Иван Печерей: градус кипения врачебного сообщества доведен до максимальной отметки

Презумпция невиновности

— Уважаемый Наиль Талгатович! Поскольку мы с Вами неоднократно выступали оппонентами на различных научно-практических мероприятиях, взял на себя смелость прокомментировать ваше недавнее интервью в «МВ» и порассуждать на те темы, которые в нем были затронуты.

Честно говоря, очень хочется риторически спросить: а почему, собственно, должна расти роль уголовно-правового регулирования профессиональной медицинской деятельности? То, что она будет расти, к сожалению, очевидно, но все же, почему бы не отойти от этой уголовно-репрессивной модели? Например, не рассматривать любой неблагоприятный исход в медицине как основание для проведения следственных действий, тем самым фактически презюмируя вину медработника там, где должна работать как раз презумпция невиновности.

Ситуация, когда любой недовольный гражданин может написать заявление в Следственный комитет, фактически просто ткнув пальцем во врачей и сказать – они виноваты, не предоставляя при этом каких-либо доказательств их вины, и один этот факт уже будет достаточен, чтобы запустить мотор государственной правоохранительной машины и начать доследственную проверку, не представляется справедливой в части соблюдения баланса прав и обязанностей каждой из заинтересованных сторон. Причем следователь в силу процессуального статуса, а также своей ментальности выступает на стороне заявителя и пытается не оправдать врача, а доказать факт его виновности!

Даже когда нет никаких оснований для возбуждения уголовного дела и справедливо выносится отказ, «пострадавшие» не оставляют попыток вновь и вновь добиться возбуждения уголовного дела, и Следственный комитет часто идет им навстречу. Буквально вчера мне рассказали случай, когда трижды (!) был вынесен отказ от возбуждения уголовного дела, и сейчас доследственная проверка проходит уже в четвертый (!!) раз. Подобных случаев масса.

О действиях правоохранителей

Если при этом как-то можно понять желание заявителя, то действия правоохранителей не поддаются логике. Только подтверждают общую концепцию, что роль уголовно-правового регулирования медицинской деятельности будет бестолково лезть вверх, не приводя при этом к каким-либо существенным результатам по улучшению качества медицинской помощи. Даже доследственная проверка сильно бьет по сознанию медработника, заставляя отвлекаться в мыслях от профессиональной деятельности, излишне нервирует в его и без того нервной работе.

Быть может, стоит взвешенно подходить к оценке оснований для доследственной проверки, а не проводить ее по каждому безосновательному тычку пальцем в сторону «виноватого» врача? Глядишь, и не будет такого увеличения количества уголовных дел, около 5% которых, по словам и.о. ректора Московской академии СК РФ А.А. Бессонова, заканчиваются оправдательными приговорами.

Надо сказать, высокий процент оправданий (именно оправдательных приговоров, а не «прекращения судопроизводства по нереабилитирующим основаниям», влекущего за собой гражданский иск к медорганизации, который будет удовлетворен в рамках преюдиции и как следствие — возможность последующего предъявления регрессного иска к врачу со стороны медорганизации в полном объеме), как вы, наверное, знаете, связан в первую очередь с некачественной работой следствия. А если рассуждать о «победе врача», то, если это и победа, она всегда пиррова, ибо достается, как правило, ценой глубочайших переживаний и нервных потрясений.

О роли экспертизы

Кстати, о победах и поражениях. По смыслу ваших утверждений, чтобы врач победил, ему рекомендуется «быть максимально настороженным и выполнять свои обязанности максимально близко к существующим регламентам, в том числе к клиническим рекомендациям и порядкам оказания медпомощи, фиксировать все проводимые мероприятия в медицинских документах, использовать системы видеофиксации». Тут возникает сразу несколько вопросов.

Например, представляется очевидным, что даже неукоснительное выполнение всех регламентов, порядков и клинических рекомендаций не спасет врача от возможного обвинения при неблагоприятном исходе (достаточно ведь просто показать пальцем — и пошло-поехало). А если к тому же эксперты будут иметь свой субъективный взгляд на лечение в данном конкретном случае…

Вы ведь справедливо пишите, что «в подавляющем большинстве случаев даже при проведении реэкспертизы (кстати, неверный для уголовного права термин, взятый из законодательства об ОМС — гораздо уместнее говорить о повторной и дополнительной экспертизах) эксперты не приходят к единому мнению при абсолютно идентичных документах и обстоятельствах дела». Так что толку из того, если врач будет все правильно соблюдать, если мнение экспертов, которое, как ни крути, становится определяющим для суда, будет разниться. Через мои руки проходит много судебно-медицинских экспертиз, и далеко не всегда эксперты в полном объеме владеют темой и не применяют те документы, которые должны быть применимы в конкретной ситуации, что свидетельствует о существенных недостатках и противоречиях при проведении экспертиз, недопустимых согласно Федеральному закону от «О государственной судебно-экспертной деятельности».

