Есть потребность в создании единой системы помощи пациентам с проблемами гемостаза

— Андрей Юльевич, расскажите, пожалуйста, как работает трансфузиологическая бригада? В чем ее уникальность?

— Выездная трансфузиологическая бригада решает сложные и нестандартные задачи, возникающие у пациентов в связи с нарушениями свертываемости крови. Бригада и является подразделением ГКБ № 52 Департамента здравоохранения города Москвы. Большую часть работы находим в родном учреждении, но также выезжаем в другие медучреждениях столицы, консультируем коллег в других городах. 7 дней в неделю, 24 часа в сутки.

Подобных выездных бригад в мире – не более десяти, большинство из них в России – в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Саратове. Есть в канадском Монреале. Не так давно не без нашей помощи, выездная бригада появилась в Душанбе. Первые бригады были созданы в 1989 году в Москве и Санкт-Петербурге, в 2019 году мы празднуем юбилей по сути нового явления в медицине, нового формата помощи пациентам - гемостазиологической консультационной службы. 

Помимо выездных консультативных бригад, которые работают круглосуточно, есть диагностические и консультационные отделения при различных медицинских учреждениях, специалисты, которые хорошо разбираются в проблемах гемостаза. Консультативные центры есть в Архангельске, Барнауле, Курске. Но в целом, пока их очень мало, как в России, так и за рубежом. Консультационные гемостазиологические службы  для мировой медицины пока новое явление, и возможно, в этом вопросе мы сейчас впереди всех. За 30 лет работы мы доказали, что нужны, в новом положении о трансфузилогической помощи уже предусмотрено наличие таких или подобных выездных бригад, хотя многое зависит от возможностей конкретного региона, от наличия людей, готовых активно продвигать это направление. Ответственно заявляю, что объективная потребность в таких службах весьма велика.

— Чем занимаются гемостазиологи и какое место этой специальности отводится в современной трансфузиологии?

— Трансфузиология – одна из самых старых медицинских специальностей, она занимается всеми проблемами, связанными с кровью.  Россия, кстати, один из лидеров в этом направлении, наши медики немало сделали для развития трансфузиологии.

Но проблем, связанных с кровью очень много, и они разнообразны и затрагивают интересы многих специалистов. Есть гематологи, которые лечат болезни крови. Есть клиницисты, которые решают проблемы, связанные с нарушениями гемостаза и свертываемостью крови в конкретных областях медицинской практики. Поскольку кровь омывает все органы человека, с такими проблемами сталкиваются врачи всех специальностей. Но, например, в акушерстве и гинекологии одна специфика, в кардиологии – другая, в травматологии -  третья.

Гемостазиологи занимаются комплексным изучением системы гемостаза и ее нарушений, хотя специальности, как таковой, нет пока ни в одном перечне ни в одной стране. А потребность в таких специалистах есть, так же, как и потребность в создании единой системы помощи пациентам с проблемами гемостаза на разных этапах лечения. Сейчас врачи борются с нарушениями свёртываемости крови в рамках своих конкретных задач. Например, пациенту с тромбоэмболией помогли в стационаре, сняли острое состояние, дали рекомендации. Но проблемы со свертываемостью у него не исчезли и тромбозы могут вернуться при погрешностях в диете, при каких- то заболеваниях. Гемостаз реагирует на любые изменения в состоянии организма, поэтому назначенная терапия должна корректироваться. Люди обращаются за помощью к гематологам, но болезни крови и нарушения гемостаза – не одно и тоже. Обращаются к флебологам, сосудистым хирургам, которые также обычно знают проблему в рамках своих задач. Пока специалиста, который мог бы вести такого пациента «от и до нет» ни в одной системе здравоохранения. Внедрение стандартов по профилактике тяжелых состояний, в помощи на уровне амбулаторного звена, разработка маршрутизации, могли бы помочь людям с нарушениями гемостаза.

Предмет профессиональной деятельности трансфузиологов – кровь, а точнее коррекция нарушений функции крови в рамках различных заболеваний. А гемостаз – это именно одна из функциональных составляющих крови. Конечно, не всех трансфузиологов возможно привлечь к лечению пациентов с проявлениями кровоточивости или с тромбозами. У нас тоже существует определенная внутренняя специализация, связанная с разнообразием решаемых задач. Есть специалисты службы крови, задача которых заготовка донорской крови и производством ее компонентов. А вот к клиническим трансфузиологам пациент с перенесенным тромбозом или склонностью к кровотечениям  вполне в праве «прилипнуть» для длительного ведения.

