Мы должны иметь реальные данные о состоянии здоровья нации

— Сергей Николаевич, новый пересмотр МКБ принципиально отличается от предыдущего? 

— Основы МКБ заложены более 100 лет назад, и независимо от пересмотра, общий принцип сохраняется. Однако мир не стоит на месте, и новые пересмотры классификаций должны соответствовать современному состоянию медицинской науки. Одиннадцатый пересмотр включает более 55 тыс. болезней, травм и расстройств, в том числе такие экзотические состояния, как игровая зависимость. Это не просто более расширенный и дополненный вариант МКБ-10, это новый этап развития статистики и эпидемиологии.

Базовая платформа МКБ-11 соответствует МКБ-10, однако существенно расширяется объем информации, подлежащей кодированию, вводится обязательность множественности кодов, появляется необходимость кодирования не только самого диагноза, но и функционального статуса, а также степени снижения функционирования. Количество классов и кодов значительно возрастает, усложняется их структура. Использование МКБ-11 без применения автоматизированных систем станет практически невозможным. Недаром д-р Маргарет Чен (экс-глава ВОЗ) охарактеризовала МКБ-11 как инструмент новой информационной эры в здравоохранении, когда бумажный оборот уйдет в прошлое, а фиксация и обработка всей информации будет реализовываться исключительно с использованием электронных средств коммуникаций и компьютерных систем.

Но на работе врача, специалиста клинического профиля это практически не отразится. Диагнозы не должны ставить в терминах МКБ, это статистическая классификация, используемая для целей организации здравоохранения, а диагноз — это категория клиническая, и для дифференцировки клинических состояний должны использоваться именно клинические классификации.

Адекватный перевод клинической формулировки в статистическую и составляет главную трудность и проблему. Нарушения этого процесса приводят к искажению статистической информации о состоянии здоровья населения.

Использования только базовой международной версии классификации болезней совершенно недостаточно для разработки национальных и региональных программ профилактики или снижения смертности, например от ССЗ. Поэтому, как правило, каждая страна разрабатывает так называемую национальную адаптацию или национальную версию, адаптированную под свои задачи. Наш институт работает над созданием российских расширенных классификаций в тесном сотрудничестве с ведущими федеральными научными институтами клинических профилей. 

— Насколько сложным будет переход на новую версию МКБ в России? 

— Одним из основных условий внедрения МКБ-11 является наличие адекватной системы перевода статистических данных из формата МКБ-10 в формат МКБ-11 и обратно, что возможно только с внедрением автоматизированных систем. Система автоматизированного кодирования у нас разработана, она прошла экспертизу и рекомендована ВОЗ, но многие регионы осуществили разработку своих систем. Насколько они адекватны, насколько соответствуют требованиям, насколько  выполняют необходимые правила кодирования, остается только гадать. Ведь внедрение и использование этих систем не предполагает экспертизы качества. Мы видим только конечные цифры и понимаем, что они, возможно, не соответствуют действительности. Но, в любом случае это только догадки.

В целом МКБ-10 — более простой инструмент, чем МКБ-11. Если сейчас мы с более простым не всегда справляемся, то что же будет, если мы внедрим более сложный? И все же процесс этот неизбежен, и нет таких задач, которые мы не смогли бы решить при определенном упорстве. 

— Только ли желанием руководителей регионов и медучреждений приукрасить реальную картину объясняется сбор статистически некорректных данных? 

— Есть два момента. Первый — когда статистика, например по смертности от ССЗ, сознательно искажается. Это делается для приукрашивания ситуации, сокрытия проблем, от желания отрапортовать об «успехах». Некоторые медицинские организации, территории, понимая, что, если у них вырастет, например, сердечно-сосудистая смертность, то их по головке не погладят, сознательно перераспределяют эти причины смерти в другие классы. Тогда это вопрос для правоохранительных органов.

И другое дело, когда искажения неумышленно происходят в процессе кодировки из-за несовершенства знаний и навыков. Объективной причиной этого является сложность применения правил МКБ, методик кодирования. Особенно это актуально для медицинского персонала, не имеющего специальной подготовки.

