Есть смысл говорить о нулевом финансировании

– Что изменилось в характере заболеваемости ликвидаторов аварии и жителей пострадавших территорий спустя 30 лет?

– Наш центр был создан для лечения и реабилитации участников ликвидации последствий этой аварии, поэтому мы преимущественно обладаем информацией о здоровье ликвидаторов. ВЦЭРМ - головное учреждение по их лечению и реабилитации с 1993 года. С населением мы работаем только в последние годы.

Уровень заболеваемости и число заболеваний на одного ликвидатора прогрессивно нарастали. Возможно, потому что люди, которые раньше редко обращались к врачам и не наблюдались системно, теперь проходят ежегодное медицинское освидетельствование, осмотры, диспансеризацию. Соответственно выросло число первично выявленных заболеваний. Здесь имеет значение несколько факторов, в том числе естественное старение когорты ликвидаторов, социально-психологическая напряженность, связанная с 1990-ми годами, необустроенность людей из-за экономического положения в стране. Но если говорить о специфике заболеваний от радиационных воздействий (а нормативные документы определяют, какие заболевания считаются связанными с участием в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС), то это прежде всего онкологические и вообще все новообразования.

Мы не только занимались ежегодным динамическим наблюдением, анализом уровня заболеваемости, особенно по Северо-Западу, но и проводили фундаментальные исследования. И всегда отмечали, что определенные патогенетические моменты связаны с воздействием малых доз, которые имеют значение для развития соматической патологии.

– Как давно вы фиксируете изменения, связанные с малыми дозами?

– С 1991 года, когда был создан наш центр. Исследования продолжаются – например, мы определяем достоверные изменения на уровне нестабильности генома. К результатам наших исследований относились довольно скептически: не было подтверждений на популяционном уровне по всей стране. Это касается данных Национального медикодозиметрического регистра, который находится в Обнинске. Туда стекается вся информация по эпидемиологическим наблюдениям за состоянием здоровья ликвидаторов и населения. В итоге сейчас уже и там отмечают превышение уровня со́лидныхопухолей у ликвидаторов по сравнению с остальным населением страны. Еще один факт, тоже подтверждающий, что мы были на правильном пути: есть определенная, приближающаяся к достоверной разница в уровне сердечно-сосудистой патологии. Проводя исследования, мы находили негативное влияние малых доз на сосудистый эндотелий как определенный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

– В медицинском сообществе идет дискуссия: одни заявляют, что последствия аварии привели к ранее неизвестным заболеваниям, например так называемому чернобыльскому циститу, другие считают, что новых болезней нет. Какова ваша точка зрения? В журнале «Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях», который издает ваш центр, я увидел статью о радиационных психосоматических заболеваниях...

– Мы, наверное, первыми в стране стали использовать в комплексном лечении возможности клинической психологии. Ведь сколько было различных инсинуаций, вплоть до того, что чернобыльцы обречены на гибель! Безусловно, осознание неопределенности своего статуса и будущих последствий влияет на психику, это фон для развития соматической патологии – «все болезни от нервов», как говорится. Чтобы исключить психологическую составляющую, мы стали активно привлекать медицинских психологов. У нас даже было психосоматическое отделение в первые годы работы центра. Эта комплексная работа помогала врачам в лечении чернобыльцев. Потом мы перенесли эту практику на другие контингенты. Психологическое состояние часто определяет развитие заболеваний, но радиация в малых дозах никак не может повлиять на функцию головного мозга, который является самым радиорезистентным органом. Хотя некоторые врачи сам факт психических заболеваний необоснованно трактуют как результат действия радиации. Есть даже защищенные диссертации на эту тему. Но на практике мы этого влияния не видим.

Чернобыльский цистит – это тоже, наверное, из области фантазий. Цистит, как правило, – это воспалительный процесс, обусловленный инфекционной патологией, и выделить значимость радиационного фактора в его развитии можно только теоретически, предполагая высокий уровень локального облучения или воздействие большого количества радионуклидов, выводящихся из организма через мочеполовую систему. Этого в реальности нет: уровень радиационного воздействия на население, проживающее на загрязненных территориях, и содержание радионуклидов в воде и продуктах питания контролируются и находятся в допустимых пределах. Для постановки диагноза «чернобыльский цистит» нужна огромная доказательная база.

Новых патологий, которые раньше не были известны в практике радиационной медицины, нет. Обычно в соответствии с нормативными документами с чернобыльской аварией связывают радиационно индуцированные заболевания, прежде всего острую и хроническую лучевую болезнь. При тех дозах, которые фиксируют сейчас на радиоактивно загрязненных территориях, их уже не может быть. Но рак щитовидной железы, лучевая катаракта, новообразования также связаны с воздействием излучений.

– Как изменились за 30 лет подходы к лечению чернобыльцев?

– Новые методы диагностики на ранних стадиях развития заболеваний повышают успех лечения, современное оборудование позволяет проводить высокотехнологичные операции. Развивается лучевая и радиоизотопная терапия, например брахитерапия, когда в тело предстательной железы имплантируются капсулы с радиоизотопом. Есть технологии радиоизотопного лечения рака предстательной железы в случаях распространенного метастатического процесса. Разработаны новые препараты.

