Реконструкция молочных желез после мастэктомии

Мастэктомия применяется в комбинированном лечении на начальных стадиях и в случае местно-распространенного РМЖ после неоадъювантной лучевой терапии. Неудовлетворенность эстетическим видом груди после мастэктомии, как правило, крайне негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентки. Предотвратить проблемы психологического и социального характера, улучшить качество жизни и пройти полноценную реабилитацию многим женщинам помогает реконструктивная маммопластика – операция по восстановлению утраченной молочной железы, которая позволяет вернуть груди желаемую форму и объем, а также добиться эстетически более привлекательного вида без ущерба радикальности лечения.

Безопасность кожесохранной и подкожной мастэктомии

Следует отметить, что две науки – онкохирургия и реконструктивная хирургия – развивались параллельно и лишь в последние два десятилетия стали применяться комплексно. Современные методики восстановления молочных желез объединяются областью онкопластической хирургии.

Одним из основных вопросов является возможность сохранения кожи груди в ходе мастэктомии. Операции по удалению ткани молочной железы с сохранением кожи, соска и ареолы и одномоментной восстановительной маммопластикой разрабатывались с 1917 г.: тогда впервые в истории W. Bartlett провел подкожную мастэктомию с одномоментным замещением удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью. В дальнейшем, в 1990 г. В.А. Toth, M.C. Glafkides и P. Lappert в журнале Plastic and Reconstructive Surgery («Пластическая и реконструктивная хирургия») ввели термин skin-sparing mastectomy, или «кожесохранная матсэктомия».

Онкохирурги относят эту операцию к числу трудоемких, так как в данном случае для профилактики ишемических осложнений при работе с кожным лоскутом врач должен действовать предельно внимательно, точно и деликатно.

Безопасность кожесохранной и подкожной мастэктомии оставалась под вопросом до тех пор, пока B. Gerber и соавторы в своем исследовании не провели сравнительный анализ результатов лечения 362 женщин. Пациенток разделили на три группы: 116 пациенткам провели кожесохранную мастэктомию, 112 – подкожную мастэктомию (ПМЭ) с сохранением соска, 134 – радикальную мастэктомию (РМЭ), или удаление груди и прилежащих к ней тканей. Медиана наблюдения – 101 месяц (32–126).

Были получены следующие результаты:

1-я группа – местный рецидив установлен у 10,4% пациенток, изолированные отдаленные метастазы обнаружены у 25%, данные смертности от РМЖ – 20,8%, удовлетворенность эстетическим результатом спустя 59 месяцев – 78,4%, удовлетворенность эстетическим результатом спустя 101 месяц – 47,9%;

2-я группа – местный рецидив установлен у 11,7% пациенток, изолированные отдаленные метастазы обнаружены у 23,5%, данные смертности от РМЖ – 21,7%, удовлетворенность эстетическим результатом спустя 59 месяцев – 73,8%, удовлетворенность эстетическим результатом спустя 101 месяц – 51,7%;

3-я группа – местный рецидив установлен у 10,4% пациенток, изолированные отдаленные метастазы обнаружены у 26,2%, данные смертности от РМЖ – 21,5%.

Также авторы выделили отдельную группу, состоящую из 60 человек, которым провели ПМЭ при опухолевом узле, расположенном не менее чем в 2 см от соска, – здесь частота рецидива – 5,4%.

Полученные данные дают основание утверждать, что эти операции безопасны с онкологической точки зрения для пациентов, которым показана мастэктомия, а адъювантная лучевая терапия негативно сказывается на результате даже спустя продолжительный срок.

В своем исследовании C.A. Garcia-Etienne и соавторы предположили, что причина развития местного рецидива – это скорее манифестация биологических свойств опухоли, нежели факт сохранения соска. В исследовании участвовали пациенты с опухолью диаметром менее 5 см, при этом расположенной далее 2 см от соска. Из 1826 пациенток после проведения ПМЭ с сохранением соска развитие рецидива в сосково-ареолярной области отмечалось лишь у трех из них, что составило 0,16%.

