Онкология – дисциплина «военная»

07.01.2018
5300

В конце прошлого года увидел свет новый выпуск газеты «Медицинский вестник», посвященный онкологии. Онкологическое направление в здравоохранении в последнее время находится в зоне пристального внимания российского правительства и лично президента. Глава Минздрава Вероника Скворцова объявила на VIII Всероссийском конгрессе пациентов, что оно станет приоритетом ведомства в будущем году. О том, насколько оправдано такое внимание к нозологии, стоящей на втором месте в ряду причин смертности россиян, и какие меры предпринимаются в борьбе с ней, интервью номера с генеральным директором ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, академиком РАН Андреем Каприным.

Каприн Андрей Дмитриевич

генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии», главный внештатный специалист онколог Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН

Сила статистики

- Андрей Дмитриевич, что происходит сегодня на фронте борьбы с раком в России?

- Онкологические заболевания сегодня в большинстве стран мира занимают одни из первых мест в структуре смертности населения. Практически все страны сейчас озабочены этой проблемой, и хотя рост заболеваемости вызван главным образом старением населения, вопрос раннего выявления никуда не делся с повестки дня. Пока онкологам не удается справиться с высокой смертностью, особенно по таким локализациям как рак легкого, меланома и редкие опухоли, которые очень сложно распознать морфологически в плане диагностики.

Мы к тому же несколько отстаем в диагностике рака I-II стадий. Во многих регионах РФ очень низкие показатели заболеваемости, что свидетельствует, как правило, не о здоровье населения, а о проблемах в системе диспансеризации. С учетом того, что в России в целом мы выявляем ежегодно более 560 тыс. человек с подозрением на злокачественные новообразования, не может быть меньше 300 больных на 100 тыс. населения, но некоторые субъекты показывают меньше 100 человек. Онкологи вместе с Всемирной организацией здравоохранения предупреждают, что заболеваемость во всем мире будет неуклонно расти, это, к сожалению, объективный фактор и повлиять на него медицина пока бессильна. Я тоже всегда подчеркиваю, адресуясь, в том числе к губернаторам, что не снижение заболеваемости наша цель. Ее нужно честно показывать. А вот смертность при этом снизить или хотя бы затормозить по некоторым локализациям необходимо.

Еще есть 2 показателя, которые мы должны обязательно оценивать: пятилетняя выживаемость и одногодичная летальность. На последний важный фактор обращает внимание весь мир и, должен сказать, что за последние годы благодаря политике Минздрава в России этот показатель снизился практически на 27%. Это означает существенное повышение активной выявляемости по многим локализациям. Например, по раку предстательной железы у нас приличный прирост, и благодаря этому – вовремя заметили и начали лечить - темпы роста смертности начинают замедляться. Мы, конечно, пока не достигли уровня американцев - более 300 человек на 100 тыс. населения, но они на 15 лет раньше начали применять тест на простатспецифический антиген. И мы активно наверстываем упущенное, повысив раннюю выявляемость по раку предстательной железы в I-II стадиях на 10-15%, что сразу привело к положительной динамике - увеличению количества случаев эффективного радикального лечения.

Зри в корень

- Как вы относитесь к диспансеризации: способствует ли массовый скрининг повышению выявляемости онкозаболеваний?

- Некоторые виды новообразований плохо поддаются скринингу, особенно рак легкого. Эта локализация очень сложна для диагностики – процент активной выявляемости не превышает 25%. Но практически ни одна страна мира не может позволить себе поголовную компьютерную томографию - это дорогое удовольствие. Поэтому чрезвычайно важна настороженность врачей, особенно если у пациента есть указание на наследственные факторы. Опытные рентгенологи на цифровых аппаратах видят иногда даже начальную опухоль, и обязаны немедленно направлять пациента на компьютерную томографию, к которой у граждан должен быть свободный доступ.

Многие локализации понятны и просты в рамках первичной диагностики. Но при этом их выявляемость пока, к сожалению, не на высоком уровне. Казалось бы, видимая локализация, простой тест по Папаниколау во время обычного осмотра у гинеколога известен давно. И справедливости ради нужно сказать, что рак шейки матки дает сейчас приличный прирост выявляемости, но в запущенных стадиях.  Значит, не хватает онкологической настороженности у специалистов этого направления, осведомленности населения, что раз в год нужно обязательно провериться на вирус папиломы, а, возможно, и административного ресурса, к применению которого я часто призываю.

