Сахарный диабет обычно требует назначения многих лекарств

— Заболеваемость сахарным диабетом в мире неуклонно растет. Если в 1980 году общее количество пациентов c СД было порядка 108 млн, то в 2015-2016 гг. уже 420 млн (ВОЗ). Эта тенденция общемировая, но особенно она характерна для развивающихся стран, где по прогнозам эта цифра будет увеличиваться в 1,5-2 раза. Какова ситуация в нашей стране?

— Такая же, диабет растет, каждые 15 лет заболеваемость в 2 раза увеличивается, повторяя ситуацию в мире. По данным нашего Федерального регистра, на 1 января 2019 г. численность больных диабетом, зарегистрированных в базе данных регистра, составила 4,6 млн. больных. Это суммарно 1 и 2 типа, из них 1 тип составляет не более 7%, а основная масса 93% – это, конечно, больные диабетом 2 типа. Именно за счет него растет численность больных, что связано с нездоровым образом жизни, сложившимся и в нашей стране тоже. Виновата малая подвижность и обильное высококалорийное питание. Мы не расходуем калории, которые получаем с пищей, и они накапливаются в виде жира. Поэтому население и нашей страны, и всей планеты полнеет. Избыток жира не дает правильно работать инсулину, инсулин, в свою очередь, не оказывает необходимого сахароснижающего действия, и уровень сахара растет.

Человек старается сделать свою жизнь более комфортной, более удобной и все блага цивилизации направленны именно на то, чтобы ему было проще управлять своей жизнью. Почти все переведено на автоматику, человеку не требуется двигаться, у него есть пульты управления техникой: открыть двери, поднять шторы, включить телевизор. Двигаться нужно все меньше и каждый раз для этого требуется усилие воли, нужно заставить себя пойти на фитнес, вечером – на прогулку, подняться домой с работы по лестнице пешком, а не на лифте. Раньше, когда техника не решала за нас массу проблем, люди волей-неволей двигались больше, а сейчас все комфортно: машины, автомобили, даже самокаты теперь с электроприводом. При этом едим мы по-прежнему достаточно калорийную пищу, тем более что вкусная пища обычно именно калорийная, даже не столько сладкая, сколько жирная. Соусы, приправы, майонез, жирные продукты сейчас доступны в изобилии, поэтому человек потребляет калории – но не расходует. Все вместе это и ведет к диабету.

— Каково место фиксированных комбинаций в реальной клинической практике?

— Такое хроническое заболевание, как сахарный диабет, обычно требует назначения многих лекарств, поэтому совмещение нескольких препаратов в одной таблетке – это отличная инновация. Пациенту с диабетом, во-первых, нужно снижать сахар, во-вторых, нужно снижать артериальное давление, которое часто сопутствует сахарному диабету, в-третьих, нужно нормализовать уровень холестерина, который тоже неизбежно повышается. В-четвертых и в-пятых, если появляются сосудистые осложнения, требуется еще целый «веер» лекарств, которые корректируют то или иное из них. Получается очень много – 5-7, вплоть до 10 назначений одному человеку. Пациенту соблюдать все эти предписания очень непросто. Поэтому если вдруг какие-то лекарства из разных классов можно совместить в одной таблетке, конечно, это очень удобно и повышает приверженность больного к лечению. Сокращается количество лекарств, а требуемый эффект сохраняется. Поэтому я за комбинированные препараты и сама их стараюсь всегда назначать.

Но здесь встают другие вопросы – вопросы доступности этих комбинированных препаратов. Дело в том, что Минздрав не вносит таблетированные комбинированные препараты в льготный список, мотивируя это тем, что каждая отдельная составляющая в этом списке уже присутствует. Поэтому, к сожалению, получается так, что пациенты либо сами должны покупать комбинированные препараты, либо это отдано на откуп регионам. Если регион ввел комбинированный препарат в свою региональную льготу, то он обеспечивает им своих пациентов, если нет – пациент сам вынужден его покупать. В федеральной льготе комбинированных препаратов нет.

— Какую роль играют международные клинические исследования в практике врача? Какую пользу они несут для пациентов (например, исследование VERIFY)?

— Конечно, международные рандомизированные клинические исследования – это и есть источник доказательной медицины. Только проведя такие исследования можно получить доказательства в пользу того или иного алгоритма лечения наших пациентов. Эти исследования всегда являются рандомизированными, контролируемыми, нередко «двойными слепыми» , когда ни врач, ни пациент не знают что именно получает больной. Одной группе дают исследуемый препарат, а другой - пустышку, но ни пациенты, ни исследователи не знают, кому что досталось, чтобы исключить психологический компонент лечения. Только в таких исследованиях можно получить объективный анализ эффективности и безопасности конкретного лекарства. И именно такие исследования лежат в основе  создания новых клинических рекомендаций, о которых я говорила ранее. Одно из таких исследований в области диабета – VERIFY, контролируемое, рандомизированное, длилось пять лет и, в итоге, предложило очень интересный подход к лечению больных.

