Мы попросили поделиться полезными советами по проведению осмотра новорожденных Антона Орбу, заведующего педиатрическим отделением № 1 ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ.

Должен ли педиатр готовиться к первому патронажному визиту?

Да, желательно перед визитом ознакомиться с документацией, переданной из роддома или со второго этапа выхаживания. Из выписки мы узнаем, были ли какие-то проблемы после рождения, и составляем план осмотра во время визита.

С чего начинаем осмотр ребенка?

Сначала — визуальный осмотр. Ребенка осматриваем полностью раздетым, на пеленальном столике, при хорошем дневном свете.

Обращаем внимание на цвет кожных покровов. Дети в первые две недели жизни часто имеют желтушность кожи. Нужно обращать внимание на наличие признаков патологической желтухи. Если видим несколько из них: желтушность сохраняется дольше двух недель (а у недоношенных — более трех недель), кожа подошв и ладоней интенсивно окрашена, повышение температуры тела, мама может пожаловаться на плохой аппетит и потемнение мочи — это показания к тому, чтобы направить ребенка в ближайший стационар для оценки уровня гипербилирубинемии и выяснения ее причины.²

При осмотре кожных покровов важно заглянуть в каждую складочку, особенно в шейно-воротниковой и паховой зонах. Если обнаруживаются пигментные или сосудистые мальформации, нужно научить маму их измерять и еженедельно отслеживать динамику.

Какие жалобы мамы должны насторожить врача?

Если родителям кажется, что ребенок горячий, к этому нужно отнестись очень серьезно. Лихорадкой у новорожденных считается температура 37,4°С и выше при измерении в подмышечной впадине. Даже такое небольшое повышение температуры тела у новорожденного может быть признаком тяжелого заболевания.³

Важно узнать, как была измерена температура. Чтобы исключить ошибки техники измерения или особенности термометра, врач должен попросить измерить температуру повторно в одной и другой подмышечной впадине и проконтролировать процесс.

Чтобы исключить повышение температуры, вызванное перегревом, просим раздеть ребенка и повторяем измерение температуры после воздушной ванны.

При сохранении гипертермии проводим оценку поведения ребенка — отказ от еды и питья, вялость, раздражительность могут свидетельствовать о тяжелом токсикозе. В этом случае срочно направляем на госпитализацию. Если же ребенок не выглядит больным, составляем план обследования в амбулаторных условиях, начиная с анализов крови и мочи.⁴

Кстати, у новорожденных, особенно недоношенных, гораздо более опасна гипотермия, когда температура тела снижается ниже 36,5°С.⁵  Врач должен в первый же патронажный визит дать рекомендации по поддержанию оптимальной температуры воздуха в помещении, научить маму правильно измерять температуру и попросить незамедлительно сообщать при любом отклонении от нормы.

Что следует за визуальным осмотром?

Движемся сверху вниз, начиная с подробного осмотра головы.

Череп. Особое внимание уделяем родничку — должно насторожить наличие выбухания или втянутости, пульсация. При их обнаружении ребенок должен быть направлен на консультацию в отделение патологии новорожденных, где ему будет проведена нейросонография и другие обследования.

При обнаружении кефалогематомы нужна консультация хирурга для принятия решения о необходимости пунктирования.

Измерение размера головы по плану проводится в месячном возрасте. Но при визуальном обнаружении асимметрии черепа стоит начать измерения сразу и наблюдать в динамике. В случае быстрого изменения размеров показана консультация невролога и, возможно, сосудистого хирурга.

Глаза. Если у ребенка отмечаются патологические выделения из глаз, это может быть вызвано застоем слезы (дакриоциститом) или инфекционным процессом вследствие нарушений ухода. Никаких манипуляций самостоятельно предпринимать не следует. Назначить лечение, обучить технике массажа носослезного канала может только офтальмолог после обследования и уточнения диагноза.

Ротовая полость. При осмотре могут быть обнаружены врожденные челюстно-лицевые аномалии — в этом случае ребенка направляем на консультацию к челюстно-лицевому хирургу. Также можно увидеть признаки воспалительного процесса грибковой, бактериальной или вирусной природы. В этом случае следует назначить соответствующую терапию, а также обратить внимание на наличие старших детей в семье, которые могли быть источником инфекции, возможно, они тоже требуют внимания врача.

Каковы особенности осмотра грудной клетки и живота?

Грудная клетка. Если при аускультации выслушивается аритмия или посторонние шумы, ребенка нужно направить на консультацию кардиолога незамедлительно. Дополнительными признаками наличия врожденных пороков сердца могут быть в зависимости от степени функциональных нарушений бледность носогубного треугольника, видимый на глаз сердечный толчок, одышка (частое, громкое дыхание), тахикардия. При кормлении такой ребенок будет уставать на первой-второй минуте, часто и долго спать, плохо прибавлять в весе.

Бледность и холодность на ощупь кожи кистей рук и стоп не могут быть отнесены к определяющим признакам нарушения сердечных функций из-за несовершенности терморегуляции у новорожденных. Их учитываем лишь косвенно, как дополнительный признак в клинической картине.

Живот. При осмотре живота могут быть обнаружены вздутие, контурирование кишечника, сосудистые изменения.

Обязательно проводим аускультацию живота. Если перистальтика не выслушивается или приглушена, ребенка стоит направить на консультацию хирурга для исключения врожденных аномалий развития кишечника.

Пальпация печени должна проводиться очень аккуратно. Если она увеличена, не пальпируется или неоднородна — назначаем УЗИ печени, желчного пузыря и протоков.

