Жауме Масиа: трансплантацию изобрели пластические хирурги

«Роман» с микрохирургией

Доктор Жауме Масиá – настоящий «пограничник». Он работает на границе между пластической хирургией, трансплантацией и микрохирургией. Типичная процедура, на которую к нему приезжают пациенты со всего мира, – это, например, пересадка лимфатических узлов после удаления молочной железы, а не увеличение груди или хирургия носа. Масиа занимается не столько улучшением внешности, сколько восстановлением здоровья.

– Чем вас привлекла пластическая хирургия?

– Тем, что позволяет совместить хирургию (способности Мастера) и эстетическую составляющую (способности Художника). И подразумевает широчайшее поле деятельности: мы занимаемся врожденными дефектами, ожогами, реконструктивной хирургией после онкологических операций, сменой пола... А также тканями и их пересадкой – интереснейшая область для открытий.

Напомню: первая в мире трансплантация – трансплантация почки – была выполнена пластическим хирургом. А сейчас именно эти специалисты лидируют в сложнейшей из трансплантаций – пересадке лимфатических тканей.

– Вы о своей любви, микрохирургии?

– Да, я всю жизнь занимаюсь микрохирургией в трех основных областях: реконструкция нижних конечностей после тяжелых травм, реконструкция головы и шеи после больших удалений ‒ и, наконец, последние лет десять сосредоточился на реконструкции груди и лимфатической хирургии. Для высшего пилотажа в эстетической хирургии у вас должна быть серьезная база восстановительной.

– Кто ваш типичный пациент?

– Во-первых, это ОНА. Во-вторых, это, как правило, сеньора с высоким уровнем образования. И еще – почти всегда в ее ближайшем окружении есть врачи. Именно при таких исходных данных женщина, у которой обнаруживают рак молочной железы, предпочитает сразу сделать реконструктивную операцию груди и лимфатической системы. Тогда она избегает не только проблемы эстетической, но и функциональной, наиболее распространенной при удалении молочной железы, – лимфостаза.

Вторая категория пациентов – женщины, которым уже была удалена грудь или у которых уже развился лимфостаз. И это необходимо исправить. Третья категория – пациенты после неудачных операций по реконструкции груди или по лимфостазу.

– Как вас находят пациентки из других стран: в вашей клинике прямо какая-то Ассамблея ООН…

– Действительно. Думаю, у меня есть пациенты практически из каждой страны мира. Они прилетают к нам либо по рекомендации коллег, либо находят информацию о нас в социальных сетях по отзывам других пациентов.

«Формула» РМЖ

– Возраст ваших пациенток?

– Рак сейчас встречается практически в любом возрасте. Самой молодой пациенткой на восстановление груди по методике DIEP (реконструкция с использованием собственных тканей пациента. – Прим. ред.) была 18-летняя девушка в 2000 году. Я видел ее, когда она столкнулась с раком совсем девочкой, а сейчас, 19 лет спустя, она приходит ко мне просто поприветствовать каждые два года…

Самой пожилой пациентке в момент операции было 89 лет. У нее была не просто ампутирована грудь, а развился страшный остеомиелит на грудной стенке. Все врачи отказались ее оперировать. Мы смогли и создать ей грудь, и решить проблему остеомиелита – для этого пришлось удалить часть ребер и полностью восстановить грудную клетку и грудь.

– Рак груди – самое распространенное злокачественное новообразование у женщин. Какова его вероятность сегодня для средней европейки?

– С ним столкнется каждая восьмая, в некоторых странах – каждая девятая. В Испании с населением 46 млн человек каждый год диагностируются 26 тысяч новых случаев рака груди.

– Скольким из этих женщин потребуется мастэктомия?

– Чем раньше обнаруживается рак, тем больше вероятность сохранения груди. Сегодня в европейских странах примерно 40% пациенток с РМЖ рекомендуется мастэктомия, у остальных можно ограничиться консервативной хирургией. В развивающихся государствах, где скрининг населения менее развит, пропорция зачастую обратная: 60% нужно делать мастэктомию.

– Каков процент пациенток, которые прибегают к реконструкции утраченной груди?

– В Европе в зависимости от страны – от 22 до 60%.

– Почему так мало?

– Часто элементарно из-за отсутствия информации. В большинстве онкологических отделений нет пластических хирургов, поэтому о такой возможности никто не уведомил. Плюс существовала легенда, что после удаления груди нужно ждать два года, чтобы сделать ее реконструкцию.

Сейчас ситуация меняется – во многом благодаря интернету. Думаю, скоро в западных странах процент реконструктивной хирургии при РМЖ достигнет 70‒80%.

– А почему не 100?

– Потому что для некоторых женщин все связанное с их диагнозом, и особенно с хирургией, – это такой шок, что они не готовы подвергнуться еще одной операции. Но если врач правильно подает информацию и у пациентки есть возможность поговорить с теми, кто прошел через реконструкцию груди, примерно 90% из них решают ее восстановить.

Не все потеряно

– Существует две основных методики реконструкции груди: установка имплантатов и DIEP. В каких случаях рекомендована одна и другая?

– Все верно. Либо мы создадим объем при помощи «чужого» материала (имплантата), либо при помощи собственных тканей пациентки. Иногда возможна их комбинация.

Имплантат статичен: если просто установить его в одну грудь, со временем может нарушиться симметрия тела. Кроме того, пациентки с РМЖ иногда проходят через интенсивную лучевую терапию, которая ослабляет ткани груди. В таких случаях установка протеза зачастую ведет к капсулярной контрактуре, т.е. создает скорее проблему, чем ее решение.

– Имплантаты рекомендованы тем, у кого нет собственной ткани для реконструкции?

– Верно. Мы часто рекомендуем восстановление с имплантатами для молодых и худеньких пациенток. В особенности если они не будут подвергаться интенсивному облучению. В этих случаях лучше устанавливать протезы в обе груди: тогда результат будет максимально гармоничным. Но мы должны быть честными и сразу предупреждать, что даже современные протезы обычно лет через 15–20 изнашиваются, поэтому пациенткам, скорее всего, придется в будущем снова пройти через операцию.

– В каких случаях рекомендована реконструкция с собственной тканью?

– Например, у женщин, которые прошли через пару родов, часто бывает лишняя ткань (кожа и подкожный жир) в области живота, ягодиц… Даже если грудь была подвергнута интенсивной лучевой терапии – ничего страшного, мы пересадим снабженную сосудами ткань из другого места. Результат получается максимально естественный. И когда впоследствии пациентка полнеет, худеет, когда грудь начинает опадать, все это будет одинаковым для обеих сторон. И это навсегда. Это идеальное решение, когда оно возможно.

– После мастэктомии может развиться лимфостаз (лимфедема).

– Лимфедема – страшное зло, на которое еще совсем недавно врачи не хотели обращать внимание. Считалось, что сделать с этим ничего нельзя. Даже восстановив грудь, не удается восстановить качество жизни. Не говоря о том, что это приводит к серьезному дефициту иммунной системы.

По данным метаанализа, опубликованного в Lancet of Oncology в 2013 году, у ТРЕТИ всех пациенток, которые подверглись удалению лимфатических узлов при мастэктомии и лучевой терапии, развился лимфостаз. Каждый год только в Европе, США, Канаде и Австралии появляются 300 тыс. новых пациентов с лимфедемой вследствие РМЖ.

– Как решается эта проблема сегодня?

– Существует методика, позволяющая избежать развития лимфостаза. Мы гордимся тем, что первыми в мире применили ее. Теперь она представлена во всех лучших медцентрах США и Европы. Суть в том, что при удалении лимфатических узлов одновременно реконструируется подмышка, то есть мы не «отсоединяем» руку от тела, чтобы лимфа продолжала функционировать. Так риск лимфедемы снижается с 30 до 1%.

Если это не было сделано и у пациентки развилась лимфедема, нужно тщательно изучить ситуацию. Лимфатическая система варьирует от человека к человеку: у каждого из нас индивидуальное количество узлов и каналов, например. В одних случаях лучше сделать шунтирование, при котором лимфатическая система соединяется с венозной для дренажа. В других случаях показана пересадка лимфатических узлов с сосудами из других частей тела.

Испанское чудо

– Микрохирургия – одно из направлений, где Испания всегда лидировала: Педро Кавадас – первый в мире по пересадке ног, Хуан Баррет – по полной пересадке лица, Франциско Пиньял – в трансплантации рук, вы – по пересадке лимфатических тканей… Откуда такой цветник блестящих микрохирургов?

– Трудно сказать. Мы все примерно одного поколения, все ездили по миру и собирали самое новое. Действительно, как-то сложилось, что Испания – мировой лидер в микрохирургии и трансплантации вместе с некоторыми странами Азии, например Японией и Кореей. В Европе, кстати, отличная школа микрохирургии в Париже, Лондоне, Хельсинки. Ну, и, безусловно, в Барселоне.

Вполне естественно, что микрохирургические методы были развиты в Испании или Японии – странах с универсальной системой здравоохранения: здесь врачи больше нацелены на инновации и на все, что может принести пользу пациенту, хотя за это не платят страховые компании. В этом смысле США, которые хороши для проведения исследований, парадоксально слабее во всем, что касается инновационных методик – это последствие того, что их система основана на более меркантильных механизмах.

– Расскажите о недавнем случае с мексиканской девочкой, которой не смогли помочь врачи в Хьюстоне и которую вылечили вы.

