Галина Дикке: прогноз лечения хронического эндометрита благоприятный

Хронический эндометрит: новые алгоритмы

– Долгое время оставался спорным вопрос методологии, используемой для диагностики ХЭ. Пришли ли специалисты к единому мнению по признанию «золотого стандарта» диагностики этого заболевания?

– Пожалуй, можно ответить утвердительно. Начнем со скрининга, когда имеет место подозрение на хронический эндометрит. В первую очередь используется ультразвуковое исследование (УЗИ).

Важным методом диагностики хронического эндометрита остается гистологическое исследование. Разработаны диагностические критерии.

Гистопатологические признаки ХЭ:

• поверхностный отек слизистой оболочки;
• повышенная плотность стромальных клеток эндометрия;
• несинхронизированная дифференцировка между эпителиальными и стромальными клетками;
• лейкоцитарная инфильтрация и повышенная инвазия плазмоцитами;
• фиброз стромы;
• склероз сосудов.

Для исключения другой патологии при дифференциальной диагностике необходима гистероскопия.

«Золотой стандарт», по мнению специалистов, – это обнаружение плазматических клеток (CD138), окрашенных синдеканом-1, при иммуногистохимическом исследовании (ИГХ).

Кроме того, я бы хотела отметить, что расширение представлений о роли иммунных нарушений в патогенезе данного заболевания свидетельствует о возможности оптимизации методов диагностики и лечения хронического эндометрита с помощью показателей локального иммунитета.

Определение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона используется в рамках исследований и в научных целях, как и выявление возбудителя в полости матки. В рутинной практике изучение микробного состава в полости матки не рекомендуется – достаточно определить микробиоту влагалища.

Оценка гормональной функции яичников бывает необходима, как правило, для принятия решения о проведении реабилитации пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе.

– Специалисты предлагают различные подходы к лечению ХЭ, но данные об эффективности используемых методов нередко противоречивы. Есть ли у российских врачей алгоритмы лечения таких пациенток, отличаются они от зарубежных?

– Алгоритм лечения хронического эндометрита и рекомендации по выбору терапевтической тактики опубликованы в журнале «Акушерство и гинекология» проф. Натальей Тапильской и соавторами. Мы с коллегами (ред.: Дикке Г.Б., Олина А.А., Кузнецова И.В. др.) подготовили алгоритм по преодолению маточного бесплодия у пациенток с ХЭ в последнем номере того же журнала.

В целом подходы к лечению не отличаются от разработок зарубежных коллег. Выбор терапевтических вмешательств, рекомендуемый российскими исследователями, шире за счет рекомендаций по применению иммуномодулирующей терапии и других терапевтических воздействий.

– Какие препараты составляют первую линию терапии при этом заболевании? Какие еще средства рекомендованы: витамины, БАД?

– Первая линия терапии – это антибиотики. Целесообразность их применения в терапии хронического эндометрита не вызывает сомнений. Это обусловлено общепризнанным фактом персистенции микробной инфекции в эндометрии и длительно текущей воспалительной реакции ткани на нее.

Но сам факт применения антибиотиков еще не гарантирует восстановления репродуктивной функции. Если под воздействием антибиотиков происходит разрешение ХЭ, то есть выздоровление, то шансы наступления беременности как в естественных циклах, так и в  программах ВРТ существенно возрастают. Если разрешения заболевания не происходит после одного курса антибиотикотерапии, рекомендуется рассмотреть проведение еще одного или двух курсов.

Антибактериальные препараты не показаны пациенткам с тонким эндометрием, когда признаки воспаления отсутствуют. Тонкий эндометрий представляет собой совершенно иную сущность, чем хронический эндометрит. При этом они нередко отождествляются врачами, что вносит путаницу в вопрос их лечения. Тонкий эндометрий требует проведения реабилитации с целью восстановления морфофункционального потенциала эндометрия, гемодинамики и активности рецепторного аппарата, а это совсем другие методы и средства.

У пациенток с полипом эндометрия, миомой или эндометриозом, требующим хирургического лечения, а также у женщин с аутоиммунными заболеваниями, при которых тоже нередко имеет место хронический эндометрит, антибиотики также могут быть исключены. Но наличие воспаления может потребовать противовоспалительной терапии.

При симптоматической вирусной инфекции имеется необходимость проведения этиотропной терапии, а у пациенток с бессимптомным выделением вирусов – иммуномуделирующей терапии. Последняя показана также и при бактериальной инфекции.

Дисбаланс в иммунной системе и неспособность достичь иммунной толерантности к плоду считаются потенциально модифицируемыми причинами бесплодия, привычного невынашивания и рецидивирующих неудач имплантации (РНИ). В последние годы все чаще изучаются и используются иммуномодулирующие средства в попытке добиться успешной беременности.

С введением в клиническую практику в России комплекса антимикробных пептидов и цитокинов открылись новые горизонты лечения таких пациенток.

Еще один шаг к успешной терапии: показано положительное влияние прогестерона в комплексной терапии хронического эндометрита. Он способствует дифференцировке ткани эндометрия, появлению и созреванию пиноподий, а также обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации эмбриона. В условиях пониженной экспрессии прогестероновых рецепторов, что характерно для ХЭ, его действие может быть сомнительно. Иммуномудулирующая терапия способствует восстановлению рецепторного аппарата эндометрия, что было показано в наших работах и исследованиях коллег.

Пациенткам с хроническим эндометритом и фиброзными изменениями эндометрия, в том числе внутриматочными синехиями, аденомиозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза рекомендована терапия с использованием бовгиалуронидазы азоксимера.

В лечении пациенток с ХЭ могут применяться и немедикаментозные методы, включающие физиотерапию. Из всего арсенала этих методов в литературе рассматриваются лечебные грязи и магнитотерапия.

Отдельно следует обсуждать методы, используемые для подготовки тонкого эндометрия (орошение полости матки, электроимпульсная терапия, силденафил и др.).

Среди немедикаментозных методов лечения при хроническом эндометрите специалисты также обращают внимание на роль применения пробиотиков, аргинина, витаминов.

Хронический эндометрит: будущие задачи

– Что можно сказать о прогнозе лечения пациенток с ХЭ?

– Прогноз лечения хронического эндометрита благоприятный. Его можно вылечить и добиться желанной беременности. По мнению эксперта Энрико Итальяно (Enrico Italiano) из Университета Падуи (Италия), «адекватная терапия хронического эндометрита может привести к полной нормализации гистологического строения эндометрия и восстановлению репродуктивной функции».

Более того, нами уже разработаны модели прогноза наступления беременности и живорождения с помощью нейросетевой технологии. Калькуляторы доступны для специалистов на сайте. Данные модели-прогнозы позволяют выбрать индивидуальную тактику лечения наших пациенток и при благоприятном прогнозе принять решение либо о планировании беременности в естественных циклах, либо о проведении экстракорпорального оплодотворения.

Резюмируя сказанное, хотелось бы процитировать слова еще одного коллеги – профессора Ашера Башири (Asher Bashiri) из Израиля: «Следует изучить любые инфекционные организмы, приводящие к хроническому эндометриту. А также иммунологические факторы, такие как уровни цитокинов. Надо исключить патологию матки, такую как полипы и миомы; а также врожденные анатомические аномалии. Следует рассмотреть восприимчивость эндометрия и предимплантационный генетический скрининг. И, что очень важно, лечение должно быть адаптировано именно к конкретным пациентам».