Арсен Галстян: направление медицины будущего на 100-200 лет определится в ближайшее время

Тайное становится явным

- Арсен Генрихович, вы «темная лошадка» для медицинского рынка. Расскажите, что связывает вас со здравоохранением и как вы пришли в ГК «Ташир»? 

- Я врач по профессии, в 1989 году окончил Ереванский медуниверситет по специальности «детская хирургия» и сразу перебрался в Москву. Проработал год в Институте педиатрии, потом перешел к Леониду Рошалю в 20 детскую больницу, где работал до 1996 года: практика, ординатура и дальше дежурства, перемежающиеся с фармацевтическим бизнесом. Мы с друзьями тогда одними из первых организовали аптечные пункты – фарм-ритейл, который позже приобрел большую популярность. И с тех пор я занимаюсь бизнесом, в той или иной мере связанным с медициной. В частности, после 1998 года, закончив историю с аптеками, переключился на средства индивидуального контроля (тонометры, термометры, ингаляторы) таких известных компаний, как Omron, IND, Nisei. Мы организовали первую интернет-площадку, разработали специальную программу с тач-мониторами, которую установили в медицинских центрах для того, чтобы врач или пациент могли самостоятельно заказать себе эти приборы. С 2003 года также имею интерес в компаниях, которые занимаются дистрибуцией IVD. Одна из компаний «МЕДАНКО» - крупнейший дистрибьютор компании Hoffmann-La Roche в России, ее диагностического подразделения, уже на протяжении 13-14 лет. Другая эксклюзивно представляет французскую марку Stago – это золотой стандарт коагуляции. Именно «МЕДАНКО», кстати, является соучредителем «Ташир-Медики», открою вам «секретную» информацию. Я не очень публичный человек, согласен, никогда к этому не стремился и не стремлюсь.

- То есть «Ташир Медика» - не просто одно из подразделений группы компаний, призванное содействовать диверсификации его бизнеса?

- Безусловно, ставится цель расширения бизнеса группы компаний в этом направлении. Медицина - это мое предложение, которое мы обсуждали года 2-3, вместе оценили перспективы рынка и поняли, что в нем есть огромный потенциал для развития, причем по нескольким причинам. Во-первых, потому что в России госмедицина переживает не лучшие времена в части проблем с финансированием в первую очередь. Впрочем, это не только российские проблемы и задачи. Во всем мире население стареет, что предъявляет новые вызовы здравоохранению и совершенно очевидно, что текущая структура медицины не вполне отвечает ни запросам пациента, ни возможностям государства.

Во-вторых, мы приняли во внимание, что у «Ташир» очень хорошая компетенция в части строительства: они строят и реконструируют в том числе много объектов здравоохранения (среди проектов: Морозовская больница, Перинатально-кардиологический центр на территории ГКБ №67 и многие другие больницы в Москве и за ее пределами). И если объединить эту компетенцию с нашими знаниями и умениями по оборудованию ЛПУ и медицинской интеграции, получится очень хороший синергетический эффект. Медицинские объекты имеют свою специфику, и надо иметь определенный опыт, чтобы понять, как это работает.

Не «как есть», а «как надо»

- Значит, вы планируете не только строить медицинские объекты, но и управлять ими?

- Здесь больше применимо такое западное понятие, как ЕPCM (Engineering Procurement Construction Management), – это полный цикл, который применяется везде в мире крупными медицинскими операторами. Основная проблема российского здравоохранения, на мой взгляд, заключается в том, что медучреждения приходят к оператору в состоянии AS-IS (с англ. - как есть): то есть они кем-то запроектированы, как-то построены, непонятно, как считали логистику пациентов. Еще хуже, когда существующие здания пытаются перепрофилировать или реконструировать под ЛПУ. Поэтому мы хотим предложить заказчику – частному или государственному – привлекать нас в качестве консультантов еще на этапе идеи. Мы можем совместно с экспертами просчитать потоки, сделать правильный проект на основе медицинского ТЗ, помощь в разработке которого тоже входит в наши компетенции. Дальше от Engineering перейдем к фазе Procurement – закупке всего необходимого для больницы, начиная с оборудования и заканчивая мебелью и расходными материалами. Параллельно будет вестись строительство, и вот когда все готово, оборудование инсталлировано, персонал обучен на нем работать, начинается, наверное, самое сложное - менеджмент. Сейчас мы активно нарабатываем эту компетенцию, хотя, откровенно говоря, пока не видим возможности оказывать услуги менеджмента в государственных ЛПУ. Но надеемся, что в ближайшем будущем рынок созреет до этого.

