Денис Проценко: в анестезиологии-реаниматологии раньше приходит персональная ответственность

О выборе профессии

— Почему вы выбрали медицину и конкретно специальность анестезиолога-реаниматолога?

— Я из медицинской семьи. Отец, мать, брат — все медики, ты с детства находишься в этом контексте, так что вопрос выбора профессии не стоял. Кстати, отец-хирург начинал медицинскую карьеру в только что организованных отделениях реанимации.

Анестезиология и реаниматология привлекли тем, что здесь раньше приходит персональная ответственность. Если выбираешь хирургию, то проходишь длинный путь, прежде чем начинаешь самостоятельно принимать решения. После ординатуры ты сначала второй ассистент, потом первый ассистент и только потом оперирующий хирург. У нас все гораздо быстрее.

Мне также всегда хотелось лечить человека, а не отдельную систему, как, например, в урологии, гинекологии, кардиологии. Чтобы принять правильное решение, нам надо иметь комплексный взгляд на человеческий организм и многое знать. Анестезиология-реаниматология лежит на стыке всех специальностей, хирургии и терапии. Терапия внутренних болезней — венец медицины, но в чистой терапии мне не хватало драйва.

— Сколько лет вы в профессии?

— Смотря как считать. Полы в реанимации я мыл еще в 1991 году, учась в школе. Врачом анестезиологом-реаниматологом работаю с 2000 года.

— А как, по-вашему, считать правильно? Мытье полов в реанимации — это начало профессиональной деятельности?

— Я уверен в этом. Ты должен пройти все ступени. Знать труд санитара, а это не только уборка, но и уход за пациентами. В реанимации люди без сознания, их надо подмывать, кормить. Я работал санитаром, медбратом, фельдшером на скорой помощи, в реанимационной бригаде. Такой путь прошли многие коллеги.

— Тогда это 34 года. Что изменилось в анестезиологии-реаниматологии за это время?

– Очень многое. Технологии, аппаратура, сложность которой значительно выросла. Кардинально выросли наши возможности протезирования различных органных дисфункций. В 1991 году мы могли протезировать функцию внешнего дыхания, проводя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) на достаточно простых машинах. Сейчас есть возможность протезировать функцию почек при острой печеночной недостаточности. У нас есть экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), которая протезирует функции легких. Протезируем практически все органы, даже головной мозг. Пока не умеем полностью протезировать функции желудочно-кишечного тракта, но уже можем обеспечить пациента полноценным парентеральным питанием, проводить нутритивную поддержку, внутривенно вводя необходимые жиры, белки и углеводы.

Колоссально изменились лабораторные возможности. То, что в 90-х было предметом фундаментальных исследований в академических институтах, сейчас рутинная практика работы отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Значительно сузился и качественно поменялся пул лекарственных препаратов, которые мы используем.

Наша специальность одна из наиболее высокотехнологичных, а значит, и изменения в ней происходят очень быстро.

Время перемен

— Что это означает для врача?

— Постоянное совершенствование и самообучение. Ты должен знать и овладевать всеми новыми технологиями. Меня учили, что сколь бы ни был сложен рабочий день, нельзя лечь спать, не прочитав минимум десять страниц свежих научных публикаций на международном медицинском языке — английском.

В клинических больницах, где есть кафедры, практически все врачи, в той или иной степени, педагоги и наставники, все вовлечены в работу с ординаторами. А чтобы быть хорошим наставником, надо знать все новое, что появляется в специальности. Преподавательская и научная деятельность взаимосвязаны.

— Считается что анестезиологи-реаниматологи подвержены выгоранию больше, чем представители других медицинских профессий.

— В «Коммунарке» мы изучаем проблему выгорания среди анестезиологов-реаниматологов, проводили анонимные вопросы врачей по специальным методикам, вышли уже три публикации. Проблема, конечно, есть, но, как я уже говорил, мой рецепт — постоянное развитие.

Если ты развиваешься, то рано или поздно начинаешь заведовать отделением, нагрузка физическая уменьшается, моральная увеличивается. Ты уже отвечаешь не за конкретное число больных, но за все процессы в ОРИТ. Административный рост — один из путей развития, построения карьеры. Из анестезиологов-реаниматологов получаются неплохие управленцы благодаря умению быстро принимать решения в критических, нестандартных ситуациях. Сейчас в московской медицине много руководителей из нашей специальности.

Есть и другой путь. Наша профессия сложная еще и потому, что глубокая, но узкая — мы многое знаем и умеем, но в ограниченной области. Но некоторые врачи получают вторую специальность или находят себя в смежных областях. В частности, именно анестезиологи-реаниматологи активно развивают направление лечения хронической боли.

— На Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов вы говорили, что подобные мероприятия — тоже своего рода средство от профессионального выгорания.

— Так и есть. Коммуникация с коллегами, обсуждение общих проблем очень помогает.

