Гепатит С: от открытия к вакцине

— Игорь Геннадьевич, добрый день! 28 июля — Всемирный день борьбы с гепатитом. И сегодня мы поговорим об этой группе заболеваний. Расскажите, пожалуйста, с какими видами гепатита приходится сталкиваться врачу?

— Выделяют две группы гепатитов. Это гепатиты с фекально-оральным путем передачи, то есть заражение происходит через кишечник. К ним относятся вирусные гепатиты А и Е, имеющие тип эпидемической вспышки. Они протекают остро и всегда разрешаются выздоровлением.

Для общественной системы здравоохранения страны большое социальное значение имеют гепатиты с парентеральным путем передачи, через кровь, половые контакты, нарушение слизистых покровов, татуировки, стоматологические услуги, маникюр, педикюр. К ним относятся гепатиты В, С, D.

С точки зрения распространенности большое значение для общественного здравоохранения имеют хронические гепатиты В и С. Именно хронические формы, потому что при отсутствии лечения и без должной организации медицинской помощи у таких пациентов может развиваться гепатоцеллюлярный рак или цирроз печени.

— Какие изменения происходят при гепатите С в организме пациента? Чем опасен вирус в отношении клеток человека?

— Вирус гепатита С — РНК-содержащий вирус, который имеет парентеральный путь передачи. Это хроническая, медленно текущая инфекция. Ее особенностью является очень часто клинически нечеткая острая форма заболевания. Острая картина гепатита наблюдается, как правило, только после длительного инкубационного периода. Врач и пациент видят неявные клинические симптомы: усталость, легкие катаральные явления, скороприходящую слабость. Яркие желтушные формы практически отсутствуют. И пациент не понимает, что с ним происходит. А происходит формирование хронического заболевания.

Жизненный цикл РНК-вируса проходит внутри клетки организма-хозяина. Попадая внутрь клетки, он проходит определенные биологические стадии своего развития: собираясь и размножаясь, воспроизводя себя и затем покидая клетку. При этом гепатоцит гибнет не сразу — в нем протекают определенные дистрофические воспалительные и умеренно воспалительные процессы. Тем не менее, со временем в ходе развития заболевания гибель печеночных клеток начинает опережать их физиологическое обновление.

Надо сказать, печень — уникальный орган с позиции скорости обновления, уступает в этом только костному мозгу. Однако там, где длительно присутствует повреждение гепатоцитов, вызванное вирусом, в дальнейшем сформировавшееся воспаление замещается соединительной тканью — возникает фиброз. Есть определенная градация избытка соединительной ткани.

Стадии фиброза определяются по шкале МЕТАВИР (METAVIR). Их морфолог или врач функциональной диагностики может посчитать по отраженному звуковому сигналу. У клиницистов степень фиброза обозначается буквой F. F0 — показатель отсутствия фиброза, а F4 — это цирроз печени. Все F — 1, 2, 3 — это некие проградиентные, промежуточные стадии. Таким образом, вирус гепатита С вызывает хроническое воспаление в печени, длительно текущее, иногда десятками лет бессимптомно, приводящее к развитию цирроза печени.

— Какие особенности строения вируса гепатита С не позволяют создать вакцину? Будет ли в будущем решена эта проблема, на ваш взгляд?

— Вирус гепатита С содержит фермент репликации — РНК-зависимую полимеразу. Этот вирус размножается в цитоплазме и не интегрируется в ядро, как, к примеру, вирус гепатита В, и тем самым не приобретает филогенетические устойчивые к лекарственным препаратам формы. Эволюция лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) практически происходила у нас на глазах. И сегодня, благодаря особенностям биологического развития заболевания ХВГС, пожалуй, можно отнести к единственному хроническому инфекционному заболеванию, которое теоретически полностью излечимо.

У вирусного гепатита С очень много эпитопов антигена (или антигенная детерминанта), которые видоизменяются, поэтому считалось, что создание вакцины невозможно. Недавно новостной портал EurekAlert опубликовал информацию, о возможном появлении вакцины от гепатита С в течение пяти лет. Первая фаза ее клинических испытаний стартует уже в следующем году, а с 2026 года ее планируют начать использовать для наиболее уязвимых групп населения. Об этом рассказал автор вакцины Майкл Хоутон, который в 1989 году получил Нобелевскую премию за открытие вируса гепатита С.

Говоря об экономической эффективности вакцинации, специалисты приводят данные по Канаде: так лечение пациентов с ХВГС противовирусными препаратами в течение десяти лет и более оцениваются примерно в 0,8 млрд долл., а затраты на вакцину для такого же числа пациентов составят около 20 млн долл. Посмотрим, насколько это все сработает… Еще, что принципиально важно в этой разработке, так это то, что высокой степенью изменчивости вакцины будет придана стабильная платформа, позволяющая подойти и к созданию вакцины, например, от ВИЧ-инфекции, что очень важно, на мой взгляд.

— Какие генотипы гепатита С наиболее распространены у нас в стране? Какой из них самый опасный для человека? В чем заключается различие между генотипами гепатита С?