- А пока нет заказчика, будете реализовывать по этому принципу собственные проекты?

- Заказчика нет отдельно на управление медорганизацией. Хотя мы получаем много предложений от госорганов по форматам ГЧП: концессии, контракты жизненного цикла и т.д. И концессионные соглашения предусматривают менеджмент - то есть на период концессии ты становишься не только собственником, но и медоператором. Мы же говорим немного о другом: возможна передача управления процессами медучреждения, собственником которого является государство, ведомство или частная организация. В России такой широкой практики пока нет.

В собственных проектах мы, естественно, будем делать полный цикл. Заявляя о планах построить сеть диагностических центров, мы руководствуемся новой концепцией в медицине, получившей название 4П – предиктивная, превентивная, персонифицированная и партисипативная. Мы большие сторонники этого процесса, так как считаем, что он фундаментально поменяет всю картину медицинского бизнеса. Причем речь не только и не столько о технологиях, которые, безусловно, тоже проникают в медицину, главное, на наш взгляд, просветительская работа, тренд на превентивность системы здравоохранения.

По мнению экспертов, и технологии, и медицинские методики готовы к тому, чтобы сделать состояние здоровья человека более предсказуемым, чтобы не заниматься лечением запущенных случаев, что крайне дорого обходится государствам. Если говорить о самом ближайшем будущем, то если отгенотипировать и отфенотипировать любого человека, то с высокой степенью достоверности можно будет говорить о том, какие проблемы его могут ждать в жизни. Предваряя то или иное состояние, его реально предотвращать.

Персонифицированная медицина позволит уйти от усредненной модели, в которой врачи выписывают лекарственные препараты из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, хотя ферментативная система человека работает по-разному, и реакции организма тоже бывают совершенно различными. Это касается не только таблеток, но и, например, лучевой нагрузки и многого другого. Надо делать индивидуальную карту каждого пока еще здорового человека, разрабатывать так называемый индекс здоровья, чтобы понимать, что может ожидать человека в будущем и как он отреагирует на ту или иную терапию.

Ну и парситипативная часть тоже очень важна, нужно обязательно просвещать людей. Сейчас сложился стереотип мышления, что забота о здоровье человека – это чья-то функция, в частности государства. Я живу как хочу, делаю что хочу, а если заболею – вы должны меня лечить… От этого надо уходить. И у нас есть предложения на этот счет, проекты, которые мы бы хотели продвигать, в том числе с участием Минздрава.

Точка отсчета

- Все это вы планируете реализовать в своих диагностических центрах?

- Да, 4П-медицина обязательно ляжет в основу нашей диагностической концепции. Так называемая диспансеризация, в нашем понимании human check-up point, – это та точка, в которой человек будет получать исчерпывающую, естественно, по установленным протоколам, информацию о том состоянии и тех рисках, которые существуют для его возраста, пола, наличия или отсутствия жалоб. И от этой точки отсчета мы будем вести пациента, периодически приглашая его на дополнительные анализы, обследования, рекомендовать, какой образ жизни вести, какой диеты придерживаться.

К сожалению, сегодняшняя модель диспансеризации, ограничивающаяся сбором жалоб и в лучшем случае просьбой показать язык - совершенно неправильный подход, и именно по этой причине мы упускаем многое на тех фазах, где лечить еще просто.

- При этом деньги на эту недодиспансеризацию выделяются регулярно. А ваш check-up будет за чей счет?

- Мы рассчитываем, что эта услуга также будет оплачиваться из бюджета ФОМС, и считаем, что сможем доказать необходимость этого. Тем более что сейчас власти поддерживают подобные концептуально новые проекты в здравоохранении. Полагаю, что при правильной аргументации, подаче и финансовой модели этого материала правительству есть высокие шансы получить финансирование. Не уверен насчет полного, но частично - вполне.

- Как это возможно при существующей системе подушевого финансирования?

