Галина Дикке: хронический эндометрит часто приводит к репродуктивным потерям

Хронический эндометрит: старая проблема

– Насколько часто с хроническим эндометритом в рутинной практике сталкиваются российские врачи?

– Практикующий врач встречается с хроническим эндометритом (ХЭ), когда пациентка обращается к нему по поводу бесплодия или привычного выкидыша. Литературные сведения о распространенности этой патологии весьма неопределенные и противоречивые: от 0,2 до 46%. Понятно, что все зависит от профиля пациентки и метода диагностики.

А вот в структуре бесплодия ХЭ достигает 60%, при привычном выкидыше или рецидивирующих неудачах имплантации при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) — до 68%.

– Есть ли единое представление об этиологии заболевания? Какие микроорганизмы играют ведущую роль в патогенезе?

– Мне бы не хотелось быть категоричной и говорить, что хронический эндометрит — это микробная инфекция в полости матки. Сегодня ученые предлагают выделять и немикробную этиологию заболевания.

Прежде чем говорить о возбудителях, нужно определиться с понятием нормы микробиоты в полости матки. Доказано существование уникального эндометриального микробиома, отличного по структуре от микробиома нижних половых путей. Но никто до сих пор не знает, какой именно набор микроорганизмов следует считать нормой.

Верхний отдел репродуктивной системы у здоровых женщин содержит микробиоту с низкой биомассой, содержащей до 90% лактобактерий и 10% других микроорганизмов. Определяется более 190 таксономических единиц. Присутствие бактерий в полости матки здоровых женщин не связано с воспалительным иммунным ответом. Это указывает на то, что существование низкого уровня комменсальных бактерий в матке — обычное явление и не считается патологией.

Есть доказательства, что инфекционный фактор — основа воспалительной болезни матки. При этом наблюдается увеличение биомассы микроорганизмов, их разнообразие и снижение численности лактобактерий. При хроническом эндометрите выявляется до 129 штаммов в эндометрии, в том числе: облигатные анаэробы — в 64%; микроаэрофилы — 32% (генитальные микоплазмы, др.) и факультативные (анаэробы), их значительно меньше — 12%, это споронеобразующие бактерии, включающие Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и Escherichia coli. В большинстве обнаруживаются ассоциации из 2—6 и более видов микроорганизмов.

Основным предполагаемым источником микроорганизмов в полости матки считается влагалище. Выявлена четкая связь между изменениями вагинального микробиома, развитием ХЭ и снижением фертильности.

Значительное разнообразие бактериальных и вирусных агентов в эндометрии не позволяет определить ведущего возбудителя в этиологии хронического эндометрита и патологического воздействия на эндометрий, имплантацию и развивающийся эмбрион. В этой связи сегодня пока еще невозможно говорить о наличии доказанного или потенциально значимого возбудителя этого заболевания и поиск его у пациенток в рутинной практике не представляется целесообразным.

Как я уже сказала, обсуждается и неинфекционная этиология хронического эндометрита. Механическая травма, экстремальные температуры, ишемия, гипоксия, инородные тела, загрязняющие вещества, токсичные, раздражающие, метаболические и аллергические агенты — все они мощные активаторы воспалительной реакции.

Высокая распространенность хронического эндометрита коррелирует с эндометриозом; гиперпластическими заболеваниями матки (полип, миома); длительными менструальными кровотечениями; бесплодием; абортами; непроходимостью маточных труб; инородными телами и аномалиями матки, такими как перегородки.

Ученые предлагают использовать новый термин «нарушенное воспалительное состояние эндометрия», в отличие от хронического эндометрита, вызываемого инфекцией.

Нередко с хроническим эндометритом отождествляют тонкий эндометрий. Но это совершенно иное состояние. Важно, что о персистенции микроорганизмов и наличии воспаления в тонком эндометрии в литературе не сообщается. Причины его: низкая пролиферация в результате разрушения базального слоя и развитие фиброза в строме как исход острого в виде послеродового эндометрита или септического аборта, или хронического воспаления в эндометрии, или инструментального повреждения при внутриматочных вмешательствах.

Большинство исследований не выделяют ХЭ как этиологический фактор тонкого эндометрия. Также не удалось найти ни одного исследования по лечению ХЭ у пациенток с тонким эндометрием.

– Имеют ли значение в патогенезе хронического эндометрита вирусы?

– Частота выделения вирусов у пациенток с ХЭ и бесплодием, по нашим данным, составляет 92%. В структуре их преобладают вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, составляя 80%, цитомегаловирус и ВПЧ — по 50%; вирус Эпштейна—Барр — 42%. Эти вирусы встречаются в сочетании друг с другом в половине наблюдений. Отечественные специалисты в исследованиях также обнаружили присутствие данных вирусов у 86% пациенток с ХЭ, преобладающими определены вирусы простого герпеса и Эпштейна—Барр.

Присутствие вирусов вносит серьезные изменения в иммунный статус. Происходит увеличение цитотоксических натуральных киллеров, направленных на уничтожение клеток, пораженных вирусом. Наблюдается активация клеток, которые продуцируют цитокины и цитотоксические факторы к клеткам эндометрия и трофобласта (внешний слой оболочки развивающегося эмбриона). Все это создает условия, неблагоприятные для имплантации, а также может препятствовать наступлению беременности или способствовать раннему выкидышу.

– Что можно сказать о клинической картине течения ХЭ?

– Хронический эндометрит имеет нечеткую клиническую картину. А его симптомы носят неспецифический характер. Наблюдаются такие проявления заболевания, как аномальное маточное кровотечение, тянущие боли в нижних отделах живота, диспареуния (боль при половом акте), патологические выделения из половых путей. Но у многих пациенток ХЭ протекает бессимптомно, и подозрения на его наличие появляются при жалобах на бесплодие, включая неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и привычное невынашивание беременности.

Хронический эндометрит: новые идеи

– Какими последствиями может грозить это заболевание пациентке?

– Это как раз те самые репродуктивные неудачи. Их связывают с рецептивностью эндометрия, которая описывается как сложный процесс подготовки слизистой оболочки матки к имплантации эмбриона. Надо отметить, что развитие эмбриона и подготовка эндометрия — процессы параллельные, но независимые. Их синхронизация имеет решающее значение для успеха имплантации эмбриона и дальнейшего течения беременности.

У пациентки с ХЭ и нарушением рецептивности эндометрия частота наступления беременности в два раза ниже по сравнению с женщинами без этого заболевания, а живорождения — в восемь раз. Хронический эндометрит часто приводит к репродуктивным потерям, по данным разных авторов, до 70%.

– Связаны ли проблемы наступления беременности с тяжестью течения ХЭ?

– Тяжесть любого заболевания определяется его клинической картиной. Однако ХЭ не отличается выраженностью симптомов и объективных признаков. Пожалуй, большее значение имеет длительность патологического процесса. На начальных стадиях ХЭ приводит к повторным произвольным выкидышам, преимущественно в ранние сроки. А более длительное течение заболевания ведет уже к бесплодию, связанному с нарушением имплантации яйцеклетки, как в спонтанных циклах, так и в программах ВРТ.

– Появились ли убедительные теории для объяснения связанных с ХЭ нарушений рецептивности эндометрия?

– Основная концепция потери репродуктивных функций состоит в том, что длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к столь же длительному воспалению в тканях, что реализуется выраженными изменениями в структуре эндометрия и его рецепторном аппарате.

Длительная воспалительная реакция поддерживается определенными сдвигами в иммунной системе. Аутоиммунная природа хронического эндометрита не подтверждена. Показано, что пациенты с этим заболеванием не отличаются ни по системным воспалительным, ни по аутоиммунным профилям от женщин без ХЭ. Напротив, обнаружено локальное повышение уровней цитокинов провоспалительного звена, что и сопровождается увеличением натуральных киллеров (NK-клеток) и активацией цитотоксических факторов.

Цитокины — это мессенджеры или пептидные молекулы, передающие информацию, которые способствуют притоку макрофагов и натуральных киллеров к эндометрию из периферической крови.

При ХЭ в ответ на инвазию возбудителей инфекции наблюдается гиперэкспрессия Т-хелперами (Th1) провоспалительных цитокинов в эндометрии. Это новое состояние характеризуется локальным воспалением. Его основная цель — не имплантация, а иммунная защита от экзогенного агента и его эрадикация.

Вклад в патогенез также вносят:

• уменьшение резерва эндометриального кровотока из-за склерозирования стенок сосудов и образования периваскулярного склероза вокруг спиральных артерий;
• замедленное созревание децидуальной оболочки из-за резистентности рецепторов эстрогена и прогестерона и снижения действия половых стероидов на эндометрий;
• асинхронные маточные сокращения, что вызывает нарушение контакта эмбриона с децидуальной оболочкой.

В литературе обсуждается и множество других механизмов патогенеза хронического эндометрита, такие как участие альфа-2 макроглобулина, транспортных белков, металлопротеиназ и др. Проблема хронического эндометрита еще далека от разрешения, исследования продолжаются. Есть надежда, что бесконечные дискуссии завершатся, и будет выработана единая тактика диагностики и лечения этого заболевания.