На мой взгляд, работодатели должны закладывать в свои расходы затраты на здоровье сотрудников еще на стадии получения лицензии, особенно на предприятиях, где работает много женщин.

ПСА-тест - достаточно дорогое удовольствие, и за рубежом в скрининге тоже не используется. Но сейчас во всех московских поликлиниках его можно сделать. В этом плане интересен также опыт нескольких регионов: например, в Свердловской области есть программа мужского здоровья, в Воронежской области и Чеченской республике тоже очень эффективный подход в вопросах раннего выявления рака предстательной железы. То есть, по большому счету, если есть воля руководителей на местах, организовать раннюю диагностику на 1-1,5 млн населения несложно, это можно сделать по нашим программам, которые выложены на сайте.

Очень важна борьба с колоректальным раком. Победила же Япония колоректальный рак и рак желудка, которым нация подвержена отчасти из-за традиционных пищевых предпочтений.  Поставили задачу своим фирмам, выпускающим медицинскую и оптическую технику, сделать свои недорогие эндоскопы. Обязали работодателей ежегодно отправлять сотрудников на гастроэндоскопию. Современная техника позволяет выявлять и удалять значимо маленькие раки прямо во время исследования – полипы, предраковые части эпителия, в общем-то ничего сложного.

И не нужно с этим обращаться к президенту, надо только чтобы онкологов поддержали власти на местах. Мы ничего не просим, только привести людей на обследование, помочь с информированием в СМИ, подать личный пример. Пока невозможно работать без административных рычагов, но постепенно мы наладим культуру трепетного отношения к своему здоровью. Все же понимают, что это дает гигантскую экономию.

Равноправный диалог

- Вы почти четыре года возглавляете первый в стране научный медицинский кластер в области радиологии, в который вошли ведущие медицинские институты: МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ им. А.Ф. Цыба и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Насколько оправдано это объединение, какого синергетического эффекта удалось достичь?

- Я не перестаю удивляться дальновидности людей, задумавших создать этот кластер. Многим казалось, что это ошибочный шаг, и к тому времени уже были неудачные примеры подобных объединений. Но в нашем случае произошло органическое слияние возможностей: институт имени Герцена всегда был онкологической меккой, все хотели сюда попасть. Но в центре Москвы крайне сложно наращивать мощности, развивать новые технически насыщенные направления. При этом в 100 км отсюда радиологический центр имени Цыба располагал большими свободными площадями и бесценными наработками в области лучевой терапии. В институте Лопаткина был накоплен интересный опыт лечения самых распространенных мужских заболеваний. И это тоже нужно было использовать.

Объединение всех мощностей дало нам возможность сегодня справляться с неуклонным ростом потока пациентов. Когда я пришел в МНИОИ, наша поликлиника принимала ежедневно 180-200 человек, сейчас порядка 600. Собрав общую базу - научную, клиническую, кадровую, более тысячи единиц коечного фонда, у нас стало больше возможностей всем обратившимся предоставить комбинированное комплексное лечение по единым стандартам.

В учреждениях нашего кластера удалось собрать всю линейку существующих в мире аппаратов для лучевой терапии. Но мы не можем разместить их в одном институте – это дорого и к тому же некоторые установки работают очень избирательно, и строить их в каждом институте бессмысленно. А направлять на них больных как раз имеет смысл. Так что все логично.

Что касается НИИ урологии, здесь мы существенно усилили онкологическое направление. Институт получил доступ к современным лучевым установкам. А кластер в целом - возможность применять в лечении пациентов химиотерапевтический подход, создавать междисциплинарные группы.

- Благодаря объединению удалось развеять устойчивый миф о любви наших онкологов к хирургии?

- Институт очень лабилен в плане подходов к лечению. У нас развиты все направления, и выбор лечения при необходимости обсуждается на консилиумах совместно радиотерапевтом, клиническим онкологом и хирургом. Благодаря единой коммуникационной системе, к которой подключены все наши филиалы и еще порядка 30 региональных онкоклиник и диспансеров, в режиме он-лайн мы обсуждаем все самые сложные случаи на общем консилиуме. Это равноправный диалог трех развитых специальностей, и доводы коллег из МРНЦ часто перевешивают мнение хирургов. Мы понимаем, что сейчас изменились подходы, и одной хирургией проблему не решить. Появляется много гетерогенных опухолей, растет их резистентность как к хирургическому лечению, так и к химио- и лучевой терапии. Поэтому мы стоим на принципах комбинированного и комплексного лечения.

