Иван Печерей: сейчас медорганизация фактически исполняет роль банкомата

— Что такое «пациентский экстремизм»?

— Под «пациентским экстремизмом» понимается желание пациента через суд получить имущественную выгоду либо причинить вред медицинской организации или конкретному врачу. То есть, грубо говоря, пациент идет в суд за деньгами.

Таких ситуаций колоссально много, я их вижу практически повсеместно, в том числе в своей практике. Ситуации, когда пациенты судятся, потому что действительно хотят доказать свою правоту, встречаются крайне редко.

— Как рассматриваются подобные дела?

— На медицинскую помощь, оказанную как в частной, так и государственной клинике, распространяется Закон «О защите прав потребителей». Он подразумевает, что именно исполнитель услуги должен доказать, что все сделал правильно, что медицинская услуга была оказана качественно. Ведущим и по сути единственным доказательством в таких процессах становится заключение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

«Ситуация складывается следующим образом: пациент, которого в клинике лечили не так, как ему хотелось бы, просто обращается в суд, и уже на этом этапе у медорганизации появляется обязанность доказывать свою невиновность и платить за экспертизу».

Как правило, такие дела проходят по следующему сценарию: недовольный пациент подает исковое заявление, где указывает, в чем, по его мнению, выражается вина медорганизации. Так как суд специальными знаниями не обладает, он назначает экспертизу и, как чаще всего складывается на практике, бремя оплаты заключения ложится на клинику.

«Я знаю примеры, где эксперты называли дефектом пропущенную запятую в медицинской документации или неуказанную концентрацию раствора».

Дальше приходит заключение, и тут мы касаемся ключевой проблемы в таких делах: в стране нет единой методики проведения судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам. Несмотря на то что специальная методология разработана и доведена до всех экспертных учреждений страны, по не известным мне причинам ее просто игнорируют. Фактически заключение эксперта сегодня — это субъективное мнение конкретного специалиста: рассматривая одно и то же дело, один эксперт подтвердит, что медпомощь оказана качественно и без нарушений, другой, глядя на те же документы, скажет, что врачи допустили ошибку.

Юрист может возразить, что эксперт в заключении не ссылается на имеющиеся клинические рекомендации и методологию, что вообще-то делать обязан, но в суде ему на это ответят просто: «У нас нет оснований не доверять мнению эксперта, потому что он предупрежден о даче заведомо ложного заключения». Вот так складывается практика.

Сумма судебных издержек в делах о защите прав потребителей по договорам в сфере медицинских услуг, в том числе на оплату СМЭ, ежегодно превышает 8 млн руб., следует из информации судебного департамента при Верховном суде. Дороже всего обошлось рассмотрение дел в 2019 году, тогда сумма расходов составила 9,2 млн руб. Существенно ниже оказались суммы госпошлин, которые истцы выплачивают при обращении в суд. Наибольшую сумму пациенты или их представители выплатили в 2019 году, показатель составил 4,2 млн руб.

— Как часто эксперты находят дефекты в оказании помощи?

— В подавляющем большинстве случаев. Как правило, незначительные. Я знаю примеры, где эксперты называли дефектом пропущенную запятую в медицинской документации или неуказанную концентрацию раствора.

При этом эксперт подтверждает, что врачи все сделали правильно, что дефект не повлиял на состояние пациента, что пропущенная запятая, грубо говоря, не состоит в прямой причинно-следственной связи с негативными последствиями и уж тем более не привела к причинению вреда здоровью. Тем не менее недостатки он находит, а в Законе «О защите прав потребителя» позиция однозначная: если выявлены дефекты оказания услуги, то потребитель имеет право на компенсацию морального вреда.

Поскольку практически каждая судмедэкспертиза выявляет дефект, чаще всего медучреждение теряет деньги: это издержки на судмедэкспертизу, порядка 100 тыс. руб., плюс компенсация морального вреда.

То есть когда назначена судебная экспертиза, медорганизации выйти победителем из процесса уже крайне сложно. Единственный совет, который можно дать клиникам, — не доводить до этого.

— Какие изменения необходимы для нормализации судебной практики?

— Основная проблема в том, что в сфере защиты прав потребителей законодательная система изначально построена с обвинительным уклоном. То есть клинике доказать свою правоту в суде сложно не из-за того, что она действительно допустила дефекты оказания помощи, хотя, конечно, бывают и такие ситуации, а из-за того, что потребитель, когда обращается в суд, априори занимает более сильную сторону.

