Про последние исследования детской аллергии

— Можете тезисно рассказать, что сейчас докмед точно знает об аллергии у новорожденных и детей раннего возраста? Какие должны быть общие медицинские рекомендации педиатра на этот счет?

— В последние годы появилось много новых данных о патогенезе некоторых аллергические заболеваний. Изменился список основных пищевых аллергий — сейчас их 14, а раньше было вдвое меньше (среди новых аллергенов глютен, люпин, кунжут, горчица, сельдерей, оксид серы и сульфиты, ракообразные. — Прим. ред.). Что касается периода новорожденности, появились исследования о влиянии внешних факторов на развитие аллергии.

Если раньше женщины в период беременности и грудного вскармливания по умолчанию соблюдали диету и доктора рекомендовали избегать аллергенов в рационе, то сейчас все наоборот, так как появилось понятие «толерантность». Последние рекомендации направлены именно на то, чтобы ребенок как можно раньше сформировал толерантность к аллергенам, и чем младше ребенок, тем выше у него способность эту толерантность сформировать.

В связи с этим в период беременности и грудного вскармливания мы просим маму питаться как можно разнообразнее и знакомить ребенка с микродозами аллергенов через свой организм. Кроме того, аллергологическое сообщество настаивает на том, что прикорм, включая самые распространенные пищевые аллергены, должен вводиться как можно раньше, в четыре-шесть месяцев.

— Вы сказали о росте числа самых распространенных пищевых аллергенов. Это связано с проведением новых исследований или с тем, что у детей чаще начала проявляться аллергия?

— И то, и другое. С одной стороны, мы стали знать больше об аллергенах, их молекулярной основе, структуре — классификации стали более детализированными. С другой стороны, рост патологий среди населения действительно отмечается. У детей аллергии стали встречаться чаще примерно на 1—2% за последние 10 лет, согласно последним научным данным. При этом посчитать рост доли аллергиков сложно: в исследованиях цифры распространения аллергопатологии разнятся от 10 до 30%. Некоторые страны в статистике заявляют, что 2% населения имеют пищевую аллергию, в других говорят о 8% таких пациентов.

— Насколько важно педиатру для дальнейшего ведения ребенка собрать аллергологический анамнез у родителей?

— Все коллеги на третьем курсе проходили такой предмет, как пропедевтика, и они прекрасно помнят, что каждый педиатр, впервые познакомившись с ребенком, должен собрать наследственный анамнез, и часть этого анамнеза — аллергия в семье. Насколько это происходит в реальности, не знаю. Врач в поликлинике имеет серьезные ограничения по времени и большой поток пациентов.

Но это важно как минимум потому, что педиатр может обсудить с родителями их тревоги. Мама, у которой было тяжелое проявление аллергии, боится спровоцировать ее появление у ребенка, не понимает, как ей купать малыша, какой стиральный порошок использовать, как ухаживать за кожей, как кормить, что ей самой есть.

Это не только медицинский аспект, но и поддержка пациента, проявление эмпатии. И педиатр, обладающий современными знаниями, может сориентировать маму, что наличие аллергии у родителей не означает ее наличие у ребенка в 100% случаев. Педиатр может рекомендовать родителям с экземой профилактически использовать эмоленты для поддержания кожного барьера у младенца и тем самым профилактировать развитие атопического дерматита.

Можно также рассказать им, что, согласно исследованиям, витамин D играет профилактическую роль в появлении аллергии. Нужно обязательно объяснить простым языком маме, что такое толерантность к аллергенам, и сказать, что ей не нужно избегать в рационе привычных продуктов. То есть это во многом про снижение тревоги у родителей, поддержание качества их жизни и, конечно, про профилактику аллергопатологий.

Про тактику назначения аллергологических анализов

— Нужно ли помимо успокоения родителей назначать ребенку из семьи с таким анамнезом какие-то анализы?

— Нет, у нас не существует диагностики аллергии, которая может проводиться с превентивной целью. До знакомства с аллергеном не вырабатывается иммуноглобулин Е, который считается виновником аллергии. Следовательно, если мы проведем такой анализ у ребенка до знакомства с аллергеном и без симптомов, он будет отрицательным, но это не равно тому, что ребенок не имеет аллергии и не будет ее иметь в будущем. А раз это не информативно, то такой анализ не имеет смысла.

К тому же уже есть понимание, что к ребенку с наследственным аллергологическим анамнезом надо относиться как к любому другому. Мы не приписываем ребенку тяжелые реакции родителей по умолчанию и не снижаем качество его жизни с профилактической целью.

— Вы сказали, что некоторые анализы могут показать отрицательный результат, при этом аллергия может проявиться в будущем. А если, наоборот, сделанный в целях профилактики анализ показывает, что у ребенка обнаружена реакция на аллергены, при этом клинических проявлений пока никаких нет. Какие должны быть действия педиатра?