Планов громадье

- Расскажите подробнее, что происходит сегодня на объектах онкокластера, в какую сторону развиваетесь?

- Стройка в НИИ урологии самая сложная, мы ее получили в наследство в очень тяжелом состоянии, и она длится уже лет шесть. Сейчас у нас пятый подрядчик. Но, несмотря на все форс-мажоры, в I квартале 2018 года мы должны сдать объект. Здесь строится дополнительно 350 коек, детская реанимация, мощные лаборатории с молекулярно-генетическим подходом, в том числе для лечения онкозаболеваний, расширяется гемодиализный центр. Совершенствуется диагностическая база: уже установлен 3-тесловый МРТ. Также тут будут мощные рентген-установки для лечения мочекаменной болезни, современные операционные и многое другое. Государство выделило на это приличные деньги, и все должно получиться очень интересно.

Еще одно перспективное направление развития НИИ урологии – высокодозная брахитерапия. Мы сейчас начали  ее применять в Обнинске, и там огромный поток пациентов. Этот метод, я имею в виду не низкодозную терапию с использованием  йода-125, а высокодозную на базе иридия-90, которая позволяет за счет высокой точности, прецизионности лечить больных даже с послехирургическим рецидивом в ложе опухоли.

Планируются здесь и пластические операции, в том числе при онкологических заболеваниях, например при тяжелых лучевых повреждениях. Интересную работу намечаем по раку яичка – локализации, которую нельзя отдавать общим урологам, поскольку это комбинированная проблема, и без химиотерапии, только хирургическим путем ее решать невозможно. Поэтому в НИИ им. Н.А. Лопаткина будет базовое отделение для лечения рака яичка, а также банк забора и хранения спермы, потому что после массированных химиотерапий в вопросах репродукции человека чаще всего прибегают к методу ЭКО. Кстати, в Обнинске мы уже сделали отделение, которое занимается экстракорпоральным оплодотворением, делает около 100 процедур в год онкологическим пациенткам.

Остальные стройки тоже не стоят. Сдан новый корпус в МНИОИ им. П.А. Герцена, планируем построить аналогичный в МНРЦ им. А.Ф. Цыба. В прошлом году запустили протонный ускоритель в МНРЦ, это первый отечественный компактный аппарат, созданный нашими учеными-физиками во главе с Владимиром Егоровичем Балакиным. На мой взгляд, наш центр в Обнинске должен стать полигоном для испытания отечественной медтехники. Стыдно в стране, где есть такие умы в области физики, не делать свою аппаратуру.

Также в Обнинске мы построили прекрасную рентгеноперационную с новейшим оборудованием. Там же в отделении лучевой медицины реализуется инвестиционный проект с установкой гамма-ножа. В планах строительство современного вивария по стандарту GMP для работы с радионуклеидами, которые занимают приличную нишу в фармацевтическом лечении рака. Будем брать заказы из-за рубежа на доклинические исследования радиофармпрепаратов, и, как минимум, станем монополистами по этому направлению в странах СНГ.

Зона повышенного контроля

- Ваше мнение о новом порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология»: насколько реальны установленные предельные сроки диагностики и оказания специализированной помощи больным?

- Я участвовал в обсуждении этих документов и считаю, что задачи вполне реальные. Единственное, что мы не можем заложить в таких документах, но надо обязательно  привлекать к их решению - возможности административного ресурса. Ничего не получится, если вся ответственность будет лежать только на медиках. Нужна поддержка губернаторов и органов здравоохранения на местах. Онкология – дисциплина «военная» и для того, чтобы она была эффективной в гражданском обществе, необходимо выстроить систему вертикальной ответственности: региональные руководители направления должны отчитываться перед главным онкологом страны, а губернаторы оказывать им помощь в проведении необходимых мероприятий. Если не будет такого контроля вместе с заинтересованностью властей на местах, ничего не получится.

- А достаточно ли в стране мощностей для оказания специализированной помощи онкобольным?

