Сергей Зырянов: разработка рекомендаций для постковидного синдрома находится в начальной стадии

В поисках верной стратегии

— Как за прошедшие полтора года пандемии COVID-19 изменились представления о течении заболевания и подходах к терапии?

— Алгоритмы лечения новой коронавирусной инфекции, подходы к фармакотерапии постоянно актуализируются. Мы проделали большой путь с момента, когда была принята 1-я версия временных рекомендаций Минздрава. Сейчас готовится 12-я версия документа с учетом современных представлений о патогенезе и механизмах повреждения вирусом органов и тканей.

Все наши поиски правильной стратегии лечения находили отражение в методических рекомендациях, они оперативно обновлялись и всегда содержали актуальную научную информацию, которая была доступна на тот момент. Дальше будет так же — происходят глобальные изменения в понимании патологических процессов при коронавирусной инфекции. Сейчас мы отказались, например, от применения противовирусных препаратов, которые активно использовали в начале пандемии: лопинавир/ритонавир. Отказались от гидроксихлорохина, антибиотиков в первой фазе заболевания.

— Как изменится алгоритм терапии в 12-й версии рекомендаций Минздрава?

— Основной акцент теперь делается на иммуносупрессивной терапии. Я думаю, это отразится в новой версии рекомендаций Минздрава.

Ингибиторы янус-киназы, моноклональные антитела будут использоваться и на амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания. Точно так же будут рекомендованы ингаляционные глюкокортикостероиды (например, будесонид), цель которых заключается в снижении риска повреждения легочной ткани и активации системного воспаления. Используя эти препараты, мы можем предотвратить ухудшение состояния пациента и его госпитализацию.

Смотрите также

Интерактив: Моноклональные антитела при мигрени. Часто задаваемые вопросы

Принять участие

Терапия на разных этапах

— Каковы показания применения иммуносупрессивной терапии на амбулаторном этапе?

— Для каждого класса препаратов необходимо формулировать конкретные критерии, позволяющие использовать их в тех или иных ситуациях. Конечно, имеет смысл выделить схему лечения на амбулаторном этапе, хотя бы потому, что дома пациент не может использовать препараты, которые следует вводить парентерально. Для амбулаторной практики будут рекомендованы другие формы препаратов. В их число, скорее всего, попадут пероральный ингибитор янус-киназы, который препятствует процессам эндоцитоза, и ингаляционные глюкокортикостероиды. Однако применение этих препаратов будет рекомендовано только в тех случаях, когда врач отмечает высокий риск развития системного воспаления. Об этом может говорить, в частности, длительная (больше трех дней) температура выше 38,5.

— На каких стадиях заболевания имеет смысл назначать противовирусную терапию, в частности фавипиравир, который имеет множество побочных эффектов?

— Противовирусная терапия имеет право на существование. Однако ее эффективность может быть продемонстрирована только на самых ранних этапах заболевания, в течение первых трех дней. В это время вирус еще может находиться вне клетки, и ему можно помешать туда проникнуть. В этом отношении фавипиравир в ряде клинических исследований продемонстрировал эффективность, хотя и не столь убедительно. Поэтому совсем отказываться от него не очень правильно. Другое дело: их использование на 4–6-й день болезни не дает эффекта, потому что вирусы в этот момент уже попали в клетки и начинают там реплицироваться.

На 5–10-й день заболевания разворачивается картина цитокинового шторма. Это тот этап заболевания, который требует не противовирусной, а патогенетической терапии. Вирус уже сыграл свою роль, запустил гиперактивацию иммунной системы. На этом этапе борьба с ним не дает клинического эффекта. Процесс уже запущен и разворачивается без инициатора этого действа.

— Таким образом, на госпитальном этапе не имеет смысла использовать интерферон-альфа и ремдесивир?

— Я могу только сказать, что у нас в клинике не используются эти препараты. Состояние пациентов требует, скорее, иммуносупрессивной терапии и использование препаратов, которые предупреждают развитие тяжелых осложнений, в частности тромбозов.

— В текущей версии рекомендаций Минздрав разрешил на амбулаторном этапе прием прямых пероральных антикоагулянтов, но с необходимостью оценивать риск развития кровотечений.

— Необходимость приема антикоагулянтов на фоне COVID-19 сейчас ни у кого не вызывает сомнения. Их использование позволяет снизить степень повреждения эндотелия и активацию системы свертывания крови, что предупреждает микро- и макротромбоэмболии. Пероральные антикоагулянты в этом отношении достаточно «привлекательны» для использования в амбулаторной практике. Они практически не требуют особого контроля для предупреждения риска кровотечений. Во всяком случае в тех профилактических дозировках и временных диапазонах, которые прописаны в методических рекомендациях.