О лечении боли

— Вы затронули тему лечения хронической боли, в которой работают анестезиологи-реаниматологи. Как обстоят дела на этом направлении?

— Тема лечения хронической боли меня волнует давно. Еще когда я был главным врачом больницы им. Юдина, мы открыли «кабинет без боли», который возглавил Иван Владимирович Портнягин — блестящий анестезиолог-реаниматолог с золотыми руками, один из ведущих экспертов в области лечения хронической боли.

Лечение хронической боли требует создания центров компетенций, потому что это всегда работа большой мультидисциплинарной команды, которая включает не только специалистов по интервенционным методикам, но и психологов и психиатров, неврологов, реабилитологов, нейрохирургов.

Сейчас мы обсуждаем это на федеральном уровне. Прежде всего необходима разработка стандартов лечения хронической боли, как самостоятельной медицинской задачи, включения современных методов в тарифы ОМС. Надеюсь, необходимые решения будут приняты, потому что многое уже сделано со стороны медицинского сообщества. Есть специалисты, команды, организации.

Мы очень плотно сотрудничаем с Ассоциацией интервенционного лечения боли (АИЛБ), с ее президентом и одним из лучших экспертов в этой области Павлом Геннадьевичем Геновым. Технологические карты на тарифы ОМС для лечения пациентов с хронической болью разработаны и просчитаны. В Москве есть инструменты для решения таких задач.

При этом, на мой взгляд, важен и запрос со стороны общества. Люди пока плохо разбираются в том, что такое хроническая боль, нет понимания, насколько это серьезная социальная проблема.

— Тогда, вероятно, о проблеме надо как можно больше говорить.

— Конечно. Но куда идет обычный человек с болью, скажем, в спине, который ничего не знает про Генова или Портнягина. Он идет в поликлинику, а дальше либо терапевт посоветует что-то из нестероидных противовоспалительных препаратов, либо отправит к хирургу или неврологу, на КТ или МРТ. В результате пациенту будет предложено либо хирургическое, либо консервативное лечение.

Но, например, удаление грыжи может быть лишь частичным решением проблемы: боль уходит, но может потом рецидивировать. Чтобы решить проблему с болью, необходим комплексный и междисциплинарный подход и его реализация в системе здравоохранения. Для этого нужны серьезные исследования, которые в России пока не проводились. Экстраполяция выводов, сделанных в других странах, возможна, но имеет относительное значение.

В «Коммунарке» кабинет лечения хронической боли для неонкологических пациентов работает пока в рамках внебюджетной деятельности больницы, поскольку такая помощь не включена в контур ОМС. А вот противоболевая помощь онкопациентам в рамках программы госгарантий достаточно проработана, причем на всех уровнях — от лечения до поставки медикаментов. Московский эндокринный завод выпускает препараты для облегчения боли во всех формах: таблетки, капли, фентаниловые пластыри.

— Мультидисциплинарный подход — новая парадигма оказания медицинской помощи?

— Это фундамент современной клинической медицины. Сейчас работают не врачи-одиночки, а команды. Этот подход активно реализуется в России.

Региональные сосудистые центры — абсолютно междисциплинарная история. С пациентом работает кардиолог, невролог, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, реабилитолог. Это удаление тромбов, стентирование, терапевтическая поддержка, реабилитация. Статистика результатов снижения летальности от инфарктов и инсультов — подтверждение эффективности подхода.

Другой пример — лечение пациентов с политравмами, в котором принимают участие травматолог, хирург, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, специалисты по лучевой диагностике. Такие проекты уже широко распространены, их внедрение на системном уровне, наверное, дело времени.

Об «УЗИ-революции»

— В 2018 году владение некоторыми протоколами ультразвуковой диагностики и ультразвуковой навигации при инвазивных манипуляциях было включено в профстандарт анестезиолога-реаниматолога и врача скорой медицинской помощи. Что это дало?

— Широкое использование ультразвука в диагностических и лечебных целях врачами различных специальностей, а не только УЗИ специалистами — тренд современной медицины. Ультразвук в интенсивной терапии, в операционных и процедурных, выполнение манипуляций под УЗ-контроле, позволяет существенно повысить безопасность и эффективность лечения. Необходимость экстренной диагностики, которую можно осуществлять с помощью портативных УЗИ-аппаратов, помогает не только сотрудникам ОРИТ и скорой помощи, но и врачам-педиатрам, неонатологам, терапевтам, семейным врачам.

Мы должны применять все лучшее, что есть в мировой медицине. Концепция PoCUS (Point-of-Care Ultrasound) включает группу методов, когда ультразвук используется прямо «у постели больного». Мы предложили дать ей русскоязычное название «ультрасонография».

