Санитары здравоохранения

- Дмитрий Юрьевич, что может послужить поводом для проверки ЛПУ страховой компанией?

- В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в РФ СМО обязаны системно проводить экспертный контроль оказываемой застрахованным лицам медицинской помощи. Порядок проведения контрольных мероприятий страховыми медицинскими организациями в медицинских организациях определен приказом Федерального фонда ОМС №230 от 1 декабря 2010 г. Данным документом установлен норматив проведения экспертиз. Он определен в процентном соотношении от количества принятых к оплате законченных случаев лечения. СМО утверждает план проведения экспертизы на год по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

- Есть ли статистика страховых проверок ЛПУ? Они плановые/внеплановые? Есть ли у ЛПУ возможность подготовиться к проверке? 

- Безусловно, такая статистика есть. Экспертный контроль осуществляется в рамках защиты прав застрахованных на получение качественной и доступной медицинской помощи. Приказом ФФОМС от 16 августа 2011 г. №145 утверждена форма отчета № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС», которая ежеквартально предоставляется страховыми медицинскими организациями в территориальные фонды, а те направляют отчет в ФОМС. Данные статистического отчета анализируются, итоги направляются в органы здравоохранения для принятия соответствующих решений. Также результаты контроля размещаются на сайтах СМО для информирования застрахованных.

Экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы медицинской помощи;

б) плановой экспертизы медицинской помощи.

По итогам 2016 года доля плановой экспертизы составила 48,5%, целевой – 51,5%. В структуре экспертизы качества медицинской помощи плановая экспертиза составила 54,5%, целевая – 47,5%. Медицинские организации заранее получают информацию о планирующейся проверке. СМО запрашивает для экспертизы медицинскую документацию, которую организация обязана предоставить в течение 5 дней. За это время медицинская организация имеет возможность перепроверить документацию и подготовиться к проверке. Целевая экспертиза проводится по случаям оказания медицинской помощи, перечень которых определен в Порядке. Это в частности, все случаи смерти застрахованных лиц, жалобы, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания и т.д.

- Регламентируется ли в РФ число страховых проверок ЛПУ? Какая инстанция это контролирует?

- Контроль за экспертной деятельностью СМО осуществляется территориальными фондами ОМС, в том числе путем проведения повторной экспертизы. По результатам контрольных проверок ТФОМС в случае выявления нарушений применяет к СМО штрафные санкции, а они немалые.

- Каковы в среднем размеры штрафов для ЛПУ? Какие нарушения наиболее частые?

- Здесь критериев много. Но, например, что касается экспертизы качества медицинской помощи, в 2016 году выявлено 3,2 млн нарушений в этой сфере и финансовые санкции составили 5,9 млрд рублей. В числе выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи нарушения при оказании медицинской помощи составили 52%, нарушения, связанные с отказом в предоставлении медицинской помощи, - около 6%.

- Есть ли какие-то «фишки», советы - что надо учесть медучреждению, чтобы подготовиться к проверке?

- Самое «популярное» нарушение - несоответствие предъявленных к оплате реестров счетов и первичной медицинской документации. Довольно часто медицинские организации не вклеивают в медицинскую документацию результаты проведенных анализов, сведения о посещениях врача и др. То есть при подготовке к проверке для медучреждения будет не лишним еще раз проконтролировать все эти моменты и внести в медицинскую документацию все предоставленные пациенту медицинские услуги. При проведении экспертизы (МЭЭ и ЭКМП) более чем в 50% случаев выявляются нарушения, связанные с дефектами в оформлении первичной документации. Но нередко медорганизации предъявляют к оплате медицинские услуги, которые они не могут подтвердить первичной документацией, и в таком случае СМО уменьшает оплату медицинской помощи и применяет штраф. По сути, медицинские услуги, оказание которых не подтверждено медицинской документацией, являются не чем иным, как приписками.

- Есть ли примеры, когда ЛПУ пытаются «договориться» со страховщиками и уклониться от уплаты штрафа? Можно ли говорить о «серых» схемах, о «сером» рынке в данном отношении?

- Таких примеров у меня нет. В системе ОМС все настолько прозрачно, что говорить о «серых» схемах нет оснований.