За психиатрической помощью – в районную поликлинику

– Георгий Петрович, как проходила подготовка к этому проекту и почему он был реализован именно в таком формате?

– Идея создать отделение амбулаторного приема и дневной стационар на базе обычной городской поликлиники сама по себе не ноу-хау. С известными поправками на национальные особенности организации здравоохранения подобные внестационарные формы лечения и наблюдения за людьми с психическими расстройствами существуют во многих странах. Более того, практически везде именно амбулаторный принцип оказания психиатрической помощи является основным, а помещение в клинику практикуется исключительно в острых случаях, когда пациент в силу своего состояния может быть небезопасен для себя самого или окружающих. Для повышения доступности квалифицированной и адекватной медицинской помощи данной категории пациентов было предложено отработать схему приема на базе городской поликлиники. При этом мы постарались учесть все нюансы, в том числе и то, что конкретно к КДП №121 уже было прикреплено большинство «наших» больных, проживающих в близлежащих районах Москвы.

– То есть проект основывался и на объективной ситуации в КДП №121?

– Да. Выяснилось, что из 1800 пациентов (при общей численности прикрепленного населения порядка 300 тыс. человек), которые обслуживаются в диспансерном отделении, 1500 человек прикреплены к самой поликлинике. Мы совместно с коллегами из КДП №121 проанализировали, за какими видами медицинской помощи – помимо психиатрической – обращаются эти пациенты. Оказалось, что в течение года только порядка 800 человек приходили на прием к терапевтам, неврологам, кардиологам и другим врачам. Остальные – практически половина – не получали никакой медицинской помощи, кроме психиатрической. Причем значительная часть этих людей не пользовалась услугами «обычных» специалистов два и более года. Эта печальная статистика говорит вовсе не о том, что многие пациенты с психическими расстройствами физически здоровы: наоборот, они порой в гораздо большей степени нуждаются в наблюдении непрофильных специалистов. Просто в силу определенных особенностей такие люди либо недостаточно внимания уделяют состоянию своего здоровья, либо не могут правильно записаться на прием или лишний раз прийти в поликлинику. Неудивительно, что пациенты с шизофренией и другими подобными расстройствами живут в среднем на 15 лет меньше, чем люди аналогичного возраста и пола. Не потому, что их хуже лечат, а потому, что они реже обращаются за медицинской помощью.

Поэтому мы исходили из понимания того, что для врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе крайне важно уделять повышенное внимание таким больным, координировать усилия ради повышения качества и доступности медицинской помощи этой категории пациентов. Одновременно отрабатывали технологии оказания амбулаторной помощи, логистику, собирали статистику, старались научить наших пациентов пользоваться электронной системой записи на прием к специалистам. И сегодня есть основания считать, что в результате они при обращении в поликлинику оказываются в гораздо более выигрышной ситуации, чем до начала проекта.

– А как оценивают нововведения врачи?

– С профессиональной точки зрения было несколько негативных моментов, которые, как мне представляется, удалось полностью нивелировать. Например, такой: терапевтические действия в психиатрии «закрыты» от ЕМИАС, и врачи-терапевты не знают, какую лекарственную помощь получают наши пациенты. В аналогичном информационном вакууме находятся и психиатры. Основная сложность с этой точки зрения связана с тем, что пациенты сталкиваются с полипрагмазией – избыточным назначением лекарственных препаратов, которые к тому же далеко не всегда сочетаются друг с другом. Сейчас мы имеем возможность взять такие случаи на контроль и избегать различных осложнений в плане лечения как психических, так и сопутствующих заболеваний.

Самая большая сложность, с которой мы столкнулись на первом этапе реализации проекта, – это определенное предубеждение врачей поликлиники. Нам приходилось несколько раз встречаться с ними, убеждать, заинтересовывать, показывая преимущества, которые получат наши коллеги. К сожалению, жесткий бюджетный подход в рамках системы ОМС вынудил многие поликлиники отказаться от не включенной в тариф ставки психолога или психотерапевта. При новой же модели работы мы такую возможность предоставляем, и коллеги этим активно пользуются, при необходимости направляя своих пациентов к нашим специалистам. Это настоящий прорыв, и то, насколько он важен, я сам смог ощутить, только когда столкнулся с определенными опасениями или предубеждением со стороны коллег в поликлинике. Они никак не могли понять, как механизм амбулаторного приема этой категории больных будет реализован на базе обычной поликлиники. Приходилось объяснять, что больше половины «наших» пациентов наблюдаются в поликлинике, просто врачи сами об этом не подозревают… Эта предубежденность, к сожалению, так до конца и не преодолена – так что мне хотелось бы еще раз обратить внимание коллег в других поликлиниках, где со временем будут открыты подобные отделения, на полное отсутствие каких-либо критических сложностей в работе с данной категорией пациентов.

