Галина Дикке: понимания этого парадоксального заболевания так и нет

– В журнале «Акушерство и гинекология» несколько лет назад вышла статья с интригующим названием «Бактериальный вагиноз: парадокс XXI века». Вы были одним из ее авторов. Так в чем парадоксальность этого состояния?

– 2025 год можно назвать юбилейным в изучении бактериального вагиноза (БВ) – 70 лет прошло со времени открытия Гарднером и Дьюксом (1955) его основного возбудителя, а понимания этого заболевания так и нет. Возьмем, к примеру, распространенность БВ: почему результаты исследований дают столь широкий диапазон показателя от 7 до 70%? Почему в определении БВ, которое дано в клинических рекомендациях, отражена только его этиология, представления о которой постоянно меняются, что не отражает сути заболевания.

В изучении его патогенеза тоже присутствуют «белые пятна», а вопрос о причинах увеличения частоты рецидивов до 80% в последние годы повисает в воздухе. Без ответа остается и проблема, поднятая доктором Рейдом (США): «Бактериальный вагиноз – это заболевание?». Как известно, БВ отдельной нозологией со своим кодом в современную версию МКБ-11 не вошел. И еще: качественные исследования последних лет доказали, что БВ имеет эпидемиологический профиль, характерный для ИППП, но его все еще не относят к данной категории болезней.

– Ряд зарубежных исследователей определяют бактериальный вагиноз как дисбактериоз (дисбиоз) влагалища. Каковы современные представления о его этиопатогенезе?

– Если коротко, главная парадигма, пришедшая на смену старой (о невоспалительном характере заболевания), – это состояние, характеризующееся воспалением, которое имеет субклиническое течение. В этиологии БВ играют роль не только анаэробные бактерии, но и аэробные, и грибы, и вирусы, в совокупности оказывающие влияние на иммунный ответ хозяина, который становится неспособным противостоять натиску условно-патогенных микроорганизмов. Лактобактерии при этом не исчезают, а происходит замещение «защитных» (в основном L. crispatus) на «бесполезные» (и даже вредные) – L. iners.

– Какой именно микроорганизм отвечает за инициирование БВ, а какой действует как вторичный колонизатор?

– Не могу согласиться с категоричным утверждением, что «основной возбудитель» БВ – G. vaginalis. Хотя она обнаружена в образцах культур всех женщин с симптомами заболевания, но этот микроорганизм выявляется примерно у 50% здоровых женщин. Сегодня считают, что G. vaginalis – микроорганизм, ответственный за инициирование БВ, причем он проявляет свои вирулентные свойства лишь в присутствии других бактерий, среди которых важная роль отводится Prevotella bivia, а другие бактерии действуют уже как вторичные «колонизаторы», в том числе и Atopobium vaginae, который недавно получил новое имя – Fannyhessea vaginae. Его доля в составе биопленок может достигать по последним данным 54%, но причины такого роста пока не установлены.

– Насколько распространен бактериальный вагиноз в России? Что можно сказать о факторах риска его развития?

– Эпидемиология БВ тоже неоднозначна. По современным зарубежным публикациям, его общая распространенность составляет от 23 до 29% в европейской популяции, у беременных – от 7 до 22%. Заболеваемость и распространенность БВ в российской популяции никто не изучал. Есть публикация, свидетельствующая о том, что частота БВ в Восточной Европе в среднем превышает 50%. Вероятно, следует опираться на эту цифру.

Еще два важных аспекта эпидемиологии БВ: в группах с высокой сексуальной активностью его диагностируют от 50 до 60%, а у женщин с бесплодием – до 70%.

К факторам риска относят половые контакты, инфицирование вирусом простого герпеса, стресс, особенности интимной гигиены, табакокурение, диету, богатую углеводами, микронутриентную недостаточность, опущение органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей, дисбактериоз кишечника.

– В чем коварство БВ? Расскажите об ассоциации этого заболевания с неблагоприятными последствиями для репродуктивного здоровья женщины.

– БВ ассоциируется с воспалительными заболеваниями органов малого таза, увеличивая их риск в два раза. Для женщин, меняющих сексуальных партнеров, он еще опаснее – при БВ риск заражения ИППП повышается в два-четыре раза. К этому можно добавить: заболевания, вызванные смешанной инфекцией, к которым относится БВ, характеризуются более длительным течением, клинически протекают тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают осложнения, которые приводят к нарушениям репродуктивной функции, в частности, к самопроизвольному выкидышу (с увеличением частоты в 10 раз) и преждевременным родам (в два раза). Наличие БВ повышает риск инфекций у женщин после акушерских и гинекологических хирургических вмешательств.