— Вирус гепатита С неоднороден, он представлен клинически более значимыми шестью генотипами. Для нашей страны наиболее актуальными являются генотипы 1, 2, 3 — наиболее распространенные и вызывающие формы хронического вирусного гепатита. Зависимости между генотипом и морфологическим характером поражения печени или между генотипом и клиническими проявлениями болезни нет. Однако было прослежено, что у людей, имеющих 3-й генотип ХВГС, впоследствии часто развиваются метаболические нарушения — гиперлипидемия, ожирение. У них может быть более выражена сопутствующая жировая дистрофия печени, нередко развитие сахарного диабета II-го типа. И в некоторых международных классификациях, например, испанской, португальской, клиницисты в качестве внепеченочных осложнений ХВГС при 3-м генотипе указывают СД II-го типа.

— Игорь Геннадьевич, а какую роль играет генотипирование в лечении пациентов с гепатитом С? Имеются ли различия в схемах терапии при генотипах 1, 2, 3 вируса гепатита С? Каковы критерии эффективности терапии этого заболевания?

— Генотипирование необходимо для определения схем лечения, в которых будет разное сочетание препаратов и, соответственно, разная стоимость. Для современных пангенотипных схем лечения определение генотипа не принципиально — такие схемы будут работать и при 1-м, и при 2-м, и при 3-м генотипе практически с одинаковой эффективностью.

Надо сказать, что 3-й генотип — наиболее трудный для лечения препаратами с прямым противовирусным действием, и иногда приходится искать дополнительные методы сочетания противовирусных препаратов, добавлять рибавирин для того, чтобы достичь желаемого результата — устойчивого вирусологического ответа, то есть излечения от ХВГС.

— Какие рекомендации необходимы пациенту после выздоровления? Должны ли врачи наблюдать его после лечения?

— Специфических рекомендаций нет, надо вести здоровый образ жизни. Но необходимо помнить об одном очень важном обстоятельстве: излечение от ХВГС не оберегает в дальнейшем пациента от повторного заражения. Те антитела, которые образуются у пациента, к сожалению, не обладают вируснейтрализующим действием, и в клинической практике мы часто видим случаи повторного заражения. Если человек принимает наркотики, ведет беспорядочную половую жизнь, то риск заражения для него очень высок.

С моей точки зрения, специалист должен наблюдать выздоровевшего пациента в течение года, чтобы убедиться, что ситуация хронического инфекционного заболевания успешно разрешилась. Здесь также очень важно, на каком этапе мы лечили гепатит С. Если вирусная инфекция излечена на этапе уже цирроза печени, то, конечно, пациента должен продолжать наблюдать гастроэнтеролог. Нередко мы побеждаем инфекцию, когда пациенту предстоит трансплантация печени по поводу цирроза или рака, в этом случае в дальнейшем его наблюдают и гастроэнтеролог, и трансплантолог. Если же мы излечили инфекцию на стадии гепатита и у человека все складывается хорошо, как я уже сказал, отпускаем его с рекомендациями.

— Какие профилактические меры могут снизить распространение гепатита С в России? Какие вопросы необходимо решать на законодательном уровне?

— В России ХВГС входит в программу государственных гарантий: в пункте 2 среди перечня заболеваний, которые лечатся по этой программе. А в пункте 3 определен источник финансового обеспечения лечения этого заболевания — средства базовой программы по ОМС. Но нам следует предпринять и еще некоторые меры.

Президент страны в 2021 году обратился к Правительству с поручением разработать меры по снижению заболеваемости гепатитом С в России. Это будет возможно в том случае, если ХВГС будем лечить точно так же, как неинфекционные хронические заболевания, такие как сахарный диабет. В 90% случаев больные с ХВГС — это амбулаторные пациенты. Следовательно, должен быть разработан механизм выдачи препаратов на месяц или сразу на три месяца (обычно такой курс лечения) в амбулаторных условиях. Пока же по действующему порядку ХВГС лечится стационарно либо в дневном стационаре инфекционного профиля. Это не всегда удобно и для пациента, и для медиков. Думаю, что в ближайшее время, поскольку перед Министерством здравоохранения поставлены такие задачи, наш федеральный регулятор найдет соответствующие финансовые и организационные решения для их реализации.

Профилактические меры для населения должны быть направлены на ведение просветительской работы среди молодежи, популяризацию здорового образа жизни. Те случаи заражения, которые раньше иногда происходили в медицинских учреждениях, в настоящее время практически невозможны — все вопросы организации противоэпидемического режима решены. К примеру, препараты крови или компонентов крови. Новые возможности лабораторных исследований, криоконсервирование крови, использование одноразового инструментария — все это свело на нет даже теоретическую вероятность заражения ВГС в условиях медицинского учреждения.

А вот частные стоматологические клиники иногда могут этим грешить. По идее, стоматолог должен запросить у пациента обязательное предоставление анализа на антитела или поверхностные тела к ВГС. Когда я провожу эпидемиологическое расследование и спрашиваю у пациента, где он мог заразиться, часто называется именно стоматолог. Начинаются судебные тяжбы… Если бы врач просил пациента предоставить необходимые анализы перед стоматологическими манипуляциями, он бы избежал суда. Риск заражения гепатитом С выше у людей, которые делают татуировки: даже при использовании в тату-салонах одноразовых инструментов, вирус может находиться в используемых красках. Поэтому призываю всех россиян более бережно относиться к своему здоровью и всегда осознавать последствия, которые могут быть после необдуманных поступков.

Материал подготовлен при поддержке ООО «МСД Фармасьютикалс»

RU-NON-00706, 07.2021
ООО «МСД Фармасьютикалс»
Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, к. 1. (БЦ «Демидов»)
Тел.: +7 495 916 71 00
Факс: +7 495 916 70 94
www.msd.ru