- Партисипативность предполагает участие самого человека в этом процессе. Многие страны пошли по этому пути. В частности, наши партнеры по проекту в Сколково из Южной Кореи, которая 15-20 лет назад внедрила систему, при которой в любом медицинском случае человек оплачивает порядка 20% стоимости услуги сам. В некоторых случаях  государство гарантирует базовый тариф, а все, что выше, – оплачивается либо работодателем, либо страховкой, либо из кармана пациента. У нас разговоры о софинансировании медицинской помощи гражданами тоже уже ведутся на самом высоком уровне. Тренд совершенно очевиден, он понятен и, самое главное, логичен. Как бы мы ни оттягивали этот момент, рано или поздно он все равно наступит. Поэтому с тарифами ОМС надо начинать работать. Если у нас получится, как в Корее, государство сможет оплачивать базовый набор процедур в check-up, например, эндоскопию, УЗИ, анализ крови, то есть ровно то же, за что сейчас платит бюджет ОМС, а для того, что сверх этого, необходимо подобрать приемлемую схему.

Портрет клиента

- Как будет выглядеть современный диагностический центр, размер инвестиций и сроки открытия?

- Мы определились уже с несколькими объектами в Москве, один из них находится на стадии формирования медицинского технического задания. Это предпроектная часть: мы описываем, что там будет, на каких этажах, консультируемся с экспертами, потому что кроме check-up мы планируем разместить в здании стационары кратковременного пребывания и некоторые иные  востребованные направления. Первый этаж, в соответствии с европейскими и азиатскими стандартами, займет ритейл-зона, где человек может приобрести все необходимые медицинские и немедицинские товары. На техническом этаже разместится лаборатория, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ и другие исследования. Общая площадь здания 30 тыс. кв. м. Ориентировочная стоимость одного «квадрата» вместе с оснащением в районе 150-180 тыс. рублей.

- Кто ваш потенциальный клиент?

- Базово мы ориентируемся на людей среднего возраста с достатком средним и выше среднего. Тех, кто может себе позволить раз в год заплатить определенную сумму, сопоставимую со стоимостью ТО иномарки, для получения объективной информации о своем здоровье и возможных рисках. Надеемся, что к тому времени, как первый наш центр будет построен, а это произойдет не ранее, чем через 18-20 месяцев, уже наметятся какие-то подвижки. И если государство примет схему с софинансированием таких услуг из ОМС, и пациент будет другой, и мы планируем серьезно расширить свое присутствие в этой сфере и количество check-up центров.

Что не так в стационарах

- А куда будете направлять пациентов после диагностики, если возникнет необходимость в медицинской помощи?

- Здесь мы подошли к блоку, который в нашей концепции называется стационар. Мы прекрасно понимаем, что какая бы превентивная и предиктивная ни была медицина, людям в любом случае будет требоваться серьезная медпомощь. Это и хирургия, и иные методы лечения, к тому же никто не застрахован от травм. Но, к сожалению, со стационарами как раз самая большая сложность: это очень капиталоемкая и длинная инвестиция. Нигде в мире нет примеров быстрой окупаемости стационаров – 10-15 лет возврат инвестиций, что, естественно, требует низкой стоимости денег... Поэтому мы очень надеемся, что государство, которое владеет огромным фондом подобной недвижимости и вкладывает большие деньги в оборудование стационарных медучреждений, но при этом постоянно сталкивается с неэффективным менеджментом, рано или поздно доверит управление ими частным компаниям либо государственно-частным партнерствам. Бизнес способен принести в эту сферу и экономическую эффективность, и медицинскую, это происходит параллельно, и тому есть множество примеров. В частности, группа Vivantes в Германии, которая управляет на данный момент уже 25 медучреждениями в Берлине, не имеет нареканий в свой адрес.

Разумеется, мы понимаем, что в России это произойдет не скоро, и не стоит ждать, сложа руки. Чтобы иметь свою площадку для лечения пациентов, которые приходят к нам, сформировано два концептуальных сценария. Первый – медицинский кластер в Сколково, куда мы хотим войти с инновационными корейскими технологиями, не требующими адаптации в РФ. Это даст нам возможность держать руку на пульсе современной медицины, иметь доступ ко всем методикам, которые пока не апробированы в России, но применяются в мире. Там мы сможем проводить все малоинвазивные оперативные вмешательства, использовать любое оборудование, которое не зарегистрировано в России, протоколы лечения, реабилитацию. Эта опция для пула пациентов, которые готовы на лечение по  иностранным стандартам и за деньги. Кстати, в России порядка 200 тыс. человек ежегодно выезжают за теми или иными медуслугами, и еще больше тех, кто хотел бы, но не может это сделать в силу разных ограничений: расходы на проживание, аккомодацию, дорогу, языковые барьеры и прочее.