– Восьмилетняя девочка из Мексики с жуткой формой лимфостаза ноги из бедной семьи, для которой собрали деньги и отвезли в клинику в Хьюстоне. Но единственное, что ей предложили там – ампутировать ногу выше бедра. Семья не согласилась. Мы в Барселоне провели хирургическое лечение, она провела здесь два месяца и уехала, ступая на обе ноги.

– Испания все-таки изумительная страна. В крупных государственных госпиталях для лечения обычных пациентов применяются самые современные методики. Причем бесплатно.

– Согласен. Наша система здравоохранения покрывает гражданам страны и восстановление груди, и операцию лимфостаза, т.е. некоторые вещи, которые и за огромные деньги недоступны в большинстве стран. Испанских пациенток по государственной системе я оперирую в двух университетских госпиталях – Sant Pau и Hospital de Mar, где возглавляю отделения пластической и реконструктивной хирургии.

– Наверное, все-таки есть лист ожидания?

– Разумеется. Лист ожидания в Испании короткий только на угрожающие жизни состояния. А на реконструктивную хирургию очередь сейчас достигает порядка двух лет. Но все же это огромное завоевание.

Право на выбор

– Хороший врач в Испании должен всегда работать и в государственной системе, и в частной (если он хочет еще и зарабатывать на жизнь)?

– Практикуя только в частной медицине, без карьеры в государственных госпиталях, практически нереально стать профессионалом. После шести лет в медицинском вузе и еще шести лет обучения узкой специальности нужно лет 10 отработать в государственном госпитале, чтобы приобрести опыт и критическую массу случаев. Причем все это в жесткой конкурентной среде, с контролем качества, аудитами, наблюдением за результатами и с участием в исследовательских проектах. Только после этого вы можете претендовать на хорошую позицию в частном госпитале.

Я не посвящаю себя на 100% частной практике, потому что государственный госпиталь – это возможность для исследований и возможность учить, а значит, и учиться.

– Какими критериями следует руководствоваться при выборе врача для выполнения реконструктивной операции?

– Во-первых, я бы поинтересовался опытом хирурга и количеством выполненных им операций со схожей патологией. Специалист, который проработал 10‒15 лет и прооперировал по меньшей мере 800 сложных случаев, скорее всего, сможет решить любую сложную ситуацию.

– Кстати, а сколько случаев на вашем счету?

– Когда я только начал оперировать, я их считал. Когда достиг 1500, перестал.

Итак, первое – это опыт. А второе – личная симпатия и уверенность во враче. Он должен быть тем человеком, о ком вы можете сказать: он будет бороться за меня до конца, сделает все самое лучшее и ни за что не сдастся. Если доктор не вызывает в вас эту уверенность, ищите другого. Всегда можно найти специалиста, который технически будет так же хорош.

– А при выборе центра?

– Я не доверяю клиникам, принадлежащим крупным сетям, они всегда скатываются в меркантилизм. Там, конечно, могут работать отличные врачи, но все-таки лучшие госпитали – государственные и частные. Они и управляются не инвесторами, а врачами, с помощью экономистов, разумеется.

Кредо врача

– Каков типичный день Жауме Масиа?

– Это долгий день. Подъем в 6 утра, далее работа в университетском госпитале, которая складывается из консультаций, операций и академической деятельности. Обязательно «летучка» – руководя двумя отделениями, приходится организовывать работу еще 40 человек. Потом на ходу съедаешь салат или сэндвич и направляешься в клинику Планас, где общение с пациентами и снова операции. Совсем поздно обсуждаем с командой клинические случаи, впечатления, предложения. В 10 или 11 ночи заходишь домой, садишься за компьютер, чтобы прочитать новые статьи или написать или исправить собственную. Если повезло, часов в 12 засыпаешь.

– Сколько операций может быть в день?

– Все зависит от сложности. Одна операция может длиться 12 часов, в другие дни ‒ четыре по два часа. Тяжелая неделя – это когда нужно выполнить три или четыре операции продолжительностью 8–14 часов каждая.

– Когда подбираете врачей в команду, на что обращаете внимание?

– На человеческие качества. Врач, который искренне не любит людей, не интересуется ими, не умеет слушать и сочувствовать, не может стать хорошим специалистом. Плюс важно желание постоянно учиться и преодолевать трудности и самого себя. Мне нравятся люди, которые всегда улыбаются и одинаково смотрят и разговаривают и с «важной» персоной, и с парнем, который моет окна в коридоре.

– Лучший совет, который вы можете дать молодому врачу?

– Я дам два. Первый и самый важный: когда думаете, каким образом лучше помочь пациенту, представьте в его ситуации свою мать, жену, сестру. Это позволит выбрать лучший метод и быть максимально честным и осторожным.

И второй: прислушивайтесь к тому, что вам говорят. И не только к мнению великих людей, наставников, но и к тому, что замечают пациенты, коллеги, ваша секретарша, медсестры, санитары. Так вы будете постоянно расти и становиться лучше. А без этого какой вы врач?