Недавний опрос «МВ» показал, что практикующим педиатрам не хватает подробной информации о естественном вскармливании самых маленьких пациентов. О том, как настроить маму на грудное вскармливание и помочь наладить питание оптимальным образом, рассказала руководитель Национального координирующего центра по поддержке грудного вскармливания НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Ольга Ладодо.

— Какие аргументы может привести педиатр родителям в пользу естественного вскармливания?

— Важное условие сохранения грудного вскармливания — это возможность маме находиться как можно дольше с ребенком, кормить его и ухаживать за ним. Педиатр может привести множество аргументов в пользу естественного вскармливания:

• Грудное молоко — идеальная пища для младенцев, обеспечивающая энергией и необходимыми питательными веществами. В нем оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов, незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов. Конечно, многие компоненты также входят и в состав современных адаптированных молочных смесей, но белки в них чужеродные — белки коровьего или козьего молока. В условиях незрелости желудочно-кишечного тракта у маленьких детей потребление чужеродного белка повышает риск развития аллергических реакций¹. В грудном молоке содержатся защитные белки — секреторный иммуноглобулин А (sIgA) и лактоферрин. Помимо этого грудное молоко здоровых женщин содержит богатое микробное сообщество, включающее более 700 видов бактерий.
• С грудным молоком ребенок получает живые клетки и иммунные факторы, которые добавить в адаптированную молочную смесь просто невозможно. Лейкоциты, Т и В-лимфоциты, иммуноглобулины, антимикробные ферменты играют важнейшую роль в защите ребенка от многих инфекционных болезней с первых дней жизни и способствуют профилактике неинфекционных заболеваний, в том числе ожирения и сахарного диабета².
• Также дети получают из грудного молока стволовые клетки для регенерации тканей, развития организма и защиты от различных болезней³.
• Состав молока меняется с возрастом ребенка, подстраиваясь под его потребности. Более того, его состав меняется даже в течение одного дня, от кормления к кормлению, и даже в процессе одного кормления. Эти уникальные свойства адаптированные молочные смеси повторить не могут⁴.
• И, конечно, абсолютно незаменим контакт матери и ребенка во время кормления. Он способствует установлению взаимопонимания между мамой и малышом. Дети на естественном вскармливании реже плачут⁵. Научные исследования доказали, что впоследствии они лучше справляются с тестами на интеллект по сравнению с детьми на искусственном вскармливании.
• По статистике⁶, наиболее склонны к отказу от естественного вскармливания семьи с высоким уровнем дохода. Экономический вопрос — еще один довод педиатра в пользу грудного вскармливания. Можно предложить семье сравнить затраты, не забыв посчитать не только стоимость самой адаптированной молочной смеси, но и стерилизаторов, бутылочек, сосок, и самостоятельно убедиться, насколько выгоднее кормить грудью. Даже для семьи с уровнем дохода выше среднего эта разница ощутима.

Также нельзя забывать о пользе грудного вскармливания и для самой матери. Доказано, что кормящие женщины реже болеют раком молочной железы и яичников⁷. Этому способствуют подавление выработки лютеинизирующего гормона, сниженный эстроген, ановуляция и аменорея, вызванные лактацией⁸.

Почему миссия сохранения грудного вскармливания ложится на плечи педиатра? Во-первых, это важно для здоровья его пациента. Во-вторых, именно педиатр первым может по поведению и состоянию ребенка заметить сложности, возникшие в процессе грудного вскармливания.

— Как педиатр может помочь маме, если у нее недостаточно молока?

— Сначала нужно понять, действительно ли молока недостаточно.

Частая жалоба мамы: «Я покормила, а ребенок все равно беспокоен, и ничего не сцеживается».

