Ирина Кириченко: с аллергическими ринитами можно успешно бороться с помощью таргетной терапии

Тонкости диагностики

– Что должно лежать в основе эффективного лечения ринита?

– Успешной терапия будет только в том случае, если правильно определен эндотип заболевания, т.е. генетические детерминанты. Поэтому в первую очередь необходимо собрать подробный анамнез. Например, если в семье родители аллергики, то вероятность аллергии у детей достигает 50%.

Если в ходе опроса пациента возникает подозрение на сенсибилизацию, то необходимо определить тип воспаления, а по сути, убедиться – лежит ли в его основе иммуноопосредованный процесс, т.е. Th2-воспаление. Следует также определить уровень IgE, эозинофилов и эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови. Обязательно цитологическое исследование назального секрета на наличие эозинофилов.

Микроскопия мазка позволяет определить тип преобладающих клеток и сделать вывод о природе ринита. Если в мазке у пациента больше эозинофилов, а в крови – IgE, то, скорее всего, это эозинофильный тип, или Th2-тип воспаления. В случае высокого уровня нейтрофилов логичнее предположить инфекционное заболевание.

К цитологии мы обращаемся и в случаях полипозного риносинусита. После операции фрагменты удаленной ткани следует обязательно отправить на гистологическое исследование. Инфильтрация препарата эозинофилами более чем на 10% говорит об аллергическом компоненте воспаления. Чем больше эозинофилов, тем сильнее сенсибилизация, тем в большей степени терапия должна быть направлена на лечение аллергии.

Существует еще одна вспомогательная методика, помогающая дифференцировать аллергический и неаллергический ринит — тест спонтанной активации базофилов, или CAST-тест. Специфичность метода приближается к 100%, что позволяет использовать его в дополнение к определению IgE.

Моноклоны, и не только

– Какую тактику предпочесть при полипозном риносинусите — операцию или консервативное лечение моноклональными антителами?

– Если разрастание полипов вызвано не Т2-воспалением, хирургические методы дают лучший эффект. Полипы могут возникать в ответ на раздражение слизистой оболочки инородными телами, попавшими в пазуху носа, и патогенной бактериальной флорой. Полипозная ткань блокирует соустья пазух и не дает возможности их дренировать. Операция позволяет одномоментно освободить соустья пазух, улучшить отток отделяемого из них и дает возможность слизистой оболочке восстановиться.

Если мы имеем дело с Th2-воспалением, лечение должно предусматривать патогенетическую терапию, т.е. использование моноклональных антител к IgE, IL-4, IL-5. По сути, эта терапия направлена против конкретных медиаторов воспаления, стимулирующих рост полипов. Но несмотря на ее результативность, прибегать к ней можно далеко не всегда. В первую очередь из-за высокой стоимости. Один курс моноклональных антител стоит 20–25 тыс. евро. Поэтому основной группой пациентов для терапии ими становятся тяжелые больные с коморбидной патологией – бронхиальной астмой, ХОБЛ и др. Особенно при частых рецидивах и предшествующих неэффективных операциях.

Когда операция по удалению полипов повторяется неоднократно, происходит невосполнимое нарушение мукоцилиарного транспорта. Каждое вмешательство – это минус 20–30% реснитчатого эпителия, который удаляется вместе с измененной слизистой оболочкой. В результате формируется так называемая болезнь оперированных пазух: назальный секрет постоянно стекает по задней стенке глотки, формируются многочисленные корки, обтюрирующие полость носа и затрудняющие носовое дыхание.

– Что делать в таких случаях?

– Единственное спасение – ирригация полости носа солевыми водными растворами и ингаляция или промывание муколитиками, периодическое применение пероральных форм муколитиков и мукорегуляторов. Если не принимать муколитики, возникает застой отделяемого в пазухах и развивается бактериальная инфекция. В этом случае уже необходима ирригация пазух носа, которая улучшает ситуацию лишь на время.

Так что прежде чем необоснованно проводить многократное хирургическое лечение, следует тщательно все взвесить. Слизистую оболочку носа уже не возвратишь.

– К послеоперационным осложнениям относится и синдром пустого носа?

– Этот синдром возникает не только вследствие операций на пазухах. Чаще это состояние наблюдается при удалении носовых раковин и носовой перегородки. При этом воздух беспрепятственно и быстро начинает проходить по носовым ходам и высушивает слизистую оболочку. Пациенту кажется, что он не дышит, так как нет сопротивления отсутствующих структур носа воздушной струе, а барорецепторы не передают импульсы о прохождении воздуха по полости носа в мозг. А между тем нос при этом совершенно свободен. В этих случаях может помочь регулярное промывание и увлажнение носа специальными препаратами.

Отпор аллергии

– Какой тактики стоит придерживаться при подозрении на аллергическую природу ринита?

– Выбор терапии находится в компетенции аллерголога. Во-первых, следует выяснить тип аллергического ринита у пациента – сезонный или круглогодичный. Важна также степень тяжести течения заболевания.