Кроме того, мы сейчас рассматриваем возможность взаимодействия с одним из государственных медучреждений Москвы. Это сценарий концессии либо масштабного инвестпроекта, когда мы берем в управление один из существующих стационаров, возможно, пустующий после проведенной в 2015-2016 годах оптимизации и централизации столичных больниц. Рассматриваем пока юридические нюансы этого варианта, плюсы и минусы. Думаю, до октября будет принято решение.

- Почему, на ваш взгляд, неэффективно работают стационары? Как ими надо управлять и почему нынешние руководители этого не делают?

- Это сложный вопрос, и я затруднюсь ответить на него исчерпывающе. На мой субъективный взгляд, этому несколько причин. Во-первых, отсутствие понятных и четких стандартов лечения, прописанных и принятых. Второе – конечно же, отсутствие конкуренции. Она двигатель процесса и прогресса в любом раскладе – будь то государственная сфера или частная. Опять могу привести в пример Корею, где этот вопрос решили очень своеобразно. У них определенная медуслуга стоит одинаково, неважно, где тебе ее оказывают. И уровень оказания медпомощи тоже практически одинаков безотносительно того, пойдешь ты в университетскую больницу или в небольшую городскую или районную. У нас же качество оказания помощи во многом зависит от человека, формирующего данное медучреждение. Градация абсолютно разная – федеральные центры, областные больницы, районные, соответственно разная техническая оснащенность, текущее финансирование этих учреждений, совершенно разные и непросчитанные потоки пациентов. Популярность медучреждения зависит от уровня работающих в нем врачей, а им нужна практика, чтобы стать хорошими специалистами. Но в советское время все было спроектировано так, что в райцентре могло оказаться совершенно невостребованное пациентами хирургическое отделение, в которое никогда не пойдет уважающий себя практикующий хирург, потому что ему делать там нечего – 1-2 операции в месяц. То есть нужно пересматривать всю логистику. Московские власти пытаются это делать, хотя это не очень популярно у граждан. Но попытка централизации медучреждений, во-первых, дает экономический эффект, избавляя от необходимости тратить лишние деньги на содержание разбросанного по огромной территории фонда зданий. А во-вторых, возможность сконцентрировать в нужных точках большое количество пациентов и, следовательно, высококлассных врачей, которым интересно работать, потому что у них есть возможность постоянно практиковаться.

Кластерный подход

- А вы не боитесь столкнуться с кадровыми проблемами в своих check-up центрах? 

- Основная проблема, на наш взгляд, сейчас со средним медперсоналом в силу специфики системы его позиционирования в медицинском процессе и, как следствие, его подготовки в России. На Западе медсестры уже давно переросли в профессионализме российских коллег, они обладают гораздо большими полномочиями и глубже вовлечены в медицинский процесс и взаимодействие с пациентом.

В этой связи одним из аргументов в пользу сотрудничества с корейскими партнерами стало то, что у госпиталя Бундан с 2012 года сформировались тесные взаимоотношения в плане обучения с Департаментом здравоохранения Москвы: уже порядка 100 врачей побывали там на стажировке. В рамках нашей инициативы мы хотим расширить эту программу: увеличить количество стажировок и срок. И отдельно совместно с Фондом ММК запустить программу обучения среднего медперсонала. До запуска госпиталя в Москве планируем отправлять в Корею тех, кому нужна практика - операционных и процедурных сестер, для остальных сюда пригласим корейскую группу преподавателей.

- Кстати, на какой стадии находится сейчас анонсированный в июле проект «цифрового госпиталя» в ММК?

- Корейский медоператор готовит RFP (запрос предложения - англ. Request for Proposal). Есть такая процедура, когда они предоставляют характеризующие их документы, а также описывают, какими видами деятельности будут заниматься в кластере. Как только мы оформим этот запрос, у нас появится возможность разговаривать с городом о земельном участке. К тому времени выкристаллизуется понимание того, сколько квадратных метров нам надо. Изначально мы планировали до 75 тыс. кв. м, но в итоге все, конечно, зависит от конкретной модели. Мы сейчас активно работаем с Boston Consulting Group в части моделирования многопрофильного госпиталя. Они интервьюируют корейских врачей, собирают данные, связанные с таймингом той или иной процедуры, с ценами и затратами, которые есть в Корее. Как уже говорилось, старт госпиталя намечен через 40 месяцев после получения всех документов.