Методики реконструктивной маммопластики

Так называемый современный «золотой стандарт» в реконструкции молочной железы подразумевает двухэтапную операцию.

Кожесохранная мастэктомия (или мастэктомия с сохранением соска и ареолы) в идеале одномоментно сочетается с 1-м этапом – установкой тканевого экспандера (расширителя), раздуваемого до необходимого объема в последующие 1–2 месяца путем закачивания в него стерильного физиологического раствора. Экспандер необходим для получения избытка ткани, из которой и будет выполняться окончательное восстановление. Первый этап реконструкции может быть выполнен и отсроченно, а именно – после прохождения всего цикла лечения по поводу основного заболевания. 2-й этап – замена экспандера на постоянный силиконовый имплант. Имплант подбирается по индивидуальным параметрам и пожеланиям пациентки. Планирование хирургического этапа иногда предполагает вмешательство с противоположной стороны для достижения максимальной симметрии контуров груди. Это может быть увеличение имплантом (как при классическом увеличении груди), подтяжка груди или редукция. В отдельных случаях полное восстановление может быть дополнено и 3-м этапом – восстановлением соска и ареолы, липофилингом в подмышечной зоне.

Окончательный результат реконструкции нужно обсуждать с пациенткой еще до самой первой операции (до мастэктомии). От этого критически может зависеть тактика подбора экспандеров или имплантов, лоскутов.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются:

• поздняя стадия или местно-распространенный РМЖ (от IIIb стадии);
• незаконченное комплексное лечение;
• выраженная лучевая реакции кожи после радиотерапии;
• реконструкция после возникшего рецидива;
• сочетанный рак;
• тяжелые сопутствующие патологии.

Условным противопоказанием считается неблагоприятный молекулярный тип РМЖ.

От чего зависит выбор тактики

Универсального метода реконструкции, увы, не существует, так как все пациенты индивидуальны: с разным телосложением, разным размером молочной железы и разным онкологическим анамнезом и пожеланиями.

Так, если для одномоментной пластики двухэтапная реконструкция принята за условный  стандарт, то для отсроченной реконструкции иногда более выгодно сделать пластику собственными тканями. На выбор такой тактики влияет много факторов:

• состояние тканей со стороны поражения (есть ли рецидив, как была сделана операция, толщина и ригидность тканей, сохранена ли складка под грудью, сохранен ли сосок, проводилась ли лучевая терапия);
• состояние здоровой молочной железы (требуется ли увеличение или подтяжка);
• состояние возможных донорских зон (были ли операции на животе, на ягодицах, на спине, была ли лучевая терапия на область подмышки; готовность к дополнительным рубцам и травмирующей операции).

Онкопластическая хирургия сегодня

В России появляются современные, технологически совершенные материалы, которые позволяют вывести онкопластическую хирургию на новый уровень. Это и тканевые экспандеры, и силиконовые импланты VI поколения на базе когезивного геля или полиуретана. Новейшие титанизированные сетки делают возможным сохранение большой грудной мышцы и даже ее функции, что позволяет избежать инвалидизации. Инновацией по праву считается и биоматериал ADM (acellular dermal matrix), из которого производятся высокотехнологичные лоскуты, так как благодаря своим свойствам он способен превращаться в собственную ткань пациента уже спустя несколько недель. Дать объективную оценку безопасности трансплантации лоскутов с различных частей тела (с живота, спины, ягодиц) позволяет аппарат флуоресцентной визуализации.

Результаты, которых добиваются современные онкохирурги, действительно впечатляющие: женщина обретает желаемые формы и размер бюста, избавляется от неуверенности в себе и различных комплексов, связанных с собственной внешностью, чувствует значительные улучшения своего психологического состояния, перестает испытывать смущение при общении с людьми, настраивается на более позитивный лад. Благодаря последним разработкам в онкохирургии масштаб вмешательства значительно уменьшается, а риск осложнений и рецидива сводится к минимуму. Комфортные условия в реабилитационный период и рекомендации опытных специалистов помогают пациентам пройти восстановление быстро и легко.