Конечно, в индивидуальном порядке пероральные антикоагулянты могут назначаться и на более длительные сроки. В этих случаях необходимо ориентироваться на лабораторные показатели, в первую очередь уровни фибриногена, D-димера. Значения этих маркеров позволяют оценить степень воспалительных реакций и активность процессов тромбообразования у пациента.

В терапевтических отделениях стационара мы также используем оральные антикоагулянты, в том числе ривароксабан, апиксабан, а в некоторых случаях и дабигатран. В условиях реанимации чаще применяем низкомолекулярный гепарин при условии мониторинга показателей крови.

Как лечить постковидный синдром

— После введения в МКБ-10 понятия «постковидный синдром» разработаны какие-либо рекомендации в отношении лекарственной терапии для таких пациентов?

— Пока нет. Восстановление пациентов с постковидным синдромом сейчас основано на использовании санаторно-курортного лечения, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.

Если после заболевания выявляются нарушения со стороны дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой систем, они требуют специализированной лекарственной терапии. Однако она включает те алгоритмы, которые используются в стандартной практике невролога или кардиолога. Фактически это уже не реабилитация, а лечение постковидных осложнений.

Если речь идет об использовании витаминов и микроэлементов, то они используются, как правило, при всех реабилитационных мероприятиях. Однако при этом следует учитывать, что пока нет доказательной базы по поводу дефицита определенных витаминов, вызванного коронавирусной инфекцией.

Эти вопросы будут решаться будущими исследованиями. Мы пока только начали разбираться с лечением COVID-19, поэтому разработка медикаментозных рекомендаций для постковидного синдрома находится в начальной стадии.

Лечение и вакцинация

— Вакцинация сейчас представляется единственным надежным способом профилактики коронавирусной инфекции. Есть ли доказательства безопасности вакцины для пациентов с аутоиммунными заболеваниями — псориазом, ревматоидным артритом?

— Никаких свидетельств ухудшения состояния у пациентов с аутоиммунными заболеваниями после вакцинации у нас нет. Если речь идет об относительных противопоказаниях к вакцинации, которые рассматривались ранее, то их причина заключалась совсем в другом. Дело в том, что таких пациентов не включали в клинические исследования. Причем не только людей с аутоиммунными, но и различными другими заболеваниями. Именно поэтому в инструкции по применению вакцины написано, что пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют некие относительные противопоказания к вакцинации и вопрос должен обсуждаться с лечащим врачом. Но это не означает, что после проведенной вакцинации состояние пациента ухудшится. Это говорит всего лишь о том, что мы пока не изучили этот вопрос — он требует дальнейших исследований.

Я считаю, что любой пациент, который не получает цитостатическую терапию и способен на адекватный иммунный ответ, должен быть вакцинирован. Иначе его судьба находится под гораздо большей угрозой — возможного инфицирования SARS-CoV-2.

— В тех случаях, когда пациенту приходится принимать иммуносупрессоры, например в случае трансплантации почки, надо ли добиваться иммунного ответа с помощью третьей дозы вакцины?

— Если пациент получает цитостатическую, иммуносупрессивную терапию, у него никогда не будут вырабатываться антитела в достаточном количестве. Неважно, какое заболевание требует приема этих лекарств. Это не только пациенты с трансплантированной почкой, но и онкологические больные, которые получают цитостатики. Нет смысла ожидать у них адекватного ответа на вакцинацию, поскольку терапия таких больных направлена на блокирование звеньев роста и деления клеток. Поэтому определенным группам пациентов рассчитывать на эффективность вакцинации не приходится, к сожалению для них. Потому что болеют они тяжело и благоприятный прогноз для них весьма сомнителен.

Однако совершенно иная ситуация в отношении тех же групп пациентов, которые не получают иммуносупрессивную или цитостатическую терапию, даже если они имеют в анамнезе перенесенное онкологическое заболевание или находятся сейчас в ремиссии. Я абсолютно убежден, что они должны быть вакцинированы. Хотя бы для того, чтобы мы могли потом спасти их жизнь. Поскольку эффективность вакцинации очень высока и по своему опыту работы в ковидном отделении я знаю, что тяжелое течение заболевания у привитых пациентов наблюдается крайне редко. Все погибшие в нашей клинике — это люди, которые не были вакцинированы.

— Некоторое время назад велись дискуссии о применении цитостатиков при тяжелом течении COVID-19. Проходят ли клинические исследования этой группы препаратов в других странах?

—В 11-й версии временных методических рекомендаций Минздрава РФ использование цитостатиков в качестве иммуносупрессивной терапии не предусмотрено. Лично мне неизвестны клинические исследования, в которых была бы доказана эффективность их применения при новой коронавирусной инфекции.