Начиная с дебюта заболевания, то есть с самого начала, когда человек еще имеет умеренное повышение сахара крови, начинать терапию  комбинацией двух сахароснижающих препаратов. Не с монотерапии, как это было традиционно принято, а сразу с комбинации препаратов вилдаглиптин и метформин, воздействующей на разные патогенетические механизмы развития сахарного диабета. Эти два препарата комплексно решают проблему.

В исследовании сравнивались две группы: пациенты, которые с дебюта получали комбинацию двух препаратов, и пациенты, которым последовательно добавляли второй препарат после потери контроля на монотерапии. Ученые смотрели, как долго те и другие будут оставаться в зоне компенсации. И, оказалось, что в случае с двойной комбинацией пациенты оставались в зоне компенсации (гликированный гемоглобин меньше 7%) на 2 года дольше. Более того, 50% больных, начавших терапию комбинацией вилдаглиптина и метформина с самого дебюта заболевания, оставались компенсированными и не требовали интенсификации терапии в течении 5 лет! Если они начинали с монотерапии, ее неизбежно приходилось усиливать, впоследствии назначая второй, а потом и третий препарат. Это важное доказанное наблюдение, которое в будущем может повлиять на клинические рекомендации по терапии диабета.

— Насколько российские пациенты имеют доступ к современной терапии?

— Имеют. Снова напомню про списки ЖНВЛП и ОНЛС. Если препарат вошел в ОНЛС, значит, пациент, вне зависимости от того, где он живет и какие у него обстоятельства болезни, получает этот препарат. К счастью, все препараты для лечения СД, которые зарегистрированы в мире, зарегистрированы и в России. Практически все из них (и инсулины, и таблетированные лекарства) включены в список ЖНВЛП и большинство из них входят в список ОНЛС. Т.е. доступность препаратов реализуется. А дальше доступ зависит от федеральных и региональных льгот. Если человек имеет инвалидность, то его препараты оплачиваются из федерального бюджета, а если инвалидности нет, то препараты для пациента обеспечивает регион, в котором он живет.

К сожалению, регионы у нас разные, экономическая ситуация не везде одинаково благоприятная. Есть регионы-доноры, есть регионы-реципиенты. В нефтяных, богатых регионах, в мегаполисах, как например, Москва и Санкт-Петербург, региональные льготники хорошо обеспечены. Но есть некоторые регионы центральной России, в которых ситуация сложнее. Есть регионы, которые внедряют в качестве пилотных проектов различные инициативы по лекарственному обеспечению, аналогичные тем, что работают во многих развитых странах мира, включая США, Германию, Израиль, например – системы со-финансирования. Если этот опыт приживётся, он может быть распространен на другие регионы и другие нозологии, включая диабет.

— Как удается реализовать индивидуальный подход к пациенту на практике?

— У каждого пациента есть свой врач, к которому он обращается. Врач знает историю болезни пациента, ведет его карточку, мониторирует его показатели и данные анализов и уже на персональном уровне знает индивидуальные потребности пациента. Такой подход очень важен – лекарств много, но не каждому пациенту они подходят, и только лечащий доктор может разобраться в этой ситуации. И тут важно, чтобы пациенты это тоже понимали. Нередко обращение к врачу приобретает формальный характер: рецепты у нас выписываются на месяц, поэтому пациенты ежемесячно обращаются к врачу, чтобы получить очередной рецепт и бежать с ним в аптеку.

Я против такой периодичности. Нужно, чтобы рецепты выдавались на 3 месяца. Это поможет избежать искусственных очередей в поликлиниках, а кроме того, это оптимальная частота визитов, чтобы врач мог оценить состояние пациента, эффективность назначенной терапии, и пересмотреть назначение, если текущая схема не работает.

— Насколько российские клинические рекомендации коррелируют с зарубежными гайдлайнами лечения СД 2 типа?

— Безусловно, они соответствуют друг другу. Все наши ведущие специалисты в эндокринологии и, в частности, в нашем центре являются членами международных сообществ: Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA). Мы посещаем конгрессы и конференции этих сообществ, знаем и слышим все новости, которые приходят оттуда, и совмещаем эти новости со своим российским опытом, формируя национальные клинические рекомендации. В случае с диабетом наши рекомендации полностью согласуются с европейскими.