Я лично принимал участие во внедрении УЗ-протоколов, которые в ургентной медицине дают возможность анестезиологу-реаниматологу быстрее и лучше принимать решения. Например, протокол eFАST позволяет быстро оценить присутствие свободной жидкости там, где ее не должно быть. Это важный вопрос для выбора дальнейшей тактики при поступлении пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой. Большое количество свободной жидкости в плевральной или брюшной полости требует немедленной транспортировки больного в операционную для остановки кровотечения. Если жидкости нет, наши действия будут иными.

Само название протокола отражает ситуации, когда быстрота решения критична. Дежурный врач УЗИ есть в любом стационаре, и мы всегда можем его позвать. Но можно минимизировать временной фактор за счет того, что анестезиолог-реаниматолог имеет портативный аппарат УЗИ и умеет его использовать.

Есть и другие протоколы (RUSH, BLUE, FATE) — для оценки наличия гидроторакса или пневмоторакса в легких, для оценки волемического статуса пациента. Мы сейчас катетеризируем центральные вены не по анатомическим ориентирам, как это было в 1991 году, но с помощью УЗ-навигации, которая повышает точность введения. Владение УЗ-навигацией при инвазивных манипуляциях (регионарная анестезия, пункции и дренирования, сосудистый доступ) также включены в профстандарт анестезиолога-реаниматолога и врача скорой помощи.

— Как осуществляется обучение владению УЗИ-протоколами?

— Организация процесса в Москве легла на меня, как на главного специалиста по анестезиологии-реаниматологии. Мы создали бесплатные курсы, куда руководители больниц могут направить специалистов. В симуляционном центре Боткинской больницы, главной учебной базе по ультрасонографии, обучение идет в постоянном режиме.

Вместе с руководителем симуляционного центра Юрием Ивановичем Логвиновым, а также с Евгением Петровичом Родионовым мы выпустили книгу «Практическая ультрасонография. Национальное руководство». Она включает не только клиническую часть, значительная часть  посвящена формальным и юридическим аспектам. Внедрение новых подходов требует решения многих вопросов. Еще недавно, не имея сертификата УЗИ-специалиста, врач не мог официально зафиксировать результаты УЗ-исследования в истории болезни. Сделать УЗИ мы могли, а дать заключение, которое служит основанием для дальнейших действий, нет. Принятый сейчас стандарт дает такую возможность врачу анестезиологу-реаниматологу и врачу скорой помощи, легитимирует их работу с УЗИ-протоколами и использование ультразвуковой навигации.

— Сложно ли для врача обучиться ультразвуку?

— Мне кажется, нет. Нужно желание, хороший наставник, теоретическая база, связанная с пониманием физики ультразвуковой волны. Дальше — постоянная отработка навыка. Думаю, что скоро использование УЗИ в практической работе станет обязательным элементом подготовки врачей многих специальностей. На кафедре анестезиологии реаниматологии в РНИМУ им. Н.И. Пирогова мы даем эти знания и навыки ординаторам.

— Обучение проходит только в Москве? Какова ситуация в регионах?

— В России много сильных школ анестезиологии и реаниматологии. Есть прекрасные профильные кафедры в Санкт-Петербурге, в институте постдипломного образования в Красноярске, в Кубанском медуниверситете и во многих других.

— Если каждый врач будет владеть навыками УЗИ, что будут делать профильные специалисты?

— Врач-кардиолог должен владеть эхокардиографией, абдоминальный хирург уметь проводить УЗ-исследования органов брюшной полости, уролог — почек и предстательной железы. Врачи хирургических специальностей должны владеть УЗИ-навигацией, а врач лучевой диагностики — стать экспертом второго, более высокого уровня.

Коллеги знают, что, если больной сложный, тяжелый, непонятный, — вопросов много. Даже для того, чтобы «прочитать» картинку на УЗИ, КТ, МРТ, может потребоваться помощь эксперта по ультразвуковой диагностике с его подготовкой и опытом. Бывает необходимо второе мнение с привлечением специалиста по УЗИ. Но это сложные случаи, в остальных картина ясна сразу, и мы можем сократить количество ненужных исследований.

— Вы говорите о серьезных изменениях, касающихся врачей многих специальностей, но часто изменения не даются легко. Чтобы вы посоветовали коллегам, особенно молодым, в таком быстро изменяющемся мире, в личном и профессиональном плане?

— Я уже, наверное, отчасти ответил на этот вопрос. Постоянное развитие требует ресурсов и времени, но и обеспечивает результат. Очень помогает научная деятельность — изучая результаты чужих исследований, ты генерируешь свои идеи и в случае положительных результатов внедряешь их в клиническую практику. Не менее важны отрицательные результаты, они показывают, что предлагаемая методика не работает. Значит, имеющая сегодня — лучшая, и мы возвращаемся к началу. Финансовая мотивация для врача проводить исследования, к сожалению, не очень высокая, однако в серьезных клиниках люди стараются совмещать лечебную и научную работу. И эта работа не только поддерживает статус медицинского учреждения, но и статус самого врача.