Большая проблема заключается в отсутствии единой методологии судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам. По одним и тем же материалам дела результаты СМЭ, проведенной в условном Калининграде, могут существенно отличаться от результатов СМЭ во Владивостоке. Особенно эта проблема становится актуальной, когда по делу в попытках доказать вину врача проводится пять и более экспертиз (их число в рамках одного уголовного дела ничем не ограничено). При этом часто во главу угла ставится субъективное мнение эксперта или экспертной комиссии, интерпретирующих положения тех же клинических рекомендаций.

О клинических рекомендациях

Сейчас принято говорить, что клинические рекомендации необходимо соблюдать. Это, конечно, так. Но можно ли оценивать характер медицинской помощи на основании документа, который согласно Приказу Минздрава № 103н от 28.12.2019 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций…» включает различные уровни убедительности и достоверности рекомендаций. Безусловно, КР выступают как определенный эталон, но сама экспертиза должна проводиться в первую очередь на основании критериев качества оказания медицинской помощи (в частности, ч.3 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), исключающих как раз эту разность в уровне доказательности. Эти нюансы, к сожалению, не разъясняются и не находят отражения при проведении СМЭ, что существенно сказывается на их качестве.

Вы рассуждаете о том, что много уголовных дел в отношении медработников квалифицируется по статьям 124 (неоказание помощи больному) и 293 (халатность) УК РФ. Специально уточнил статистику: по ст.124 в 2019–2021 годы было вынесено всего 13 приговоров (два оправдательных). Применение статьи 293 к медработникам вообще крайне редко.

О деле Сушкевич и роли профсообщества

Рассуждая о резонансном деле Сушкевич, вы без вступившего в силу приговора суда позволяете фактически утверждать о имеющейся вине доктора, используя для этого следующие основания:

1. Интервью президента Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России Константина Лебединского, в котором он утверждает, что «вообще-то было распространенным явление, когда недоношенных младенцев в роддомах заворачивали в клеенку и оставляли на подоконнике. Об этом знают все опытные сотрудники роддомов».
2. «Обвинительный приговор суда положит конец социальным манипуляциям, и это будет положительный с точки зрения квалификации преступлений и общественного регулирования медицинской деятельности момент».

Оставим в стороне этический момент и просто коротко проговорим эти основания. Заявление Лебединского хочется сравнить, например, с гипотетическим высказыванием какого-нибудь президента Общественной организации пострадавших при ДТП в отношении водителя, попавшего в аварию и направляющегося на медосвидетельствование, в котором говорится, что этот водитель был пьян, потому что все они пьяными за руль садятся. То есть опираться в доказательности на тот факт, что «все они так делают», в корне неверный и противоречащий здравому смыслу подход.

Также стоит принять во внимание, что ранее российское общество неонатологов прямо указывало, что к экспертизе в рамках этого уголовного дела имеется много вопросов, и она не доказывает, что имело место именно убийство новорожденного ребенка.

Что касается «социальных манипуляций», то, на мой взгляд, вы подменяете понятия, рассуждая в принципе не столько о каких-либо манипуляциях, а о выражении мнения профессионального сообщества об отношении к происходящему, что, например, характерно для мировой практики. Также позвольте напомнить, что уголовно-процессуальная машина в относительно похожем случае уже признавала неправоту своей работы. Это знаменитое дело Елены Мисюриной, когда врач за совершение классической врачебной ошибки был приговорен к лишению свободы, что возмутило профсообщество. В итоге дело было пересмотрено, закончившись оправданием доктора.

Я не призываю оказывать давление на суд и правоохранительную систему, так как считаю это неправильным, но могу констатировать, что градус кипения врачебного сообщества доведен до максимальной отметки, и обвинительный приговор этот градус сможет повысить до определенной точки невозврата (например, ухода врачей из профессии или отъезда за рубеж), а оправдание — оставит массу недовольных, в том числе из профессиональной врачебной среды, уже успевших заочно обвинить фигурантов этого уголовного дела во всех тяжких.

Но то, что профессиональное врачебное сообщество продолжит массово и дальше высказывать свое мнение, для меня совершенно очевидно.

Равно как и то, что имеет место такое явление, как злоупотребление правом со стороны пациента, что сейчас принято называть потребительским экстремизмом, под которым в теории понимают попытку путем использования механизма реализации своих прав получить материальную выгоду или причинить вред третьим лицам (в данном случае — медорганизациям). Термин придуман давно и получил широкую известность с 1994 года после судебного процесса Стеллы Либек против ресторанов «Макдональдс». Так что медики ничего не придумали.

В заключение хочу сказать, что, по моему мнению, ваш термин «игра в короткую» крайне некорректен хотя бы потому, что врачи — это не куклы, а здравоохранение — не игровое поле, и какие-либо игры здесь в принципе неуместны. Безусловно, есть много вопросов по качеству и доступности медицинской помощи, но ведущая роль в их решении не должна принадлежать уголовно-правовому регулированию.