– Вносят ли новые представления исследователей о бактериальном вагинозе изменения в клиническую практику?

– Без сомнения. На протяжении 25 лет пальму первенства в «соревновании» за звание «золотого стандарта» диагностики БВ делили критерии Амселя и Ньюджента. Сегодня первые рекомендуют использовать только в качестве метода скрининга на заболевание (за рубежом), а вторые в российских реалиях вообще не используют.

Исследования культур доказали неприменимость бактериологического (культурального) метода для диагностики БВ. Уникальная технология исследования урогенитального тракта, основанная на использовании метода ПЦР в режиме реального времени, позволяет определить общую бактериальную массу и количественный состав нормальной, условно-патогенной флоры и грибов рода Candida, и это сегодня единственный метод с показателями чувствительности и специфичности 99 и 93% соответственно. В 2023 году Минздрав России утвердил стандарт диагностики и лечения бактериального вагиноза у взрослых, согласно которому диагностику выполняют на основе «анализа на ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общее число бактерий методом ПЦР».

– Ученые и врачи признают недостаточную эффективность терапии БВ: положительный результат лечения рекомендуемыми средствами составляет 80–90%, при этом частота рецидивов превышает 50% в течение трех-шести месяцев и 70% — в течение года после лечения. Чем это можно объяснить?

– Частоту неудач и рецидивов при выборе терапии можно объяснить недостаточной эффективностью этиотропного лечения (резистентность микроорганизмов), формированием микроорганизмами биопленок, наличием сочетанных бактериальных ассоциаций, дисбактериозом кишечника (дискуссионное положение), колонизацией условно-патогенными бактериями полового партнера, нарушениями в иммунной системе, низкой комплаентностью пациентки.

— Учитывая полимикробную природу заболевания, какие требования предъявляются к антибиотикам при терапии БВ?

— Эксперты ВОЗ предъявляют к антибактериальным препаратам следующие требования: эффективность, широкий спектр действия, дозы, достаточные для преодоления барьера биопленок и резистентности, короткий курс лечения, обеспечивающий комплаентность, отсутствие влияния на лактобактерии.

— Какие еще группы препаратов перспективны при БВ? Целесообразно ли использование вагинальных антисептиков, пробиотиков и «подкислителей» в качестве альтернативных средств терапии?

— В последние годы антисептики широко используются в клинической практике и отражены в российских и зарубежных клинических рекомендациях IUSTI/WHO-2018 для лечения БВ. В некоторых случаях (резистентные формы заболевания, частые рецидивы) антисептики могут быть лучше, чем метронидазол или клиндамицин. Лактобактерии показали потенциальную пользу для иммуномодуляции и восстановления здоровой микрофлоры в кишечнике и влагалище.

В отличие от российских рекомендаций (применение вагинальных свечей, содержащих лактобактерии, на втором этапе лечения после завершения этиотропной терапии), исследования зарубежных авторов показывают, что одновременное применение метронидазола с пробиотиками для приема внутрь увеличивает продолжительность ремиссии БВ (на 51%) и аэробного вагинита (на 71%). Вагинальные пробиотики уступают пероральным – снижают частоту рецидивов БВ на 20,5%, удлиняют продолжительность ремиссии на 28% по сравнению с плацебо. А вот клиндамицин не подходит для совместного приема с пробиотиками, так как подавляет лактобактерии (в лабораторных условиях при воздействии клиндамицина на культуру лактобактерий, его подавляющая доза в 100 раз ниже, чем применяемая в клинических условиях). Средства, содержащие молочную кислоту или иные «подкислители», пока не собрали достаточно доказательств в пользу их применения при БВ.

– Обладает ли современный поликлинический специалист достаточным объемом знаний для адекватного ведения пациенток с бактериальным вагинозом?

– У меня нет оснований сомневаться в компетентности наших специалистов. Сейчас проводится много мероприятий, на которых врачи могут почерпнуть актуальные сведения по интересующим их аспектам того или иного заболевания. Но, пожалуй, адекватному восприятию информации может помешать активная промоция со стороны фармкомпаний. Поэтому я бы посоветовала коллегам критически относиться к тому, что они слышат или читают. Отличить рекламный материал от независимого легко. Прежде чем делать выводы, нужно обратиться к нескольким источникам.

Пользуясь случаем, позвольте пригласить коллег принять участие в нашем проекте «NOTA BENE!», где мы регулярно представляем новые результаты исследований, клинические рекомендации и многое другое. А по теме сегодняшнего обсуждения могу предложить нашу монографию «Бактериальный вагиноз. Современные стратегии восстановления и сохранения здоровой микробиоты влагалища», изданную в 2024 году.