• Предложите приложить ребенка ко второй груди.
• Посоветуйте более частое прикладывание. Это стимулирует образование молока.
• Уточните, как часто мама меняет ребенку подгузники, полные ли они/тяжелые ли при смене. Если 5—6 раз в сутки мама снимает с ребенка полный подгузник, это означает, что он получает достаточный объем питания.
• Уточните, каков характер стула у ребенка. Если он желтый и мягкий — это опять же признак достаточности питания, иначе отмечалась бы склонность к запорам.
• Если мама считает, что ребенок плохо прибавляет в весе, надо проверить, нет ли ошибок в технике взвешивания. Затем нужно сверить антропометрические показатели ребенка с соответствующими возрасту таблицами эталонных стандартов ВОЗ⁹. Уже на основании этих объективных данных делать заключение о наличии или отсутствии задержки роста.

Для поддержания стабильной лактации мама должна часто отдыхать, регулярно питаться, пить жидкость и кормить ребенка в спокойной обстановке. В создании оптимальных условий для мамы и ребенка очень важную роль играет семья.

Помочь маме купировать послеродовый стрессовый компонент и установить психологический фокус на кормлении ребенка может помочь психолог. Во многих поликлиниках и медицинских центрах, в том числе и в нашем центре, сейчас работают такие специалисты.

— Что можно сделать, если молока все-таки недостаточно?

— Стимулировать объем молока можно одним способом — частым прикладыванием к груди. Чем чаще, тем лучше. Каждое прикладывание вызывает выработку гормонов — окситоцина и пролактина, которые регулируют лактацию. 

Убедительной доказательной базы, что какие-либо травяные сборы или гомеопатические средства увеличивают выработку молока, пока нет.

— Каков должен быть режим питания ребенка?

— Согласно документу ВОЗ «10 шагов на пути к успешному грудному вскармливанию», ребенок должен кормиться по требованию. В среднем это 8 раз в день, а в первый месяц жизни — 10—12 и даже 14 раз в день. 

Сначала никакого стабильного режима нет, ребенок ест каждый раз, когда испытывает голод. Часто мамы спрашивают, делать ли ночной перерыв. Специально перерыв делать не нужно. Новорожденный ребенок может просыпаться ночью 3—4 раза, с возрастом эти интервалы увеличиваются.

Маму нужно научить определять признаки того, что ребенок голоден:

• он начинает крутить головой;
• открывает рот, как птенчик;
• сжимает кулачки;
• подносит руку ко рту;
• облизывает губы;
• беспокоится.

Если эти признаки появились, не стоит тратить время на смену подгузника, переодевание. Нужно приложить ребенка к груди как можно скорее. Если пропустить момент, беспокойство усилится и перейдет в плач. Момент упущен — ребенка тяжело успокоить, ему трудно правильно захватить грудь и начать сосать. Это приводит к образованию трещин соска и формированию проблем грудного вскармливания.

— Нужно ли мыть грудь перед кормлением?

— Нет, никакой обработки сосков перед кормлением не требуется. Желательно, чтобы мама носила специальное белье. Необходимо ежедневно принимать гигиенический душ. Этого достаточно. Из поколения в поколение передаются ложные предания о необходимости обрабатывать, мыть, протирать грудь, сцеживать первые капли. Ничего этого делать не нужно¹⁰.

Еще одно частое заблуждение матерей — стараться перетерпеть боль во время сосания. Если соблюдать технику прикладывания, кормление должно быть безболезненным и комфортным для мамы и ребенка.

Если мама ощущает боль, значит, ребенок неправильно захватывает грудь. Это приводит к появлению трещин. В этом случае нужно пропустить одно кормление из поврежденной груди и обработать сосок специальным средством от трещин, которые не нужно смывать перед следующим кормлением.

При появлении трещин маме стоит обратиться к специалисту по грудному вскармливанию. Он поможет скорректировать технику прикладывания к груди, иногда может порекомендовать специальные накладки.

Другая причина боли во время кормления — тугая переполненная грудь. Ребенку трудно ее правильно захватить. В этом случае можно сцедить небольшое количество молока, чтобы грудь стала мягче.

Об установлении режима питания у ребенка на грудном вскармливании можно говорить уже после введения прикорма.

— Какие рекомендации можно дать маме по питанию?

— В советское время мамам рекомендовалась строгая диета и во время беременности, и в процессе грудного вскармливания. Сейчас мы разрешаем маме есть все, но в меру, не ящиками и не килограммами. 