— Много ли больных с патологией гемостаза?

— Немало. Например, болезнью Виллебранда, при которой возникает повышенная кровоточивость, страдает один человек из 100. Проблемы с гемостазом наблюдаются при каждой 10-ой беременности, тромботические осложнения во время некоторых видах операций могут достигать 40% от всех вмешательств.

Тяжелые заболевания встречаются не часто. Но именно из-за низкой частоты встречаемости каждого из них (она может достигать один на миллион) у медиков нет опыта их лечения. Поэтому столкнувшись с ними, врач может просто не поставить нужный диагноз. Важно, чтобы он мог вовремя обратиться к гемостазиологам, которые знают о заболевании, и могут ответить на его вопросы.

— Как выявляются пациенты с проблемами гемостаза?

— К сожалению, в большинстве случаев только тогда, когда что-то случилось: заболевание обострилось, либо человек получил травму. Реже проблема обнаруживается при сдаче анализов во время диспансерных осмотров.

— Вы сказали, что специальности гемостазиолога нет в перечне, и ей нигде специально не учат. Кто-же тогда занимается гемостазиологией?

— Интерес к комплексному изучению гемостаза возникает у представителей разных медицинских специальностей пока в качестве профессионального хобби. В большинстве случаев это врачи, которые работают в реаниматологии и анестезиологии, трансфузиологии или гематологии - эти специалисты чаще сталкиваются с нарушениями гемостаза. Интересуются гемастазиологией акушеры-гинекологи, поскольку проблема невынашивания и тромбофилии очень актуальна для их пациенток.

В нашей бригаде 7 врачей. Основная медицинская специальность у большинства -  врач анестезиолог-ревматолог. У всех есть второй сертификат по трансфузиологии, многие прошли школу Гематологического научного центра. Обязательным требованиям для тех, кто приходит в бригаду является наличие стажа не менее 5 лет. Важно, что наши сотрудники имеют опыт работы в разных областях медицины: акушерство, ревматология, хирургия, безусловно, гематология. Это расширяет совместный опыт бригады, позволяет быстро разобраться в острых ситуациях различного генеза.

— В каких случаях чаще всего требуется помощь бригады?

— Значительная часть вызовов – помощь акушерам-гинекологам. Собственно помощь при родовспоможении была первоочередной  задачей при создании бригады. Как я уже говорил, по статистике, проблемы гемостаза выявляются у каждой 10-ой роженицы. У таких рожениц  высок риск тромбоза, причем с каждой неделей беременности тромбогенность растет.

Беременным женщинам, у которых показатели гемостаза существенно повышены по отношению к норме (для каждого срока беременности они свои) нужно рожать там, где есть необходимые специалисты, а к моменту родов пациентка должна быть полностью диагностирована, и выработана тактика ведения родов. Гинекологи в женской консультациях должны направлять пациенток в центры, которые специализируются на таких случаях (в Москве, это, например, Центр Планирования Семьи, Роддом №4 при ГКБ им. Виноградова, Роддом при ГКБ № 52). Но у врачей пока не всегда есть четкое понимание о маршрутизации пациенток с проблемами гемостаза, тогда мы приходим на помощь.

Другие случаи – связаны с травмами, хирургией, кардиологией. Развитие медицины ставит перед гемостазиологами новые задачи. Современные методики лечения и препараты очень эффективны, но обратная сторона эффективности – агрессивное воздействие не только на болезнь, но и н организм в целом. Например, коронарное шунтирование и стентирование хорошо помогают при сосудистых заболеваниях, но пациенты после таких операций должны длительное время получать антиагрегантные препараты. У врачей возникают непростые вопросы: как оптимизировать терапию, когда можно прекратить прием препаратов. Для ответа на эти вопросы нужна оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Изначально бригада экстренного реагирования создавалась для помощи в острых ситуациях. Но за 30 лет, во многом благодаря нашей деятельности, формат нашей работы изменился. Сейчас значительную часть времени занимает консультационная работа, а острые ситуации сейчас в основном решаются на местах. Врачи знают и успешно используют клинические протоколы, созданные специально для таких ситуаций, у них есть все необходимые препараты, и это очень отрадно. Нас зовут уже затем, чтобы думать -  сейчас наш мозг востребован больше, чем наша аптечка.