Основной принцип лечения предусматривает медикаментозную и элиминационную терапию, аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). При консервативной терапии используют антигистаминные препараты, топические и пероральные стероиды, блокаторы синтеза арахидоновой кислоты. Элиминационная терапия подразумевает промывание носа солевыми растворами, АСИТ – сенсибилизацию организма к небольшим дозам аллергена. Терапия назначается ступенчато, и всегда есть возможность при уменьшении выраженности симптомов опуститься на ступень ниже, т.е. снизить количество принимаемых препаратов.

При этом существует небольшая группа пациентов с неконтролируемым аллергическим ринитом, который сочетается с бронхиальной астмой. Им необходима таргетная терапия моноклональными антителами.

Лечение зависит и от количества аллергенов, вызывающих ринит: один или несколько. Например, если у пациента аллергия к березе или другому цветущему растению, ему назначают пероральные антигистаминные препараты, топические интраназальные глюкокортикостероиды. Они блокируют аллергены на уровне слизистой оболочки носа. При выраженной ринорее можно использовать комбинированные препараты.

В тяжелых случаях рекомендованы ингибиторы обмена арахидоновой кислоты (зафирлукаст, монтелукаст). Они воздействуют на промежуточный этап выработки различных медиаторов аллергического воспаления. При неэффективности этих препаратов прибегают к системной гормональной терапии, но с большой осторожностью.

Для многих пациентов с моноаллергией существует возможность миновать острый период заболевания посредством АСИТ. Нескольких курсов аллерген-специфической иммунотерапии бывает достаточно, чтобы пациент в меньшей степени реагировал на аллергены. Этот вариант лечения гораздо более бюджетный, чем использование моноклональных антител.

– Если ринит вызывается весенним цветением, то за какое время до контакта с аллергеном необходимо проводить АСИТ?

– Курс АСИТ занимает несколько недель. Чтобы снизить реактивность организма к моменту пыления растений, профилактику следует начать уже в ноябре-декабре. Такая тактика должна соблюдаться и при использовании других лекарственных препаратов, тех же топических стероидов и ингибиторов обмена арахидоновой кислоты. Для них также характерно постепенное развитие эффекта.

Вред антибиотиков

– Когда ринит имеет инфекционную природу, оправдано ли назначение антибиотиков?

– Антибиотики вообще не назначаются, если ринит не сочетается с синуситом. При остром гнойном бактериальном синусите, тем более у больных с отягощенным анамнезом (аутоиммунные, онкозаболевания), антибиотики необходимы для предупреждения более серьезных осложнений. В других случаях можно использовать разгрузочную терапию.

Мнения российских и западных врачей по поводу антибиотикотерапии при обострении гнойно-полипозного риносинусита расходятся. Почти нигде за рубежом антибиотики не используют, если нет угрозы внутричерепных осложнений, в нашей стране их назначают повсеместно, да еще по несколько курсов. По моему убеждению, у взрослых такая тактика оправдана только при воспалении лобных пазух и высоком риске развития внутричерепных и внутриглазничных осложнений. У детей лечение острого риносинусита может потребовать назначения пероральных антибиотиков в случае бактериальной природы заболевания.

Надо пытаться обходиться местными антибиотиками. Можно применять ингаляции, сочетать их с муколитиками. Иначе потом придется лечить грибковые инфекции.

– Пандемия COVID-19 обострила эту проблему?

– В первую волну коронавирусной инфекции антибиотики назначались повсеместно. Сейчас ко мне приходят пациенты с хроническим тонзиллитом, которые прошли 6–7 курсов антибиотикотерапии. Что высевается у них из рото- и носоглотки? Не бактерии, а грибы или синегнойная палочка, с которыми невозможно бороться из-за тотальной резистентности к антибиотикам. Приходится применять бактериофаги.

Все слышали о случаях мукормикоза, или «черной плесени», на фоне коронавирусной инфекции. При этом заболевании грибы могут поражать полость рта, носоглотку, легкие, вызывая прогрессирующий некроз тканей. После несколько курсов антибиотикотерапии риск развития грибковой инфекции в пазухах носа и ротоглотке существенно увеличивается. Пациентов с такими микозами приходится оперировать.

– Специфика ЛОР-заболеваний на фоне пандемии изменилась?

– Наблюдается рост обострений хронических заболеваний: тонзиллита, риносинусита, фарингита. Частично это объясняется снижением иммунитета после коронавирусной инфекции. Другая причина – ухудшение мониторинга за пациентами с хроническими заболеваниями: поликлиники и профильные стационары в разгар пандемии не могли принять многих плановых больных, да и люди боятся лишний раз появляться у врача.

Также мы наблюдаем рост герпесных инфекций, в первую очередь вируса Эпштейна – Барра. Этот возбудитель из семейства Herpesviridae после первичного инфицирования персистирует в лимфоидной ткани в области ротоглотки. При ослаблении иммунитета на фоне COVID-19 вирус активизируется, вызывая обострение хронического тонзиллита.

Иногда к нам обращаются пациенты, у которых уровень антистрептолизина-О держится в пределах 700–800 МЕ/мл в течение года. Это говорит об иммунодефиците и хронической интоксикации. Таким людям желательно удалять миндалины, но при этом возрастает риск еще больше снизить иммунитет. Так что решение об операции приходится принимать, взвесив все за и против.