Звенья большой цепи

- Возвращаясь к началу разговора о медицине 4П, которая невозможна без современных IT-технологий, расскажите подробней о планах компании в области «медицины будущего».

- У группы «Ташир» уже есть участие в активе, который занимается телемедициной, – «Мобильные медицинские технологии». Компания делает интересный программный продукт для связи врача с пациентом. Мы все ждали закон о телемедицине и вот наконец дождались. Понятно, что основное ожидание рынка – постановка диагноза удаленно – пока не реализовано. Но я понимаю, почему это произошло, и в целом поддерживаю это решение, по крайней мере для первой фазы закона.

Если же говорить о перспективе 5-7 лет, я считаю, что все эти носимые устройства, искусственный интеллект и большие данные фундаментально поменяют медицину. Сейчас идет серьезный тренд по миниатюризации медицинских датчиков и сенсоров, и такие компании, как Самсунг, LG и другие, разрабатывают датчики, которые можно вживлять в организм. Стоит задача сделать съем медицинской информации, по крайней мере основных витальных данных, постоянным. Apple работает над тем, чтобы объединить всю медицинскую информацию в одной точке (вероятно, это будет iphone), чего пока нет. То есть происходит такая конгломерация: с одной стороны, будет ряд устройств, причем разных – телефоны, носимые устройства, чипы и даже может быть окружающие нас бытовые приборы, которые будут мониторить состояние хозяина. А далее вся информация поступает в единую точку (возможно, облачный сервис), который по определенным алгоритмам делает анализ и в случае возникновения каких-то «красных фонарей» подает сигнал врачу.

Для людей, которые уже попали в фокус медучреждений, разрабатываются и совершенствуются госпитальные информационные системы (ГИС), обладающие значительно большей информацией о пациенте. Собирая эти массивы деперсонифицированных данных, можно делать их обработку и с высокой точностью говорить о вероятности заболеваний или исходов в зависимости от генотипа, фенотипа и другой информации о пациенте. «Ташир Медика» сейчас серьезно присматривается к ГИС. Пока не могу сказать, кто в периметре нашего внимания, но это российские разработчики. Мы смотрим также на международные проекты, связанные с искусственным интеллектом, потому что 70-80% времени врача во время приема уходит на рутинные опросы, которые совершенно спокойно можно доверить «машине». Интересуют нас также компании, которые занимаются knowledge management –  данные, объединяющие знания, которые могут быть полезными при принятии решений, в том числе врачами.  Эти системы на основе тысяч исторических решений дают подсказки, позволяющие избежать человеческих ошибок, в частности назначения конкурирующих препаратов, процедур, не показанных пациенту. Машина в этом плане надежней человека, она работает без устали.

ГИС, телемедицина, Big Data и искусственный интеллект – это звенья одной большой цепи, которая не может появиться в одной точке по понятной причине - чтобы медицинская информация стала статистически достоверной, нужно иметь массив исторических данных глубиной минимум 10-15 лет. К сожалению, сейчас системный сбор этой информации еще даже не начался.

На мой взгляд, это самое интересное направление в наших 4П, потому что оно формирует будущее медицины, включая и перспективные схемы монетизации. Оно, вероятно, и будет способствовать перелому – когда люди будут платить деньги не в момент обращения за лечением, а за то, чтобы продлить здоровое состояние, и это фундаментально поменяет подход к медицине. Это и элемент экономии для государства, и стимул для повышения партисипативности.

Все эксперты, мировые медицинские светила говорят: смотрите в будущее, современная модель здравоохранения безнадежно устарела и в любом случае будет меняться. Причем не за счет каких-то эволюционных процессов, а в результате революционных сдвигов, в том числе и в сознании людей, в подходе правительств и частных инвесторов к медицинскому бизнесу и монетизации процесса сохранения здоровья и лечения. И мы сейчас находимся на очень интересном зарождающемся этапе формирования этой новой медицинской модели. В какую сторону это пойдет, зависит во многом от тех визионеров, которые по всему миру сейчас тестируют те или иные модели на жизнеспособность. Думаю, ближайшие 3-5 лет продемонстрируют, в каком направлении наша цивилизация сделает выбор относительно медицины будущего на ближайшие 100, а может и 200 лет.