– Насколько, на ваш взгляд, проект готов к тиражированию в масштабах Москвы?

– Принципиальных препятствий для этого нет. Тем более что КДП №121 не единственная поликлиника, где создавались амбулаторные отделения для пациентов с психическими заболеваниями. В начале года на ул. Палиха открылся медико-реабилитационный центр для оказания помощи пожилым пациентам с начальными явлениями деменции – Клиника памяти. К тому же, предварительная проработка проекта велась достаточно давно, и в ходе подготовительного этапа все возможные плюсы и минусы были исследованы, образно говоря, под микроскопом. Привлеченные эксперты (аналитики, статистики, экономисты, специалисты по работе с кадрами) изучали нашу деятельность. Итогом совместной работы стала модель организации психиатрической помощи, которая весьма эффективна и вполне достойна стать образцом для тиражирования. 

– Какие, на ваш взгляд, основные ошибки были допущены в ходе реализации проекта? Еще на слуху у всех заявления врачей реорганизуемых психиатрических больниц о нарушении их прав.

– Мы по неопытности недостаточно внимания уделяли коммуникационному и информационному сопровождению предлагаемых изменений. Не секрет, что любое радикальное нововведение встречает инстинктивное сопротивление или, как минимум, настороженность со стороны тех, кто привык работать в устоявшихся условиях. Причем вне зависимости от того, идет речь об изменениях к лучшему или худшему. С другой стороны, в ряде случаев возражения и критика перестают основываться на конструктивных принципах – мол, просто оставьте все, как было, потому что это нам так хочется.

Мы предлагали различные варианты, и практически во всех случаях удалось достигнуть взаимоприемлемого решения. Более того, говорить о каких-то кадровых сокращениях применительно к проекту в КДЦ №121 вообще не приходится: мы не только никого не уволили, но и обеспечили новые рабочие места специалистам самого разного профиля. Если говорить конкретнее, то из 43 штатных сотрудников амбулаторного отделения 18 человек приняты на работу в нашу систему впервые.  Дополнительно приняты на работу, помимо заведующего дневным стационаром, четыре участковых врача психиатра и один врач психиатр в стационар, один врач кабинета интенсивного оказания психиатрической помощи. Фактически основу кадрового состава амбулаторного психиатрического модуля составили сотрудники ПНД №13, которые перешли туда почти в полном составе (за исключением двух врачей, решивших остаться на прежнем месте работы). Всего же трудоустроено 14 врачей и 29 других специалистов – медицинских психологов, медсестер, санитаров, социальных работников и других… Таким образом, изменения в модели оказания психиатрической помощи в Москве не предусматривают сокращения количества задействованных в этой сфере специалистов. Более того, у нас появляются десятки новых вакансий, которые еще только предстоит заполнить.

– А если коротко охарактеризовать достижения?..

– Главное - мы научились сопровождать наших пациентов вне стен психиатрической больницы. Мы доказали на практике, что психиатрический стационар – не единственное место, где можно эффективно лечить эту категорию больных. Причем речь об отказе от больниц не идет – есть определенные состояния, при которых оставлять пациентов без постоянного врачебного контроля нецелесообразно и небезопасно. Однако мы должны стремиться к тому, чтобы минимизировать этот показатель. Повторюсь – речь идет не об уменьшении возможностей стационаров, а о построении такой модели оказания психиатрической помощи, при которой необходимость в госпитализации становится достоверно меньше.

Пусть мои слова не будут восприняты как проявление излишнего пафоса, но то, что нам удалось сделать в плане изменения принципов оказания психиатрической помощи в Москве, – настоящая революция, сравнимая с тем, что произошло после решения знаменитого французского психиатра Филиппа Пинеля, снявшего цепи с душевнобольных. Этим он уничтожил своеобразный барьер между ними и обществом. Сейчас мы делаем что-то подобное, создавая равные возможности для получения медицинской помощи для пациентов с психическими заболеваниями и обычными людьми.