Что не так в регулировании российского здравоохранения?

Многочисленные приказы, регулирующие ту или иную сферу отечественной медицины, традиционно содержат требования к штатам, к оснащению. Ну, например, тазомер, жгут резиновый, скальпель одноразовый стерильный и даже калькулятор требуются в кабинете какого-нибудь врача общей практики (ВОП). Среди помещений требуются процедурные, кабинеты, санитарные комнаты, комнаты хранения оборудования и т.д. Иногда там бывают очевидные «странности», назовем этот так. Например, 40 шин Беллера, если вы хотите получить лицензию на ВМП по разделу «ортопедия и травматология», ревматологам требуется какая-нибудь «кислородная подушка с эбонитовым наконечником», для пластической хирургии следует иметь в штате целых 5 (!!!) пластических хирургов с целью круглосуточного наблюдения пациента в стационаре и т.д. и т.п. Nomen illis legio…

Короче, все это можно читать, можно не читать, можно соблюдать, можно не соблюдать. Единственное необходимое условие всего этого действа – тщательная имитация ритуалов и движений, смысл которых ясен как проверяемым, так и проверяющим, отчего процесс местами становится даже увлекательным. Появился, например, целый рынок «потемкинского» оборудования, которое мигрирует из конторы в контору для целей предъявления проверяющим. Вероятно, скоро все эти железяки приобретут некоторую ценность для музея курьезов. 

Ключевой характеристикой всего корпуса регуляторных документов в российском здравоохранении является полное отсутствие целей, сформулированных намерений и, соответственно, средств их достижения. Ресурсный аспект даже не обсуждается.

Уже некоторое время изучаю вот такой документ: «2019/20 General Medical Services (GMS) contract: Quality and Outcomes Framework (QOF)». Это пример базового нормативного акта государственной системы здравоохранения (NHS) Великобритании (в данном случае речь об Англии), который регулирует работу в этой системе врачей общей практики. Можно считать это аналогом приказа Минздрава России о ВОП. Характерна заявленная цель документа: «рекомендации по интерпретации и верификации показателей QOF (перевод автора).

QOF (The Quality and Outcomes Framework) – это структура или система оценки качества и показателей в сфере общеврачебной практики. Этот документ, именуемый контрактом, и де-факто, и де-юре является ключевым консенсусом между тремя сторонами: NHS – бюджетодержатель, BMA (British Medical Association) – главная профессиональная организация врачей Англии и GPC (General Practitioners Committee) – организация ВОП, работающих в бюджетной системе. Документ большой, 129 страниц, но он весь посвящен вопросу качества, его оценке, анализу индикаторов и показателей, методики их фиксации.

Несколько примеров индикаторов для иллюстрации детализации вопроса. Из раздела «Вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС)» – индикатор: пациенты в возрасте 79 лет и более с ИБС, фиксация АД в течение 12 месяцев, показатель 140/90 и менее. Цель – 40–77%. Или из раздела «Инсульт и STIA» – индикатор: пациенты, перенесшие инсульт с прививкой от гриппа в период с 1 августа 2019 г. по 31 марта 2020 г. Цель – 55–95%. Всего таких индикаторов 379. 

Другой очень «модный» у нас документ, часто применяемый в режиме «слышал звон…» – это, конечно, Accreditation Standards for Hospitals (JCI).  

В США минздравов нет, и приказы они не издают, но есть некоторые параметры и принципы, вне которых существование медицинских учреждений там невозможно. Все регулирование, например, в системе стандартов JCI, формулируется в терминах пациенториентированность, безопасность пациентов, непрерывность ухода, права пациентов и семьи, оценка пациентов, обучение пациентов, идентификация пациентов, управление лекарственным обеспечением, управление информацией, управление объектами и т.д. 

Наверное, можно привести примеры и других документов. 

При работающем регуляторе, типа FDA, и профессиональном сообществе, как BMA или GPC, ни у кого не возникает вопросов о правомерности применения или неприменения тех или иных лекарств, материалов, оборудования, методик, количестве комнат, процедурных и прочее. Следует ли вменять кому-то «эбонитовый наконечник», тазомер или две ставки уролога в отделении неврологии, если система позиционируется в терминах безопасности, качества, результата, управления процессами? Видимо, нет, так как такая система оптимально решает такие вопросы самостоятельно, подразумевая под этим лишь средство. Когда же система существует вне целеполагания, вне понятий о безопасности, процессе и результате, то любой тазомер или ростомер, он же очередной онкоцентр, ФАП и прочее, может стать предметом регулирования. 

За неимением иной цели целью становится тазомер! 

Цели же любого регулирования в современном контексте пациенториентированной стратегии медицинской практики с различными вариациями укладываются в 7 пунктов, каждый из которых преследует решение задачи безопасности и достижения положения контролируемого риска, а именно: идентификация, эффективные и непрерывные коммуникации, безопасность лекарственного применения, безопасность в сфере обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, внутрибольничные инфекции, внутрибольничные падения и травматизм, материально-техническая безопасность. 

Все вышеперечисленное и каждое в отдельности является: а) сводом принципов; б) процессом и вытекающими из него процедурами; в) финальным формализованным инструментом. 

Регулирование не формализующее и даже не называющее цель, ее не достигает, а сводит процесс к имитации, провоцируя сумбур и все виды злоупотреблений.