На мой взгляд, больницы и пациенты должны быть в равных условиях, не должно быть преимущества ни для одной из сторон. Для этого необходимо создать единую методологию оценки правильности оказания медицинской помощи, в том числе методологии проведения судебно-медицинских экспертиз, с которой действительно будут считаться. Кроме того, как практикующий юрист я вижу, что ни у судов, ни у прокуратуры нет желания вникать в медицинские дела, отсюда и поверхностные трактовки заключения судмедэкспертизы. Это недопустимо. По моему мнению, в стране должна быть организована подготовка судей по каким-то ключевым вопросам в таких процессах.

По меньшей мере 70% врачей часто сталкиваются с «пациентским экстремизмом», следует из совместного опроса «МВ» и аналитической компании RNC Pharma. Из них 46% становятся свидетелями таких инцидентов периодически, а 24% утверждают, что подобное происходит регулярно.

Лично не сталкивались, но слышали от коллег об отдельных случаях «пациентского экстремизма» 26% респондентов. Никогда не слышали и не сталкивались с подобным всего 3% опрошенных.

Наконец, давайте разберемся, как у нас строится правоприменение. Одна из задач Верховного суда (ВС) — создание единообразной правоприменительной практики. Недавно ВС указал, что независимо от Закона «О защите прав потребителя», если родственники или сам пациент требуют компенсации морального вреда и в ходе разбирательства выявлен дефект оказания помощи, то истцы имеют право на компенсацию морального вреда независимо от того, повлиял ли дефект на перенесенные потребителем «физические и нравственные страдания»*.

При этом, думаю, каждый медицинский работник прекрасно понимает, что дефект дефекту рознь. Есть дефекты, которые непосредственно влияют на состояние здоровья пациента, а есть те, которые такого влияния не оказывают. Например, ошибки в ведении медицинской документации. Но ни судьи, ни прокуроры, как правило, не обращают на это никакого внимания. Их консолидированная позиция такова: если есть какие-либо дефекты оказания медицинской помощи, то при этом совершенно не важно, на что они влияют или не влияют — медорганизация обязана выплатить пациенту компенсацию, оплатив при этом также расходы на СМЭ.

У меня есть идея, я хочу дойти до председателя ВС, чтобы разъяснить ему этот конфликт. Мне кажется, что дело в некой ошибке, которую еще можно исправить.

— Как, по-вашему, дальше будет развиваться ситуация?

— Растет число случаев, когда пациенты выигрывают суды. Сейчас медорганизация фактически исполняет роль банкомата между государством и гражданами. То есть, предъявляя иск к государственной клинике, пациент по сути предъявляет его государству. Как мы знаем, любое государство относится к своей казне очень щепетильно, поэтому, если понимание проблемы возникнет на уровне лиц, принимающих решения, я думаю, что она решится в одночасье. Каждое проигранное дело и каждая выплата по иску нас к этому приближает.

____________________
*Речь идет об определении ВС № 18-КГ20-122-К4 от 22.03.2021, согласно которому при наличии дефекта в оказании медпомощи суд может взыскать компенсацию морального вреда в пользу пациента даже в том случае, если это не привело к ухудшению состояния больного.
В 2018 году пациентка обратилась в краснодарскую клинику ООО «Клиника Екатерининская», где ей поставили диагноз «мочекаменная болезнь, коралловидный камень левой почки, болевой синдром, гидронефроз слева 2 стадии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии». Врачи провели операцию по удалению камня, после чего больную госпитализировали в краевую клиническую больницу (ККБ) № 1 с диагнозом «мочекаменная болезнь, состояние после перкутанной нефролитотрипсии коралловидного камня левой почки (К4), установки СВД, нефростомии слева. Осложнения: бактериально-токсический шок, анурия».
Пациентка перенесла несколько операций, в том числе по удалению почки, и через месяц скончалась. В соответствии с заключением эксперта Бюро судебно-медицинской экспертизы Краснодарского края причиной смерти стала двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью.
Дочь пациентки подала иск к ООО «Клиника Екатерининская» и ККБ № 1 с требованием взыскать 3 млн руб. компенсации морального вреда. Краснодарский Минздрав и Росздравнадзор во время проверки в клиниках нарушений в оказании медицинской помощи не выявили. Назначенная судом экспертиза также не увидела прямой причинно-следственной связи в действиях врачей и смерти пациентки, однако специалисты указали, что диагноз в «Екатерининской» был поставлен не в полном объеме: в меддокументации не была определена стадия хронической болезни почек и не были отражены кисты почек. Кроме того, в анамнезе врач не указал, что пациентка принимала антибиотики.

Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций в удовлетворении требований отказали. Проведение операции было показано, пациентка была предупреждена и взяла на себя риски, что само по себе вмешательство несет риски ухудшения состояния здоровья, в том числе наступление сепсиса и летального исхода, отмечается в решении суда первой инстанции.

ВС направил дело на новое рассмотрение и разъяснил: «возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом».