и примерно 300 анафилактических шоков. Большая часть этих событий связана с сосудистой недостаточностью, вызывающей обмороки, но встречаются еще более серьезные случаи, к сожалению, с летальными исходами.

— Какое внимание данной теме уделяется в работе Стоматологической ассоциации?

— А.Я.: Год от года мы интенсивнее изучаем эту проблему. В вузах преподают целые разделы неотложной и экстренной помощи, следуя актуальным требованиям. Например, сегодня Минздрав обязал каждого студента-стоматолога сдавать станцию по сердечно-легочной реанимации (СЛР). В Стоматологической ассоциации у нас тоже есть целая секция по проблемам неотложной помощи и обезболивания, мы регулярно обсуждаем эту тему, ежегодно проводим сотни мероприятий, посвященных проблематике обучения и переобучения врачей-стоматологов.

— В каких случаях развивается анафилаксия на фоне применения местного анестетика?

— А.Я.: К счастью, мы уже преодолели широкомасштабное применение новокаина. Это был прекрасный анестетик, но при этом вызывал очень серьезные аллергические реакции. Сейчас аллергия возникает гораздо реже. Но когда я читаю лекцию по этим проблемам, то всегда подчеркиваю, что каждый врач-стоматолог должен быть готов к тому, что у пациента может развиться анафилактическая реакция. И эта внутренняя готовность обеспечивает стратегию принятия решений.

Хорошо, что анафилактическая реакция встречается нечасто. Гораздо чаще мы имеем дело с общим ухудшением заболеваний, токсическими реакциями. Тем не менее, каждая неотложная ситуация в кресле стоматолога — это тяжелое событие для врача и еще более тяжелое событие для пациента. Поэтому внутренний уровень готовности должен быть очень высокий.

В нужное время в нужном месте

— Насколько хорошо сотрудники стоматологических клиник владеют знаниями и практическими навыками по основным принципам оказания экстренной и неотложной медицинской помощи?

— А.Я.: К сожалению, не очень хорошо. Конечно, большинство врачей-стоматологов освоило сердечно-легочную реанимацию, абсолютное большинство молодых специалистов готово сразу начинать СЛР. Вместе с тем явно недостаточно знаний по использованию лекарственных средств и медицинских устройств. И не из-за того, что высшая школа плохо преподает. Просто есть такая особенность: знания, которыми мы не пользуемся, быстро забываются. А знания по неотложной медицине как раз относятся к редко используемым. Чтобы они были близко, их надо превращать в навык. Не случайно рекомендуется раз в полгода проводить переобучение по неотложной медицине. Тогда, как только происходит час Х, у врача в голове срабатывает собственный выключатель, он начинает действовать по определенному алгоритму, который он точно знает.

— Как должно быть организовано оказание экстренной помощи в условиях стоматологической клиники и каковы современные требования к ее оснащению?

— А.Я.: Если на вопрос «как?» ответить коротко — все должно быть под руками. Самое опасное — это хождение из кабинета в кабинет. К примеру, есть адреналин — препарат, который в первую очередь используется при анафилаксии. Это препарат холодильного хранения. Но на практике часто экономят, поэтому холодильник в клинике один на всех, хотя приказ требует его наличия в каждом кабинете. Находится он, скажем, в кабинете старшей медсестры. И когда разворачивается неотложная ситуация, адреналин недоступен, потому что старшая медсестра ушла на обед. Бесценное время потеряно, пациент погиб.

Так же близко должны быть основные компоненты неотложной помощи. Система искусственной вентиляции легких, система сосудистого введения, в определенном месте должен находиться автоматический наружный дефибриллятор, телефон для вызова скорой помощи. Мы специально учим, как это правильно организовать, чтобы можно было действовать быстро и безопасно.

Машина подскажет, что делать

— Существуют еще и соответствующие регламентирующие документы. Так, приказом Минздрава № 786н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», с 2021 года предусматривается наличие автоматического наружного дефибриллятора. Каковы возможности данного устройства и в каких ситуациях оно применяется?

— А.Я.: Порядок — это конституция для клиники, обязательное требование. Если у пациента осложнение, потому что чего-то в клинике нет, — это прямая ответственность руководителя. Все, что прописано в порядке, от первого до последнего пункта должно быть выполнено.

Автоматический наружный дефибриллятор — это устройство, реально помогающее спасти жизнь человека. Слишком много внезапных кардиальных смертей — это удел молодых, крепких, работоспособных мужчин, когда вдруг по тем или иным причинам происходит остановка сердца, и если не провести ряд определенных мероприятий, может наступить летальный исход.

Современные дефибрилляторы еще и защищают врача от ошибок при реанимационных действиях. Это компьютер, который имеет в себе определенную степень защиты. Например, если пациенту дефибрилляция не показана, он скажет о том, что проводить ее не надо. АНД — современное, надежное, безопасное устройство, которое создано для того, чтобы помочь врачу спасти жизнь пациента.

— Зульфия Зарипова: До приезда бригады скорой помощи обеспечивается важное звено цепи выживания. И если врач не начнет выполнять сердечно-легочную реанимацию, когда для этого есть показания, то прибывшая бригада опоздает. Поэтому врачу нужно взять себе на заметку: если у человека нет сознания и дыхания, необходимо максимально быстро вызвать скорую и приступить к компрессиям грудной клетки. Запомните, что как только вы поставите руки на грудь, заканчивается клиническая смерть и начинается реанимационная жизнь. Сколько вы будете продолжать компрессии, столько времени будет жить человек и его мозг.