— Никаких. Во-первых, любой метод диагностики несовершенен, а потому выявленное отклонение может быть просто погрешностью. Во-вторых, мы всегда исходим из данных симптоматики — клиническая картина в аллергологии намного важнее данных анализов. И если иммуноглобулин Е к продукту повышен, но мама говорит, что ребенок ест этот продукт в больших количествах и его ничего не беспокоит, мы ничего не меняем.

— Вы уже сказали, что последние исследования показали важность развития толерантности к аллергенам вместо введения диет. Какие еще новые клинрекомендации и стратегии лечения изменились за последние годы?

— Из нового я бы выделила прежде всего методы аллергодиагностики. Появилось понятие молекулярная аллергология, когда мы не просто можем сдать иммуноглобулин Е к продукту (например, IgE к молоку), а посмотреть белковые компоненты молока и выявить, на какой именно белок есть аллергия: термостабильный или термолабильный. А далее можем модифицировать диету, чтобы она была максимально нестрогой.

Большой прорыв случился в лечении с помощью аллергенспецифической иммунотерапии. Пациенты избавляются от поллиноза, что сильно влияет на качество жизни. Еще один новый метод — биологическая терапия — применяющийся у людей с тяжелой астмой или с хронической крапивницей, не поддающейся лечению. Раньше мы пациентам помочь не могли.

— Различаются ли клинрекомендации и протоколы лечения в аллергологии в России и развитых странах?

— Если говорить только о клинических рекомендациях, все российские документы, которые были обновлены в последние годы, составлены очень хорошо, и нет никаких грубых разногласий с тем, что предлагают западные коллеги. Единственный нюанс — не все нозологии имеют такие клинрекомендации, и не все наши клинические рекомендации обновляются регулярно. Например, по АСИТ клинические рекомендации датированы 2013 годом, а 10 лет — это огромное время в медицинской науке. Поэтому важно читать еще и иностранные документы — прежде всего исследования и данные, которые регулярно появляются.

Про частые ошибки педиатров

— Вы уже частично сказали о некоторых устаревших практиках в лечении аллергии в России, можете выделить три самые распространенные ошибки российских педиатров в лечении аллергий?

— Из личного опыта, это, во-первых, верификация физиологических состояний первых месяцев жизни ребенка как аллергий (младенческие сыпь, колики, незначительные срыгивания и изменения стула). Это ведет ко второй ошибке — введению необоснованной диеты для матери и даже отказу от грудного вскармливания в пользу смесей. Третьим пунктом я бы назвала неинформативные методы обследования, которые в новых клинических рекомендациях не содержатся, но коллегами широко используются. Это, например, анализ кала на дисбактериоз, анализ по Осипову, кал на углеводы, антитела к паразитам, анализ крови на иммуноглобулин класса IgG4 к пищевым аллергенам.

— Мы говорили про действия педиатра в случае, если есть анамнез тяжелой аллергии у родителей. Если же уже есть случаи анафилаксии у самого ребенка, что в таком случае врач в обязательном порядке должен рекомендовать?

— В первую очередь мы должны понять, было ли это действительно анафилаксией. Если да, направить к аллергологу и выяснить, какой аллерген послужил причиной. А дальше подробно обсудить с родителями, где, в каком виде и как может встречаться этот аллерген. Иногда это может быть скрытый аллерген, который имеется в продуктах. И педиатр или аллерголог должен обсудить с родителями меры по строгому исключению этого продукта из рациона всей семьи — есть его при таком ребенке нельзя. И, конечно, пошагово обсудить план действий в случае повторной анафилаксии.

— А какой должен быть план действий? В России шприц-ручка с эпинефрином не продается.

— Да, это так. Очень жаль — такая вещь в прямом смысле слова спасает жизни. Что я предлагаю своим пациентам. Мы обсуждаем алгоритм: вызвать скорую медицинскую помощь, дать ребенку антигистаминный препарат (можно двойную дозу) и препарат из группы глюкокортикостероидов. Например, я могу рекомендовать использовать дексаметазон в индивидуально рассчитанной дозе. Не обязательно его колоть ребенку, можно просто дать выпить, эффект тот же.

Что касается прямой замены эпинефрина. Я, конечно, могу рассчитать дозу адреналина и объяснить родителям, как его колоть, но делать это человеку без медицинского образования (особенно в состоянии паники) сложно. Поэтому предлагаю остановиться на комбинации антигистаминных плюс глюкокортикостероид, пока ребенок ожидает приезда скорой помощи. В устной форме могу посоветовать семье при путешествии в другую страну приобрести шприц-ручку, если она продается без рецепта. Ее можно купить и ввезти в Россию для собственного использования. Это законно.

Про выявление первичного иммунодефицита 

— Сейчас много разговоров про то, что иммунитет детей стал хуже. Какие реальные данные есть на этот счет?