В результате ошибок при кодировании искажается статистическая отчетность, принимаются неверные управленческие решения, снижается эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Правительство и Минздрав бьются сейчас над тем, чтобы эта статистика отражала реальное положение дел. Но ни в одной институтской программе не изучается вопрос правильного кодирования клинического диагноза. Всего два учреждения в стране могут такое обучение проводить — наш институт и ЦНИИОИЗ Минздрава России. Сложно требовать с врачей знания, которых им просто никто не давал. 

— Что нужно сделать, чтобы данные собирались более корректно? 

— Уменьшить число ошибок в принципе позволяет автоматизированная система, где встроено несколько сотен алгоритмов проверок, направленных именно на это. У нас есть случаи, когда мужчины умирали от рака тела матки, рака яичников. Люди всегда будут ошибаться. Автоматизированная система не позволит совершить эту ошибку. Но именно ошибку, о сознательных искажениях речи нет. 

Еще одна проблема связана с полнотой сбора статистических данных. В свидетельстве о смерти указывают три причины смерти (первоначальную, промежуточную и непосредственную). Существующая система практически ручного сбора информации учитывает только первоначальную причину смерти и не позволяет нам собирать статистику по промежуточным причинам смертности.

Когда мы ведем речь о статистике причин смерти, мы говорим о первоначальной причине смерти, о том, что послужило причиной цепи событий, которые в итоге к ней привели. Например, у пациента сахарный диабет, мы его корригируем, лечим, но человек умрет, в конце концов, от сосудистых осложнений сахарного диабета — инфаркта или инсульта. Да, это сосудистое заболевание, но это осложнение сахарного диабета. Поэтому мы говорим, что в качестве первоначальной причины смерти должно быть указано, что это сахарный диабет, который явился причиной всех последующих событий, и с точки зрения первичной профилактики надо заниматься именно сахарным диабетом.

Если не знать этих тонкостей, то, естественно, в конечном счете люди часто умирают от сердечно-сосудистых осложнений, но, собственно, к первичной заболеваемости ССЗ напрямую это не имеет отношения, так как они являются осложнением других заболеваний. Те цифры, которые публикует Росстат, это и есть те самые первоначальные причины смерти. Но тогда исчезает информация об осложнениях, то есть о промежуточных причинах смерти. Автоматизированная система позволяет собирать статистику по любой причине смерти и в режиме реального времени, а не с опозданием на несколько месяцев. 

— Недавно на клинико-анатомической конференции в Москве приводились данные, что диагноз «болезнь Альцгеймера» ставится в России в 170 раз реже, чем в США. Но ведь это не означает, что в нашей стране пожилые люди страдают деменцией реже?  

— В разных странах могут быть разные подходы к кодированию тех или иных состояний. Не во всех случаях есть однозначно понимаемые правила. Но даже если они и есть, не всегда их выполняют. В МКБ-10 есть код состояния «старость». Прописаны правила, когда это состояние можно использовать в качестве первоначальной причины смерти. Если эти критерии будут выполнены, то причина смерти «старость» в нашей стране просто станет редчайшим исключением, а не будет использоваться так часто.

Вы, например, можете себе представить, чтобы у человека, который умер в возрасте 80 и более лет, за всю жизнь не было зарегистрировано ни одного хронического заболевания, не было ни одной травмы? Скорее всего, он просто никогда не наблюдался в медицинском учреждении, и ему никогда эти диагнозы поставлены не были. То есть в экспертном сообществе этот диагноз считается неким критерием или маркером недоступности медицинской помощи. И это вполне применимо, если мы говорим о каких-нибудь экваториальных районах Центральной Африки. Но если мы говорим о России, то признаем тем самым, что у нас плохо работает система здравоохранения. Однако мы просто не используем информацию, находящуюся в первичной медицинской документации. Возникает вопрос: почему? Мы же должны бороться с определенными заболеваниями. Только это не борьба, а обман.

Если мы хотим иметь здоровое население, жить долго, то должны иметь реальные данные о состоянии здоровья нации.