Мы также издаем «Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом», они обновляются каждые два года. Недавно вышел девятый выпуск, мы занимаемся этой работой уже 20 лет. Клинические рекомендации, которые мы готовим всегда содержат подтверждение каждой позиции необходимым уровнем доказательности. Сейчас мы уже завершили работу по рекомендациям по СД 1 типа, по СД 2 типа у взрослых и по СД 1 типа у детей и передали в экспертный комитет Минздрава, который их отрецензирует, вывесит на сайт, и они уже будут обязательны к исполнению по всей стране. Такой статус сейчас принимают клинические рекомендации.

— Насколько российские пациенты вовлечены в управление собственным заболеванием? Как врач может повысить приверженность терапии?

— Сахарный диабет – одно из тех заболеваний, которые врач не может урегулировать самостоятельно без участия пациентов. Нужна постоянная обратная связь, то есть пациенту необходимо в домашних или рабочих условиях регулярно измерять уровень сахара в крови.

К разным пациентам предъявляются разные пожелания по измерению сахара крови: у пациентов с СД1 или СД2 на инсулиновой терапии измерения должны быть достаточно частые – минимум 4 раза в день, то же самое в случае нестабильных сахаров. Если пациенты получают таблетированные сахароснижающие препараты, особенно новейших классов с низким риском гипогликемии, сахар можно измерять чуть реже, например, 2 раза в день, или даже ограничиться полным профилем один раз в неделю. Это все изложено в клинических рекомендациях. Нужно помнить, что к врачу на прием надо приходить подготовленным, с записанными показаниями сахара, иначе врач вынужден подбирать терапию вслепую, не зная отклика пациента на ту или иную таблетку или дозу инсулина.

— Для успешного управления сахарным диабетом крайне важно обучение пациента: без этого даже самые эффективные лекарства не могут гарантировать успех лечения. Есть ли у рядового российского эндокринолога время дать всю необходимую информацию пациентам? Где пациент с СД 2 типа может получить качественную информацию о заболевании вне врачебного приема?

— На рядовом приеме необходимого на это времени точно не будет. На прием к эндокринологам приходят 4,5 млн. человек один раз в 3 месяца. При этом не секрет, что эндокринологи у нас в дефиците, особенно детские, которых требуется в два раза больше, чем есть сегодня. Нередко региональные поликлиники не укомплектованы такими специалистами, и их функции выполняют, например, терапевты. Это не возбраняется в случае сахарного диабета, но их знания о проблематике заболевания не могут быть столь же глубокими как у специалистов-эндокринологов. Качественному обучению пациентов это также не способствует.

Чтобы решить эту проблему, создаются школы пациентов с диабетом. Там задействован другой штат специалистов. Например, медсестры-диабетологи или диетологи обучают пациентов правилам самоконтроля, питания, физических нагрузок, отношению к крепким спиртным напиткам. На этих школах обсуждаются и вопросы образа жизни, и правила введения препаратов. По окончании школы пациент не просто сможет измерить сахар крови, но будет готов самостоятельно принимать решения в отношении своего здоровья. Например, он будет знать как самостоятельно корректировать дозу инсулина, что делать в случае развития гипогликемии или высокого сахара крови. Таких школ создано около 1 000 по всей стране, но, к сожалению, часть из них закрываются из-за отсутствия финансирования. Зачастую такие школы держатся исключительно на энтузиазме врачей, не имея необходимой финансовой поддержки из системы обязательного медицинского страхования. Это печально, и этот вопрос мы в начале октября в числе прочих поднимали на заседании Государственной Думы.

— А где пациент с этим заболеванием, с сахарным диабетом 2 типа, может получить информацию о заболевании вне приема врача?

— Помимо школ, в любом случае, сейчас самый распространенный источник знаний – это Интернет. Например, существует сайт национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦ эндокринологии), а также сайт Российской Диабетической ассоциации (РДА) под названием «Диабетовед», где можно и получить ответы на самые частые вопросы о диабете. Но, конечно, интернет ресурсами нужно пользоваться аккуратно. К сожалению, нередки случаи, когда на пациентах, страдающих хроническими заболеваниями, требующими пожизненного лечения, пытаются нажиться мошенники. Например, есть сайты, на которых предлагаются различные псевдо-эффективные средства, якобы излечивающие от диабета, что не подкреплено никакой доказательной базой. Некоторые пациенты им верят, но в итоге теряют деньги, а излечения, разумеется, не получают. Поэтому следует обращаться к исключительно официальным источникам: сайтам авторитетных медицинских учреждений, как наш эндокринологический центр, РДА , официальных диабетических ассоциаций регионов.