— У нас нет статистики о том, что с иммунитетом детей произошло что-то катастрофическое. Наоборот, согласно данным, детская смертность от тех же инфекций начала стремиться к нулю за последние 50 лет. Так что статистика о том, как болеют дети (а это основной показатель иммунитета) говорит в пользу современности.

— Насколько врач и родитель могут повлиять на иммунитет?

— Могу точно сказать, что работа иммунитета человека в большей степени зависит от генетики. Есть некая данность того, какая именно иммунологическая конституция нам досталась, какие механизмы иммунного ответа у нас преобладают. Однако адаптивные способности организма существуют, и некоторые рекомендации — регулярное закаливание, привычка ребенка находиться в низких температурах, физическая активность, разнообразное питание — действительно можно считать способом укрепить иммунитет. Что точно не поможет, но используется родителями — это разнообразные соляные комнаты, пещеры, постановка соляных ламп дома, профилактический прием витаминных комплексов, иммуномодуляторы с сомнительным составом. Все это не доказанные меры.

— Когда педиатр должен начать подозревать иммунодефицит у ребенка? Что врачами учитывается ложно?

— Чаще всего ко мне на прием приходят дети с направляющим диагнозом «иммунодефицит», которые просто часто болеют неосложненными ОРВИ. Или же это ребенок с гипертрофией аденоидов, который имеет затяжные насморки, иногда осложняющиеся отитами. Это могут быть пациенты с аллергопатологией, которая не идентифицирована, а постоянный кашель или насморк воспринимаются педиатром как иммунодефицит. Все это иммунодефицитом не является.

При настоящем первичном дефиците мы имеем дело не с повторяющейся вирусной инфекцией (частота здесь значения не имеет), а с тяжелым течением других инфекций, которые осложняют эти самые ОРВИ. Это ситуация, когда каждая ОРВИ ребенка заканчивается гнойным отитом, пневмонией, синуситом, когда формируются абсцессы, поражается кожа и слизистые. Кроме того, такой ребенок обычно не отвечает на стандартную антибактериальную терапию.

То есть ребенок без иммунодефицита получал неделю антибиотики, выздоровел, и все хорошо. А ребенок с первичным дефицитом либо не отвечает на стандартную дозу, либо сразу при отмене курса препаратов все симптомы возвращаются. Это по-настоящему тяжело болеющие дети — тяжесть их заболевания приводит к длительной интоксикации, задержкам развития, нарушению прибавок в весе. Это сложно спутать просто с повторяющимися ОРВИ.

— Если иммунодефицит ребенку все же поставлен, как должен меняться алгоритм действий педиатра при новых заболеваниях такого пациента?

— Единого алгоритма нет, потому что первичных иммунодефицитов большое множество. У них совершенно разные механизмы и выпадение разных факторов в работе иммунной системы. Поэтому универсальных рекомендаций от иммунолога для участкового педиатра, который ведет ребенка, быть не может. Будут рекомендации в зависимости от индивидуальных особенностей — некоторые пациенты, например, с профилактической целью постоянно получают антибиотики, и тогда от педиатра потребуется динамическое наблюдение за состоянием ребенка при ОРВИ.

Идеально, если иммунолог в рекомендациях описал алгоритм действий при заболеваниях и «красные флаги», на которые надо реагировать и отправлять на прием к иммунологу.

— Что происходит со схемой вакцинации такого ребенка?

— При большинстве иммунодефицитов мы отказываемся от вакцинации живыми вакцинами (ветряная оспа, корь, краснуха, ротовирус), так как есть риск вакциноассоциированных заболеваний. Что касается инактивированных вакцин, если ребенок способен формировать иммунную память, вакцинация проводится обязательно. Подчеркну: обязательно!

Более того, врач должен объяснить родителям, что обязательно должны быть вакцинированы все члены семьи, чтобы они сами не стали для такого ребенка источником инфекции.

— Анализ на иммунный статус — в каких случаях он нужен ребенку?

— Иммунограмма необходима для диагностики первичного иммунодефицита, пациентам с частыми ОРВИ такой анализ не нужен. Это еще один ложный путь для формирования страхов и тревог у родителей за здоровье ребенка, потому что показатели иммунограммы сильно изменяются под действием внешних и внутренних факторов: перенесенной ОРВИ, некоторых медикаментов, стресса и т.д. Есть вероятность получить бланк с отклонениями у здорового ребенка, и это запустит каскад бессмысленной дальнейшей диагностики и консультаций специалистов. Иногда после такой иммунограммы здоровому ребенку без симптомов назначают медикаментозное лечение. Поэтому ради любопытства и профилактически анализ на иммунный статус назначать не надо. Назначением этого анализа и расшифровкой должны заниматься исключительно иммунологи специализированных центров, если к этому реально будут показания.