Осматривая живот, заодно спрашиваем у мамы о характере стула. При наличии любых патологических примесей в стуле ребенок нуждается в консультации хирурга для исключения анальных трещин или врожденных аномалий кишечника.

Пупок. При выписке из роддома у ребенка еще может сохраняться пуповинный остаток с пластиковой лигатурой. Он в течение двух недель подвергается естественной мумификации и самостоятельно отделяется. Маму нужно предупредить, что стараться ускорить этот процесс не нужно. Пуповинный остаток не нужно специально обрабатывать, — достаточно содержать его чистым и сухим.

После отделения пуповинного остатка нужно регулярно тщательно осматривать пупочную ранку на предмет наличия воспалительной каймы, выделений. Аккуратная пальпация позволяет оценить состояние пупочных сосудов.

Если обнаружен воспалительный процесс, в амбулаторных условиях можно назначить обработку антисептиком. Повторный осмотр через сутки-двое поможет оценить динамику. Если улучшения нет, дальнейшая терапия заболеваний пупочного кольца проводится уже в стационаре.

Какова тактика педиатра при срыгивании?

Дети сегодня в основном находятся на свободном грудном вскармливании. Если ребенок срыгивает после каждого кормления, нужно уточнить объем и частоту кормления. Если кормление происходит чаще чем один раз в два часа, нужно выяснить, сколько ребенок съедает. Возможно, с помощью срыгивания он просто избавляется от лишнего объема молока.

Если же переедания нет, но при этом срыгивание большим объемом, это может быть признаком воспалительных заболеваний ЖКТ или врожденных анатомических особенностей. На первых неделях жизни так могут проявляться пилоростеноз или пилороспазм. Родители описывают срыгивания при этих состояниях как «рвота фонтаном».

Часто срыгивающего ребенка стоит порекомендовать регулярно взвешивать. Можно взять напрокат весы, пока не выяснилось, что с ребенком. Если взвешивание показывает, что ребенок плохо прибавляет в весе, нужно посмотреть, как происходит кормление. Возможны ошибки в технике прикладывания, отсутствие вертикализации после еды. При отсутствии видимых причин срыгивания можно попробовать назначить антирефлюксную смесь. Если и это не поможет, стоит отправить ребенка на УЗИ и рентгенологическое обследование.

При срыгивании небольшими объемами нужно исключать ферментативные нарушения, такие как лактазная недостаточность. В этом случае наряду со срыгиваниями могут также наблюдаться метеоризм и частый стул. Первичная диагностика ферментативных нарушений проводится амбулаторно и включает УЗИ брюшной полости, кишечника, общий анализ кала, исследование кала на углеводы. Превентивно можно назначить препараты от вздутия для улучшения состояния ребенка до получения результатов обследования.⁶

Как часто надо взвешивать новорожденного ребенка?

Для здоровых новорожденных взвешивание не является обязательным. Для недоношенных детей, а также при наличии каких-либо жалоб взвешивание обязательно как минимум еженедельно, а иногда и ежедневно.

Должен ли педиатр проводить осмотр наружных половых органов?

Да, обязательно. Осмотр осуществляется после предварительного подмывания.

У девочек обязательно раскрывать половые губы в поисках признаков воспалительного процесса или спаек.

У мальчиков пальпируем яички — они уже должны быть в мошонке. Если яички не пальпируются, не надо предпринимать каких-либо действий, лишь наблюдать в динамике с последующей консультацией уролога или хирурга.

Головку полового члена ни в коем случае открывать нельзя. В этом возрасте отмечается физиологический фимоз. Насильное открытие головки может привести к повреждению крайней плоти. Проводим визуальный осмотр, чтобы убедиться, что есть возможность оттока мочи. Если отток мочи затруднен, может произойти разрыв крайней плоти. Нужно уточнить у мамы, не наблюдалось ли следов алой крови на подгузнике. При положительном ответе ребенка срочно направляют на консультацию хирурга в стационар.

Необходимо предупредить маму о том, что смена подгузника у новорожденного должна осуществляться каждые три часа, даже ночью. В более старшем возрасте интервал может быть увеличен.

Мамы часто боятся синдрома внезапной смерти. Как их успокоить?

Мамы, которых беспокоит этот вопрос, задают его сразу в роддоме, поэтому к моменту выписки на участок ответы уже обычно получены. Это нечастое состояние — 38,7 смертей на 100 тыс. живорожденных, часто связанное с недиагностированной вовремя патологией.⁷

Важно соблюдать правила ухода за новорожденными и не пропустить факторы риска. У новорожденных патологические процессы могут развиваться очень быстро, даже молниеносно, поэтому я стараюсь поддерживать контакт с родителями, чтобы они знали, что делать и куда обратиться.

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/birth-defects
2. Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро.
3. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В. Лихорадка у детей: обзор национальных и международных исследований и клинических рекомендаций. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2020; 65:(3): 153–159. DOI: 10.21508/1027–4065–2020–65–3–153–159.
4. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В. Лихорадка у детей: обзор национальных и международных исследований и клинических рекомендаций. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2020; 65:(3): 153–159. DOI: 10.21508/1027–4065–2020–65–3–153–159.
5. Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении. Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия).
6. Бельмер С.В. Лактазная недостаточность: современная концепция питания. Лечащий врач #06/2
7. Кравцова Л.А. Синдром внезапной смерти младенцев (SIDS): что нового? Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2021; 66:(2): 13–20. DOI: 10.21508/1027–4065–2021–66–2–13–20

Материалы по теме:

Патронажный визит к новорожденному. Результаты опроса педиатров