Но все это имеет вторичное значение в отсутствие логичной системы мониторинга. Согласно нормативным документам, мы не имеем возможности проводить при диспансеризации некоторые важные исследования. Для чернобыльцев их объем сейчас минимален, даже меньше, чем для остального работающего населения. Например, такой скрининговый показатель онкологического заболевания толстого кишечника, как анализ кала на скрытую кровь, у чернобыльцев даже не указан в перечне исследований. По диспансеризации населения мы имеем нормативные документы трехгодичной давности, а «чернобыльский приказ» Минздрава действует с 2003 года. Крайне необходим пересмотр данного документа.

– Вы сказали о новых методиках. Но представители общества чернобыльцев говорят: «Петербург – единственный город, где система помощи выстроена». Они правы?

– Безусловно, есть проблема с оказанием медицинской помощи чернобыльцам, в том числе в Петербурге. Понятно, что они ориентируются на наш центр как на учреждение, которое давно занимается этой проблемой. Но сейчас медицина – страховая, и нет целевого финансирования на лечение этой категории пациентов. Мы имеем возможность проводить их обследования только благодаря финансированию из ограниченного бюджета Союзного государства. Но это всего 500–700 человек в год, капля в море.

Даже в наиболее пострадавшем регионе – Брянской области – в основном занимаются проблемами специализированной медицинской помощи, но для оказания высокотехнологичной помощи направляют пациентов в другие лечебные учреждения или к нам. Как правило, пациент сам оплачивает дорогу к месту лечения, но в некоторых случаях у органов социального обеспечения есть возможность оплатить ее.

В Петербурге острота проблемы сейчас снизилась, но еще 3-4 года назад дважды, а то и трижды в год проходили совещания по совершенствованию оказания медицинской помощи чернобыльцам. Город хотел направлять пациентов к нам, но мы не могли их принимать в большом количестве: в рамках ОМС центр стал получать финансирование всего года три назад, и то в ограниченном объеме, а специальных программ не было.

– Как менялось финансирование в последние годы?

– Федеральная целевая программа «Преодоление последствий радиационных аварий» действовала с 1990-х годов, много средств выделялось и на закупку медоборудования, и на проведение научно-исследовательских работ, хотя с годами объемы финансирования уменьшались. Мы имели возможность модернизировать свою лечебно-диагностическую базу и проводить научную работу. Программа закончилась в 2016 году и вряд ли возобновится – есть смысл говорить о нулевом финансировании.

– Сколько в год получало ваше учреждение?

– Примерно 50–100 миллионов рублей. Этих денег нет уже два года. Сейчас в рамках Союзного государства идет целевое финансирование именно на лечебно-диагностическую работу, хотя раньше мы не получали денег на лечение, были капитальные вложения.

– Сколько вам выделяет Союзное государство?

– В прошлом году 69 миллионов, в этом планируется около 50. В программе участвуют три центра: наш, Гомельский научно-практический в Белоруссии и Обнинский. На всех – около 150 миллионов. В Гомельском центре хорошая офтальмологическая база, есть возможность радиоизотопного лечения рака щитовидной железы, пересадки почек. В Обнинске тоже занимаются щитовидной железой, гинекологией, брахитерапией при раке предстательной железы.

– Закупленная техника требует ремонта, расходников...

– При отсутствии целевого финансирования мы решаем эти вопросы за счет доходов от платных медицинских услуг. Благо у нас есть возможность работать в рамках ОМС и ДМС.

– А что изменилось с окончанием программы в регионах? Им ведь не выделяются средства Союзного государства?

– Там сохраняется острота проблемы. Если следовать букве приказа 2003 года, при диспансеризации прием чернобыльцев ведут терапевт и хирург-онколог. Причем не во всех учреждениях есть возможность получить консультацию онколога, и пациент попадает прежде всего на консультацию хирурга. В программе диспансерных наблюдений для чернобыльцев предусмотрены только общий анализ мочи, общий анализ крови и флюорография. Что может по результатам этих исследований сказать терапевт, если жалоб нет, а дальнейший диагностический поиск находится на нуле? Не все, особенно онкологические, заболевания дают о себе знать при этих анализах, большое значение имеет ранняя диагностика.

– В общем, все переложено на бюджеты регионов?

– Да. Но я не знаю ни одного региона, который сформировал бы целевую программу по оказанию медицинской помощи чернобыльцам. Эти программы требуют особого набора диагностических исследований, консультаций, особой строки в бюджете фонда ОМС. У чернобыльца, как правило, много патологий. Когда он попадает в стационар, врачи не должны выкручиваться, чтобы провести ему нужное исследование в рамках одной нозологической формы, потому что сегодня он вынужден выписаться и потом снова лечь в стационар по направлению участкового врача. Если ввести медико-экономический стандарт для чернобыльцев, можно будет в его рамках провести дополнительно и раннюю диагностику, и профилактику, и лечение серьезных заболеваний.