В нашей стране проживает много национальностей с разными кухнями и пищевыми традициями. Мама должна продолжать их придерживаться, есть то, что она привыкла с детства. Не надо сидеть на какой-то специальной диете. Беременность и лактация — не болезнь.

Главное — женщина должна есть достаточно и разнообразно, чтобы поддерживать собственное здоровье и обеспечивать организм необходимыми пищевыми элементами.

Не нужно усиливать питьевой режим. Пить воду можно, когда хочется и сколько хочется.

Мы советуем маме избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц для профилактики некоторых инфекционных заболеваний¹¹.

Иногда мамы интересуются, можно ли им алкоголь во время кормления грудью. Алкоголь проникает в молоко, об этом надо помнить. Концентрация алкоголя в грудном молоке практически совпадает с концентрацией алкоголя в крови кормящей мамы. Самый высокий уровень отмечается через 30—60 минут после употребления алкоголя. Чтобы защитить ребенка от воздействия алкоголя, не следует прикладывать его к груди или сцеживать молоко для кормления в течение минимум 2 часов после однократного приема алкоголя¹².

— Зачем нужен индивидуальный банк грудного молока?

— Замороженное грудное молоко может очень выручить в разных ситуациях. Жизнь непредсказуема — мама может попасть в больницу, вынуждена уехать, например, на работу или на экзамен. Индивидуальный банк грудного молока позволяет сохранить грудное вскармливание и не прибегать к адаптированным молочным смесям.

Женщине полезно уметь правильно сцедить и сохранить свое молоко в морозильной камере. Научить ее должен педиатр. В рекомендациях по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока подробно расписано, как это делать: как сцеживать, в какую посуду, как заморозить, обязательно подписать дату сцеживания, как разморозить¹³.

Технология создания индивидуального банка грудного молока. Источник: Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока/ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

— Что делать, если у ребенка появились признаки атопии?

— На грудное молоко аллергические реакции встречаются редко.

При появлении у ребенка сыпи в первую очередь нужно определить ее характер. Если педиатр предполагает аллергическое происхождение, следует дать маме рекомендации по ее питанию и назначить обработку кожи ребенка специально предназначенными местными средствами. Если же это не приносит результата, стоит посоветовать проконсультироваться с аллергологом. Для определения возможных триггеров аллергической реакции у ребенка маме рекомендуется временно исключить из питания определенные продукты — в первую очередь, белок коровьего молока (говядину, молоко, сыр, творог). Стоит завести пищевой дневник, отмечая, что мама съела и какова реакция ребенка. Дальше аллерголог проводит индивидуальный подбор диеты. Методом исключения определяется, какие продукты стоит исключить. Но это не повод прекращать кормить грудью.

— Есть ли какие-то особенности грудного вскармливания, если мама вегетарианка?

— Особенности развития ребенка, получающего молоко от мамы, придерживающейся вегетарианства, изучался очень подробно. Если тщательно планировать рацион мамы, негативных последствий для ребенка не отмечается. Но это сложный процесс, требующий много сил и регулярного контроля параметров роста, уровня железа и других показателей ребенка.

Вегетарианцы используют много орехов, бобовых, продуктов растительного происхождения, что может способствовать развитию пищевой сенсибилизации. Например, в ходе исследований сенсибилизация к сое обнаружена только у детей-вегетарианцев. А в целом клинические реакции на прием пищевых продуктов отмечались у 65,1% детей-вегетарианцев¹⁴.

— Каким должен быть ритуал кормления?

— Подсказать, как сформировать ритуал кормления, может врач во время патронажного визита. Главное — чтобы мама была расслаблена, ей было комфортно. Не нужно сгибаться над ребенком, нужно наоборот откинуться. Кормить можно в любой позе:

• мама лежит на спине, ребенок у нее на животе;
• на боку;
• из-под руки;
• колыбелькой;
• стоя.

Все зависит от маминого желания и состояния. Например, после оперативного вмешательства она какое-то время не может кормить сидя.
Лучше всего кормить ребенка голеньким — контакт кожа к коже полезен и для лактации в том числе.

