– Как часто российским врачам приходится иметь дело с МПС?

– Так как у этого заболевания много типов, то справедливее говорить о мукополисахаридозах. Они встречаются с частотой 1 случай на 100 000 живорожденных детей. Это редкие заболевания, которые протекают очень агрессивно, приводят к инвалидизации, раннему летальному исходу, поэтому изучение и лечение МПС принципиально важно.

– На что педиатр должен обратить внимание прежде всего, чтобы не пропустить это заболевание? Какие фенотипические изменения наблюдаются у детей с МПС?

– Это одно из немногих заболеваний, имеющих «портретный» диагноз. Пациенты с МПС имеют характерный внешний вид, даже дети, что может говорить о неблагополучии со здоровьем. Для каждой мамы и каждого папы свой ребенок – самый лучший, самый красивый. А врач может отметить: голова у малыша больше, чем характерно для детей его возраста, или форма черепа изменена, признаки так называемого гаргоилизма, то есть грубые черты лица: широкая переносица, узкий и нависший лоб, широко расставленные глаза, но с большими ноздрями, толстые губы, полуоткрытый рот, редкие зубы, короткая шея, гирсутизм (избыточный рост волос).

Привлечь внимание доктора должно и тяжелое, шумное дыхание (примерно у 60% больных), нередко большой язык, увеличенные миндалины и аденоиды.

Пациенты с МПС часто болеют респираторными заболеваниями, отитами, у них могут быть рецидивирующие грыжи, это тоже ранний признак МПС, в том числе МПС I типа. Как и проблемы с суставами, в частности, контрактуры в руках и в ногах даже на первом году жизни.

У больного также могут отмечаться признаки отставания в развитии. Это очень важный симптом. К примеру, ребенок хорошо развивается физически, начинает в срок разговаривать, но вдруг в полтора года теряет этот навык. Это может говорить о наличии наследственного заболевания, возможно, мукополисахаридоза или другой болезни. Однако частые ЛОР-заболевания, грыжи, проблемы с суставами, нарушение сна, наличие фенотипических данных говорят в пользу МПС.

– Какие осложнения чаще всего встречаются при МПС и от чего зависит прогноз?

– Могут быть различные осложнения. Если в раннем возрасте у больного наблюдаются частые повторные отиты, в дальнейшем можно предположить снижение слуха до полной глухоты. Со стороны дыхательной системы может сформироваться, хронический бронхит, к тяжелым осложнениям приводит синдром обструктивного апноэ во сне.

Возможны также проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы. Буквально с ранних лет жизни у больных МПС выявляются недостаточность/стеноз клапанного аппарата сердца, у каждого 5-6 пациента встречается кардиомиопатия. У пациентов при прогрессировании заболевания развивается сердечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

Нередко появляются тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС). В первую очередь, в начале заболевания развивается задержка психо- и речевого развития, в дальнейшем это могут быть и эпилепсия, и гидроцефалия, стеноз позвоночного канала и другие патологии со стороны как головного, так и спинного мозга, часто приводящие к ранней инвалидизации.

Для некоторых форм МПС, как например для МПС I типа, характерно такое осложнение, как помутнение роговицы, ведущее к потере зрения.

Поражение разных органов и систем, которое к тому же постоянно прогрессирует, требует обязательного привлечения команды из разных специалистов к ведению такого пациента. Такой мультидисциплинарный подход возможен в крупных больницах или федеральных центрах.

– Следовательно, ребенок из небольшого населенного пункта должен попасть в этот центр. Существует порядок маршрутизации пациентов с МПС? Есть отличия в оказании медицинской помощи в Москве и регионах?

– За те 13 лет, что существует терапия и усиленное внимание к этой группе пациентов, была налажена система маршрутизации. Сложности возникают, когда наш пациент из педиатрической службы переходит во взрослую: взрослыми пациентами с МПС занимается не так много медучреждений. Конечно, объем оказания помощи и ее качество в федеральных центрах и региональных несколько отличается в пользу первых. Впрочем, некоторые региональные клиники справляются с ведением этих пациентов даже лучше.

Специалистов по орфанным наследственным заболеваниям не много, мы все знаем друг друга. Мои коллеги никогда не отказывают в консультации, в лечении. В сложных или спорных случаях мы всегда собираемся, проводим консилиумы, сейчас есть возможность сделать это онлайн. При необходимости можно решить любую проблему и адекватно помочь пациенту. Надо, чтобы врач не просто имел информацию о заболевании, но и был вовлечен в решение вопросов, связанных с предоставлением медицинской помощи пациенту, и мог вовремя ее оказать.

Необходима и осведомленность врачей о редких заболеваниях, в том числе о МПС. Мы очень много обсуждаем эти проблемы на больших конгрессах вместе с генетиками, другими специалистами. Активное участие в этих мероприятиях принимают и пациентские организации. В числе рассматриваемых на форумах вопросов в том числе и улучшение маршрутизации.

– Возможно выявление детей с МПС при плановой диспансеризации?