Автоматический наружный дефибриллятор создан для того, чтобы помогать врачу, ассистенту или медсестре. Во время остановки кровообращения ритм может быть подлежащим дефибрилляции, и АНД распознает это. Машина подскажет, даст конкретные команды, фактически будет руководить вашими действиями. А основная задача врача — распознать ситуацию, вызвать бригаду скорой медицинской помощи, начать компрессии грудной клетки и использовать АНД, который должен быть в вашей клинике.

— Как сегодня обстоят дела с оснащением стоматологических клиник АНД? Почему некоторые руководители не приобретают их для своих учреждений и как они это объясняют?

— А.Я.: Наличие дефибриллятора, как мы уже подчеркнули, — обязательное требование. Большинство врачей-стоматологов, руководителей медицинских организаций — люди здравомыслящие, и в их учреждениях он есть. Однако встречаются с некоторой периодичностью медицинские организации, которые их не приобретают. Главная причина — русское «авось». Вторая причина — непонимание руководителем медорганизации, собственником и учредителем ответственности, которая на них накладывается.

Настоятельно всем рекомендую читать требования и исполнять их. Если уж наличие дефибриллятора относится к обязательным требованиям, поверьте, об этом подумали, посчитали вероятность развития неотложных ситуаций. Даже если АНД понадобится в вашей практике только один раз, речь будет идти о спасенной человеческой жизни.

Полезные советы

— Каковы наиболее типичные ошибки персонала стоматологических клиник при оказании неотложной помощи?

— З.З.: Самая распространенная ошибка — это паника. Второе — попытка справиться самостоятельно, не призывая никого на помощь. Но надо понимать, что вы не одни, и если позовете коллег на помощь, то скорее всего, к вам придут и помогут. Один в поле не воин.

Третья, к великому сожалению, распространенная ошибка — недооценка ситуации. Нам иногда кажется, что человек просто потерял сознание, при этом мы не оцениваем, дышит он или нет. Если не дышит, приступаем к компрессиям грудной клетки с последующим применением АНД. А если дышит — это другая ситуация, возможно, тоже критическая.

Есть и другие распространенные ошибки. Некоторые рассчитывают, что при наступлении клинической смерти излишне быстрые компрессии улучшат ситуацию прямо на глазах. Это не так. Цепь выживания — это определенная последовательность действий. Вы распознали ситуацию, вызвали скорую помощь, приступили к компрессиям. Работайте и ждите, ни в коем случае не прекращайте компрессии. Дефибриллятор каждые две минуты будет подсказывать вам следующее действие. И к моменту приезда скорой помощи высока вероятность, что вы уже справитесь с ситуацией.

— А.Я.: Хотел бы сделать акцент на том, что сам по себе АНД еще никого не спас. Спасают руки врача, точность в принятии решений, правильная последовательность шагов и слаженная работа всей команды. Паника возникает, когда человек не знает, что ему делать. Запаниковал — пациент погиб. Вот почему важно обучать людей и систематически реновировать знания — это залог безопасности. Надо использовать все возможные ресурсы, но главный ресурс — это люди. Если они умеют работать в команде, успех реанимации очень высок.

— Мы обсудили организационную и клиническую позицию неотложных ситуаций в стоматологии. Теперь давайте затронем юридическую сторону. Существует ли правовая основа действий медицинского персонала в случае неотложной ситуации?

— А.Я.: К сожалению, да. Не люблю пугать своих коллег, но такова ситуация. Если в клинике случилось несчастье и правоохранительные органы, основываясь на результатах экспертной оценки, пришли к выводу, что руководитель не оснастил медицинскую организацию необходимыми инструментами, материалами, навыками, знаниями, то главный врач, учредитель, собственник привлекаются к уголовной ответственности. Подобные прецеденты случаются, наши коллеги получают судебные приговоры, и дальнейшая их жизнь делится на «до и после».

Как правило, за уголовной ответственностью следует крупное проигранное гражданское дело с большими штрафами и выплатами. Поэтому, поверьте, не стоит экономить на каких-то элементах оснащения и потом всю жизнь бояться.

Врача тоже привлекают к уголовной ответственности — в ситуации, когда он должен был знать, как оказывается экстренная помощь, и не стал ее оказывать. Он должен был уметь пользоваться аппаратом искусственной вентиляции легких, но не смог им воспользоваться. Должен был уметь применять АНД и не применил. И привлекаются к ответственности врачи регулярно по всей стране. Поскольку экстренная и неотложная медицина имеет критерии качества, то их надо знать. То есть нужно проходить обучение, чтобы понимать, что ты должен делать и как.

Но самая большая ответственность — морально-нравственная. Врачи, которые пережили смерть пациента, уже никогда об этом не забудут. Когда говорят, что у каждого хирурга есть за спиной свое кладбище, это правда. Но это кладбище появилось не потому, что ты кого-то не спас, а потому что невозможно было победить болезнь. А ситуаций, где ты мог победить, но не сделал этого, надо избегать. Ответственность здесь еще и в понимании, что лечиться у тебя небезопасно.

Нужно непрерывно учиться, повторять то, что знаем, приобретать необходимое оснащение. Клиники, в которых эти правила соблюдаются, работают эффективно, безопасно и без тяжелых последствий.

Материал партнера: Philips