Современные подходы к лечению РС
— Какова официальная и реальная статистика заболеваемости РС в России?
— Точную статистику, скорее всего, знает только Минздрав. Открытых данных почему-то нет, хотя с 2008 года в стране ведется федеральный регистр, фиксирующий число случаев заболевания, умерших, переехавших из одного субъекта в другой. Если судить по его данным, пациентов с РС у нас точно больше 85 тыс. Примерный ежегодный прирост составляет 5 тыс. новых диагностированных случаев.
— Как вы оцениваете уровень диагностики РС? Есть ли пути для ее улучшения?
— Я не считаю, что у нас есть серьезные проблемы с диагностикой, хотя у РС множество масок по клинической симптоматике и по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), сходных с другими заболеваниями и вызывающих определенные диагностические трудности.
В последние годы прикладывается немало усилий для подготовки врачей и повышения их осведомленности. В каждом субъекте проводятся конференции, посвященные неврологическим проблемам. В программе каждой из них — мероприятия, освещающие вопросы РС, в том числе его диагностику. Кроме того, в стране ежегодно проходят крупные конгрессы: в онлайн- и/или офлайн-формате прицельно освещаются и диагностические подходы, и лечебная тактика РС. По-моему, мы достаточно широко охватываем аудиторию неврологов.
Тем не менее остаются вопросы, требующие решения. Я имею в виду доступность МРТ-диагностики. В Москве, Санкт-Петербурге и ряде других регионов достаточно томографов, приобретенных за бюджетные деньги. Но есть крупные субъекты с большими территориями, как Сибирь, где остро стоит проблема улучшения доступности ранней диагностики с помощью МРТ.
— А что можно сказать о лабораторной диагностике?
— Для постановки диагноза РС нет лабораторных биологических маркеров. Но есть специфическое исследование — цереброспинальной жидкости на олигоклональные иммуноглобулины G. Это достаточно чувствительный метод, который позволяет увеличить вероятность правильной постановки диагноза. К сожалению, он пока не входит в ОМС и, соответственно, недоступен большинству неврологических стационаров. То есть, если пациенту надо верифицировать диагноз, ему придется искать специализированное, профильное учреждение, в котором смогут выполнить это исследование.
— В 2022 году вышли обновленные национальные клинические рекомендации по РС. Какие подходы к терапии ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) предлагаются экспертами? Как индивидуальный подход при назначении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), помогает достичь цели терапии?
— С одной стороны, РС — это инвалидизирующее заболевание: чем дольше пациент болеет, тем больше он набирает неврологический дефицит, ведущий к стойкой нетрудоспособности разной степени выраженности. С другой стороны, заболевание протекает с обострениями — эпизодами острой или подострой неврологической дисфункции, с появлением нового симптома.
Исходом обострения может быть как регресс этого симптома, так и его сохранение. Поэтому, когда речь идет об иммуномодулирующей терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, ставится задача максимального предотвращения прогрессии (соответственно, замедления или отсрочки наступления инвалидности) и максимальной защиты пациента от обострений.
В клинических рекомендациях есть такое понятие, как оптимальный ответ на терапию. Оно подразумевает, что у пациента на фоне терапии нет обострений, нет нарастания неврологического дефицита, нет прогрессирования нетрудоспособности. Убедиться в том, что субклиническая активность болезни взята под контроль, позволяет МРТ головного мозга, при необходимости — спинного мозга.
Повернуть болезнь вспять мы не можем. Полностью восстановить нервную ткань, чтобы сделать пациента здоровым, не может ни один из существующих препаратов. Но сегодня мы располагаем средствами, которые при своевременном назначении «правильному» пациенту позволяют добиться определенного снижения неврологического дефицита и предотвратить инвалидизацию.
— Есть ли (и какие?) ограничения при применении ПИТРС у пациентов с РРС?
— Ограничения при применении препаратов, изменяющих течение РС, в основном могут быть связаны с возрастом пациента, наличием у него латентных инфекций (включая туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатиты B, С) и лекарственными взаимодействиями (с ЛП противосудорожной терапии и др.).
Так, для пациентов старше 55 лет в инструкциях к ПИТРС указано: «применение с осторожностью», «не изучено». Это связано с тем, что в клинические исследования пациенты 55+, как правило, не включаются: чем пациент старше, тем больше вероятность сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение ритма сердца, риск онкозаболеваний), которые могут накладывать ограничения на применение иммуномодуляторов.
В случае латентных инфекций предельные внимательность и осторожность назначения ПИТРС связаны с их воздействием на иммунную систему. Ее супрессия может вести к всплеску активности латентных инфекций, которые есть у пациента.
Все понятно и с лекарственными взаимодействиями — пути метаболизма у ряда препаратов общие. Соответственно, их дозы должны быть изменены из-за риска взаимодействия одних с другими.