– Возможно, если у врача есть орфанная настороженность, потому что не всегда у пациента наблюдается яркая клиническая картина, какие-то симптомы заболевания проявляются в более позднем возрасте или очень медленно прогрессируют, не причиняя ребенку особого беспокойства. А дети уже школьного возраста на диспансеризацию приходят без родителей, и чаще всего на вопрос: «Что тебя беспокоит?», отвечают: «Ничего».

В случае редких заболеваний важна настороженность не только врачебного сообщества, но и родителей. Если мама информирована, что ребенок проходит диспансеризацию, ей следует каким-то образом (через ребенка или его преподавателя) передать врачу информацию о проявившейся симптоматике, не заметной при внешнем осмотре, например, о патологии сердца или суставов, чтобы доктор мог назначить дополнительные диагностические обследования, консультации со специалистами.

При орфанной настороженности врача, комплексный подход дает возможность выявить патологию, проконсультироваться с коллегами, собрать небольшой консилиум и уточнить все ли укладывается в норму, которую доктор очень хорошо должен знать.

– Важнейшая задача врача при ведении пациента – не допустить развития тяжелых осложнений. Существует ли оценка вероятности возникновения жизнеугрожающих состояний у детей с МПС?

– Безусловно. Во-первых, достаточно нехороший симптом – раннее начало заболевания. Чем раньше дебютировал МПС, тем тяжелее он протекает. Ранние патологии кардиоваскулярной системы, позвоночника, помутнение роговицы также говорят о большой вероятности прогрессирования болезни быстрыми темпами и при отсутствии лечения приводят к жизнеугрожающим осложнениям. То есть МПС в раннем возрасте – однозначно плохой прогноз.

Еще один «красный флаг» – патология ЦНС. К неблагоприятным прогностическим критериям относится увеличение печени с нарушением функции (увеличение трансаминаз).

– МПС – заболевание генетическое, неизлечимое. Насколько медицина в состоянии контролировать его прогрессирование? Как ферментозаместительная терапия влияет на состояние пациентов и на качество их жизни?

– Ферментозаместительная терапия кардинально изменила качество жизни наших пациентов. Некоторые из этих препаратов уже более 15 лет применяются во всем мире. Их получает огромное количество людей: среди пациентов с МПС I типа – более 1500 человек, а с МПС II типа – больше двух тысяч. Среди них есть люди как с тяжелым течением заболевания, так и с достаточно легким фенотипом болезни. В России пациентов с МПС I типа, получающих ферментозаместительную терапию, – 59, но на самом деле людей, нуждающихся в терапии, может быть гораздо больше.

Накоплена большая доказательная база, демонстрирующая, что своевременно назначенная терапия однозначно улучшает выживаемость пациентов. По последним данным, больше, чем на 13 лет.

Разумеется, при лечении болезнь протекает легче, качество жизни пациентов улучшается. Многие могут строить планы, получить высшее образование, иметь семью, детей. Когда есть лечение – есть и надежда на будущее. Это мощный психологический фактор для пациентов с наследственными заболеваниями.

Ферментозаместительная терапия практически всех типов МПС один раз в неделю – это день здоровья у пациента. Они получают ее в дневном или круглосуточном стационаре, иногда амбулаторно или на дому. Сегодня врачи имеют клинические рекомендации, в которых подробно расписаны условия, в которых можно проводить терапию.

К сожалению, ферментозаместительная терапия не решает всех проблем, например, с суставами. Поэтому помимо лечения есть еще один важный момент – обязательная реабилитация. Она также должна быть персонализирована, учитывать проблемы конкретного пациента. Но реабилитационных центров в стране крайне мало. Поэтому родителям приходится самим выходить из ситуации – искать специалистов, организации, где могут помочь их детям, информационные материалы по реабилитации пациентов с МПС.

– А как обстоят дела с лекарственным обеспечением пациентов с МПС?

– В России лекарственное обеспечение практически всех типов мукополисахаридоза (кроме четвертого) осуществляется за счет федерального финансирования. Как только ребенку установлен диагноз, можно на него заказывать препарат.

– Как можно повысить информированность общества о редких заболеваниях, какие существуют для этого ресурсы?

– Это очень важная тема. Сегодня мы имеем дело с тем, что из-за неинформированности и врачей, и семей, где уже были случаи наследственного заболевания, рождаются больные дети. Врач должен понимать, что после окончания института читать надо не меньше, а больше, чем во время учебы. Это аксиома. Наша область быстро развивается. Новые знания появляются чуть ли не каждый день: обновляется информация о самих заболеваниях, подходах к диагностике и лечению, инновационных методах и лекарственных препаратах.

Прекрасно понимаю, насколько загружены наши врачи, тем более во время пандемии COVID-19. Но у нас есть масса образовательных программ и проектов. На мой взгляд, это принципиально важно.

Для людей с МПС есть пациентские организации, которые часто проводят разные образовательные программы: мы, врачи, адаптированным языком рассказываем им о разных проблемах, о новостях в медицине. Надо сказать, наши пациенты в этих вопросах иногда не менее образованны, чем некоторые врачи.