Не стоит ограничивать сосание по времени. Ребенок может сосать 40—50 минут, потом засыпает. Пока ребенок спит, мы рекомендуем поспать и маме.

Некоторые дети быстро устают. Им можно дать отдохнуть у маминой груди. Но и «висеть на груди» круглосуточно нельзя. После еды ребенка нужно положить в кроватку отдыхать или в коляску для прогулки. Когда появляются первые признаки голода, прикладываем снова.

После кормления сцеживаться не нужно. Молока должно вырабатываться столько, сколько нужно ребенку. Сцеживание — это дополнительная стимуляция, которая может спровоцировать излишнюю выработку молока с риском развития лактостаза.
Сцеживаться следует, если необходимо оставить молоко для последующего кормления или для индивидуального банка грудного молока.

— Нужно ли при каждом кормлении менять грудь?

— Да, мы советуем в одно кормление кормить одной грудью, в следующий раз — другой. Но, если ребенок не наелся, начинает нервничать, а грудь уже пустая, можно приложить к другой груди.

При этом не стоит зацикливаться на очередности — если мама перепутает последовательность прикладывания к одной и другой груди, ничего страшного не случится.

Кормление грудью должно приносить радость маме и ребенку.

Литература:

1. Т.Э. Боровик, С. Г. Макарова, С. Н. Казакова, А. В. Гамалеева, С. Г. Грибакин. Смеси на основе гидролизатов белка в профилактике и диетотерапии пищевой аллергии у детей. Лечащий врач #07/08.

2. Т.К. Чувакова, А.Т. Айыпханова, Э.А. Курмангалиева, А.Б. Чуенбекова. Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания. Методические рекомендации. 2020.

3. Захарова И. Н., Мачнева Е. Б., Облогина И. С. Грудное молоко – живая ткань! Как сохранить грудное вскармливание? // МС. 2017. №19. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/grudnoe-moloko-zhivaya-tkan-kak-sohranit-grudnoe-vskarmlivanie (дата обращения: 05.10.2023).

4. Каганова Т. И., Романова В. Д. Преимущества грудного вскармливания // ПМ. 2006. №19. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/preimuschestva-grudnogo-vskarmlivaniya (дата обращения: 25.09.2023).

5. ВОЗ. Консультирование по вопросам кормления детей грудного и раннего возраста. Cводный курс. 2006.

6. Трусова О. Ю. Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание: программа поддержки естественного вскармливания. Автореферат. 2009.

7. Benefits of Breastfeeding. Pregnancy and Giving Birth UWMC Maternal and Infant Care Clinic | Box 356159 | 1959 N.E. Pacific St., Seattle, WA 98195.

8. Михалевич С.И., Такунова М.Г. ВЗАИМОСВЯЗЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И РИСКОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ // Медицинские новости. 2021. №3 (318). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vzaimosvyaz-grudnogo-vskarmlivaniya-i-riskov-zlokachestvennyh-novoobrazovaniy-zhenskoy-polovoy-sistemy (дата обращения: 16.10.2023).

9. Рюмина И.И., Байбарина Е.Н., Нароган М.В., Маркелова М.М., Орловская И.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ СТАНДАРТОВ РОСТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2023. №2 (40). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ispolzovanie-mezhdunarodnyh-standartov-rosta-dlya-otsenki-fizicheskogo-razvitiya-novorozhdennyh-i-nedonoshennyh-detey (дата обращения: 05.10.2023).

10. ВОЗ. Кормление грудных детей. Руководство для матерей.

11. Нормальная беременность. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. 2020.

12. Joan Younger Meek, Lawrence Noble; Technical Report: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics July 2022; 150 (1): e2022057989. 10.1542/peds.2022-057989.

13. Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока: Р36 методическое пособие / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. — М.: Полиграфист и издатель, 2021. — 24 с.

14. Ясаков Д.С. Состояние здоровья детей, получающих вегетарианские типы питания. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Материалы по теме:

Руководство ВОЗ: 10 шагов на пути к грудному вскармливанию