- Понимаете, пока мы не начнем выполнять этот порядок, не увидим, где проседает служба, в каком регионе не хватает мощностей. Если поймем, что идет нормальная работа по нашим порядкам, этим требованиям, а ресурсов не хватает - это один разговор. Если же на местах ничего не будет меняться в подходах к организации онкологической помощи, то, возможно, будет иметь смысл пересмотреть карту дислокации этих мощностей. Допустим, онкослужбу небольшого региона можно передать под контроль соседнего, иди это будет коллективное пользование имеющейся аппаратурой и койками. Возможно создание межрегиональных диспансеров, больших центров ядерной медицины. Мы уже обсуждали это с министром и по моей инициативе уже намечено создание 7 таких межрегиональных объединений.

Согласитесь, незачем по всей стране строить гамма-ножи для лечения опухолей мозга, которых не так много в популяции. Ведь каждую такую установку еще придется обеспечивать высококвалифицированными кадрами и дорогим техническим обслуживанием. Проще привезти больных в соседний регион, где эта работа поставлена на высокий уровень.

И главное, что, на мой взгляд, предстоит сделать новому главному внештатному онкологу Минздрава - выстроить логистику: в продвижении порядков оказания помощи, в подчиненности медучреждений, в передвижении пациентов. Не говорить, что все виноваты и нет денег, а делать все, что от нас зависит.

- То есть денег на онкологию выделяется достаточно?

- Их никогда не будет хватать. В той же Японии, богатейшей стране, с этого года все пациенты, которые идут на протонную терапию, в связи с дороговизной процедуры переведены на самооплату. При том, что страна сама выпускает протонные ускорители для всего мира.

- Но в России онкобольным зачастую отказывают даже в лекарственных препаратах…

- Конечно, есть индивидуальные схемы лечения, которые, к сожалению, не полностью укладываются в страховую сумму или квоту – такая проблема есть. Но все относительно. Например, в Германии хорошо зарабатывающий человек тратит 180 тыс. евро на страховку, поэтому нельзя говорить, что у них медицина бесплатная. Эти люди оплачивают, в том числе, и услуги для малообеспеченных граждан. 

Без фильтров

- Вы берете на лечение всех пациентов или существует какой-то отбор? Какова статистика летальности?  

- Цифры не могут быть низкими, поскольку, как было сказано выше, поток пациентов увеличился в разы. Мы самая оперирующая и самая облучающая клиника в стране. Кроме того, мы много занимаемся нейрохирургией,  у нас мощное торакальное отделение, которое приносит высокий процент летальности. Но все равно мы берем всех больных, стараемся всем помочь и не ставим ради красивой отчетности никаких фильтров.

- Насколько велик в России дефицит онкологов? Недавно звучали предложения о  переквалификации части педиатров в детских онкологов. Можно решить кадровую проблему таким путем или нужны иные подходы?

- У нас в центре с кадрами все хорошо, чего не скажешь о России в целом. Морфологов не хватает больше 70%, радиотерапевтов надо 1800 врачей, а работают чуть больше тысячи. Медицинских физиков 380 при необходимых 1100, операторов 980 при потребности в 3,5 тысячи.

Насчет педиатров вопрос к президенту Национального общества детских гематологов и онкологов Александру Григорьевичу Румянцеву, он вам расскажет, почему детские онкологи выступают с такой инициативой. Я же скажу, что квалифицированный врач всегда будет в дефиците. И способы решения кадровой проблемы известны еще с советских времен. Это: целевое обучение и распределение после окончания вуза с хорошей социальной поддержкой. Врачам надо строить дома, давать квартиры, поощрять и может быть даже на первых порах оплачивать зарубежные стажировки. То есть надо вкладывать средства в медицинские кадры.

- Недавно вас избрали в члены Президиума РАН. Какие планы на этом направлении? В каком состоянии, на ваш взгляд, находится сегодня медицинская наука?

- История сложная. С одной стороны – у нас во многих научных направлениях есть звезды. Но не хватает среднего звена – опоры науки. Под звезд иногда даже дают деньги, но этого явно мало. Например, молекулярно-генетическая наука – направление, требующее больших ресурсов.

Новый президиум академии, на мой взгляд, может справиться с большинством стоящих перед отраслью задач. Тем более, что власть повернулась к науке лицом: на заседаниях РАН теперь присутствуют представители многих ведомств, чего раньше не было. Значит, хотят от нас что-то услышать, и будем надеяться, что это поможет.

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика