Новые подходы и лекарства позволяют контролировать течение атопического дерматита

— Муза Михайловна, есть ли сейчас рост заболеваемости атопическим дерматитом в РФ? Если да, то в чем его причина?

— Заболеваемость АтД находится на довольно высоком уровне, особенно среди детей до 14 лет, у подростков она ниже и еще ниже у взрослых. За последние 20 лет мы внедрили в практику новые подходы к лечению, расширились наши знания о патогенезе заболевания. Это способствовало тому, что в настоящее время заболеваемость не возрастает, а те пациенты, которые уже болеют, демонстрируют улучшение в течении своего заболевания, хотя надо отметить, что около 15% пациентов все-таки имеют среднетяжелое и тяжелое течение АтД.

— Насколько российская статистика коррелирует с мировой?

— По официальным данным, заболеваемость в РФ ниже, чем в других зарубежных странах. Возможно, это связано с тем, что у нас люди действительно реже болеют АтД, также не исключены некоторые недостатки статистического учета, так как не все пациенты обращаются в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения дерматовенерологического профиля. Если пациент лечится в частных центрах, он просто не попадает в статистику.

— Анамнез и характерная клиника — два кита диагностики АтД. Основная масса пациентов — дети и подростки. Насколько педиатры подготовлены к выявлению заболевания?

— В соответствии с правилами оказания медицинской помощи все врачи, в том числе педиатры, врачи общей практики, а также специалисты (аллергологи, невропатологи, гастроэнтерологи и другие), к которым обращаются пациенты при подозрении на наличие атопического дерматита, обязательно направляют их на консультацию к дерматовенерологу, который подтверждает этот диагноз или снимает его. Врачи первичного звена имеют всю необходимую информацию о симптомах заболевания. Педиатры проявляют особое внимание к пациентам с высыпаниями на коже и зудом: после первичных осмотров и лабораторных исследований, педиатры обязательно направляют их к дерматовенерологам, которые затем консультируют пациентов, ставят на учет и занимаются их терапией. Обратная связь от дерматолога к педиатру или врачу общей практики тоже возможна.

— АтД — проблема не только лишь детского возраста. В чем особенность диагностики и ведения взрослых пациентов?

— У 80% пациентов классическая форма атопического дерматита стартует в детском возрасте, иногда даже в раннем детском возрасте (1–3 года). Тем не менее есть когорта пациентов, у которых при наличии генетической предрасположенности АтД стартует поздно и начинает проявляться в подростковом или даже во взрослом возрасте. Надо сказать, что диагностика АтД чаще всего носит клинический характер. Очень важно, чтобы все пациенты с подозрением на АтД были проконсультированы профильными специалистами дерматовенерологами.

— АтД классически сочетается с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, пищевой аллергией, нередко и вторичное инфицирование — насколько текущие подходы к лечению данных пациентов позволяют управлять заболеванием и состоянием пациента?

— Вопрос сложный. В целом: и в мировой практике, и в повседневной работе российских специалистов — новые подходы и лекарства позволяют контролировать течение атопического дерматита. Что касается сочетания с другой аллергопатологией, это достаточно частое явление. У большинства пациентов с наличием генетической детерминированности этот атопический процесс стартует с АтД в детском возрасте, а позже присоединяются бронхиальная астма, риниты, конъюнктивиты и другие проявления атопического состояния, что называется «атопическим маршем». Не у всех пациентов он развивается, но те, у кого появляется сопутствующая патология, находятся на учете не только у дерматолога, но и у аллерголога и клинического иммунолога. Рационально вести таких пациентов совместно.

Современные подходы позволяют осуществлять профилактику рецидивов гнойных и вирусных осложнений у пациентов с атопическим дерматитом. По клиническим наблюдениям, осложненные формы атопического дерматита за последние 15–20 лет стали фиксироваться реже, потому что мы правильно лечим и учим пациентов рационально и тщательно ухаживать за кожей, соблюдать гипоаллергенный режим, диету. Более того, использование современных медикаментозных препаратов наружного и системного действия тоже вносит свою лепту в то, что сейчас АтД можно контролировать, осуществлять профилактику, справляться с обострениями и осложнениями.