— Как результаты терапии ПИТРС оцениваются врачами и пациентами?
— Начну с пациента. Не обладая должными медицинскими знаниями, он, конечно, рассчитывает, что любая назначенная терапия должна его излечить. Он надеется на успех, на поворот (хотя бы частичный) болезни вспять. Не ощущая какой-либо динамики в своем состоянии, он считает, что лечение бесполезно, и иногда прекращает прием препаратов. Важно, чтобы пациент понимал, что даже без видимых для него результатов терапия работает.
Врач, сталкиваясь с РС, заведомо знает, что пока мы бессильны полностью остановить его. Поэтому даже мне грустно видеть пациентов, которых лечу годами. Они на моих глазах заводят семьи, рожают детей, у кого-то появляются внуки. А я вижу, как болезнь прогрессирует, медленно, но верно. Но, согласитесь, все равно это большое достижение: основные годы активной жизни человек проживает с минимальными признаками инвалидности. Болезнь в значительной степени не ограничила его профессиональную деятельность, социальные обязанности, возможности путешествовать и отдыхать с семьей, быть ее активным членом.
— Когда и каким пациентам с РРС следует назначать высокоэффективную терапию?
— В мировой практике существует два подхода: эскалационный и индукционный. Препараты условно подразделяются на первую и вторую линии. Связано это в основном не с их эффективностью, а с безопасностью. Чем мощнее препарат по действию, тем у него более сложный профиль безопасности. Поэтому врач, как правило, занимает выжидательную позицию, идя как бы вверх по лестнице, каждый раз рассматривая соотношение польза/риск. Это генеральная линия.
У пациентов с РРС примерно в 20—25% случаев заболевание протекает с высокой активностью — обострения более частые и тяжелые, с появлением большого количества новых очагов. Специалисты таким пациентам терапию начинают с высокоэффективных препаратов второй линии. Это индукционный подход. Затем, после достижения положительного результата возможен переход на более мягкую поддерживающую терапию.
Сказать, что для всех пациентов такой подход будет верным, неправильно. У любого врача в арсенале должен быть план А и план Б. Надо многое предусмотреть: тяжесть обострения, его исход, время восстановления пациента, насколько тяжелой и сложной была лечебная тактика (вынуждены ли были использовать несколько курсов стероидной терапии или плазмаферез плюс стероиды) и др.
— Насколько важно для пациента с РРС удобство проводимой терапии?
— Очень важно. Любой пациент — это полноправный участник лечебного процесса, и в выборе препарата врач должен учитывать его пожелания. Есть люди, которые боятся инъекций или опасаются делать их самостоятельно. Некоторые, наоборот, отказываются от таблетированных форм.
С каждым пациентом следует обсуждать терапию. Даже если врач с позиции приоритетов болезни выбрал оптимальную, все же надо искать «золотую середину», чтобы удовлетворить потребности больного. Тем более, что современная фармакотерапия предлагает выбор: к примеру, инъекционные препараты, применяемые не через день или три раза в неделю, а один раз в месяц, к тому же подкожно и в комфортных домашних условиях. Это положительно влияет на приверженность пациента терапии.
— В последние годы важным составляющим компонентом ПИТРС в патогенетическом лечении РС стала анти-B-клеточная терапия и препараты моноклональных антител (МАТ) к CD20 дифференцировочному рецептору. Какие клинические исследования подтверждают эффективность этой терапии при РРС?
— Недавно в России регистрационное удостоверение получил офатумумаб (как раз в форме подкожных инъекций) — представитель таргетной анти-В-клеточной иммуномодулирующей терапии РС. Это лекарственное средство принято относить к препаратам второй линии. Какое место займет новый препарат в линейке препаратов у нас в стране, скоро станет понятно.
Препарат уже прошел несколько исследований, например ASCLEPIOS I и II (в них участвовали и пациенты из России). В этих наблюдениях сравнивали действие этого МАТ с неселективным иммунодепрессантом в таблетированной форме. Данная терапия показала клиническое превосходство по эффективности и высокую удовлетворенность пациентов — всего одна подкожная инъекция в месяц.
В исследовании участвуют и мои пациенты. Ранее они уже получали терапию, но на ее фоне активность заболевания сохранялась. Сегодня в рамках клинического исследования они получают только этот инновационный препарат.
Согласно протоколу мы мониторируем показатели их состояния. И они внушают определенный оптимизм: хорошие результаты по эффективности, переносимости. Удобство новой терапии высоко оценили сами пациенты — для ее проведения не требуется госпитализация (как при инфузиях). Уколы они делают самостоятельно и дома — как их делать, медработники научили, места инъекции указали.
Так что появляются серьезные основания для надежды на более длительную активную жизнь пациентов с РС.
Материал партнера: Novartis