— Одна из серьезных проблем — социальная изолированность. Из-за внешних проявлений АтД около 40% подростков и четверть детей  подвергались негативному отношению со стороны общества в связи с болезнью. Насколько этот негативный фон влияет на течение заболевания?

— Безусловно доказанным является отрицательное влияние хронического стресса на течение заболевания, что реализуется в организме человека дисбалансом нейромедиаторов. Однако, кроме негативного отношения окружающих к ребенку или подростку из-за дефектов внешности, крайне неприятным для больного является хронический зуд, нарушение сна, общее ухудшение качества жизни. Для того чтобы помочь пациенту, нужна правильно подобранная патогенетическая терапия как стандартными средствами, так и новыми биологическими препаратами. Помимо эффективного лечения для пациентов, важен гипоаллергенный щадящий режим в быту. Важна психологическая поддержка со стороны семьи, врачей, медицинского персонала, чтобы помочь снять стрессовое состояние, научить пациента жить с этим заболеванием и видеть перспективы излечения.

— Как реализуется на практике междисциплинарный подход?

— Междисциплинарный подход мы декларируем всегда. Если есть необходимость, взаимные консультации должны быть проведены. Более того, пациент сам вправе выбирать, сейчас это разрешено законом. Конечно, все зависит от клинической ситуации, какие поражения преобладают. Если это тяжелая бронхиальная астма, тяжелые риниты, то, конечно, в первую очередь помощь оказывает аллерголог, а дерматолог консультирует по наружной терапии. Если же у пациента присутствуют в основном кожные поражения, то его ведет дерматолог. Если мы подозреваем наличие сопутствующей соматической патологии, то подключаются терапевты, гастроэнтерологи, невропатологи и другие врачи.

— По оценкам некоторых специалистов, выросло и число пациентов с тяжелыми формами заболевания и резистентных к лечению. Что может предложить этим пациентам классическая терапия топическими кортикостероидами или же системными ГКС и иммуносупрессорами и пр.?

— Я бы не сказала, что число пациентов со среднетяжелым и тяжелым АтД резко возросло, тем не менее количество таких пациентов на приеме у врача может достигать 15–20%. Отечественные клинические рекомендации, разработанные экспертной группой Российского общества дерматовенерологов и косметологов, корреспондируются с таковыми, принятыми в странах Европы, США, Японии, и содержат четкие указания по диагностике и терапии АтД, приведены доказательно эффективные методы и алгоритмы.

При тяжелых формах АтД может применяться фототерапия, использование коротких курсов системных кортикостероидов, назначение курсов циклоспорина и других разрешенных препаратов. Однако ограничение применения циклоспорина и системных глюкокортикостероидов связано не только с проблемами в отношении безопасности данной терапии — есть когорта пациентов, которым эта терапия не дает длительного клинического эффекта или вообще действует неэффективно, таких пациентов около 3–5%. И перед нами, безусловно, стоит вопрос: чем же лечить тяжелых пациентов, которые не отвечают на назначенную стандартную терапию.

— Каковы возможности таргетной терапии АтД?

— Уже почти 20 лет мы знаем о генно-инженерной биологической терапии, которая применяется во всем мире и в России для лечения псориаза и псориатического артрита. Мы считаем этот метод лечения достаточно эффективным и безопасным, так как приобрели опыт и понимаем теоретическую обоснованность таргетной терапии в лечении псориаза. Теперь и для атопического дерматита в США, Европе и России существует таргетная генно-инженерная биологическая терапия. Мы приветствуем инновационные методы лечения и заинтересованы в их внедрении в широкую клиническую практику. Применение патогенетической терапии (направленной на ключевые цитокины, которые вовлечены в патогенез атопического дерматита) позволяет достичь стойкой клинической ремиссии.