Сталактиты и сталагмиты телемедицины

Непаханая Африка

– Михаил Яковлевич, вы работаете в ряде международных организаций, связанных с телемедициной. О чем говорит ваш опыт: идут ли разные страны одним путем или избрали для себя несхожие модели развития телемедицины?

– Я действительно работаю в международных организациях, в том числе в Международном союзе электросвязи, где сопредседательствую в рабочей группе по телемедицине, которая активно взаимодействует с ВОЗ.

Разные страны идут разными путями, каждая реализует собственную модель. Расскажу о двух моделях – бразильской и индийской.

Наши индийские коллеги создали большой проект, поддержанный правительством страны. Общеиндийская телемедицинская сеть объединяет 1,5 тыс. медицинских учреждений сельской местности. Это всеохватывающий проект, но функций у него мало, тонкая пленочка: клиники оснащались простейшим оборудованием, которое, на мой взгляд, для телемедицины не очень подходит. Все-таки телемедицина должна работать там, где лечащий врач сталкивается со сложным случаем, затрудняется в постановке диагноза и назначении правильного лечения, а потому нуждается в помощи более квалифицированных коллег. Чтобы получить ее, он должен передать довольно большой объем данных обследования пациента. А индийцы только измеряют давление и снимают кардиограмму – эффективность таких консультаций, на мой взгляд, не очень высока.

Мы могли бы сотрудничать с индийскими коллегами, потому что как раз в России есть полный набор устройств для дистанционной диагностики, включая мобильные телемедицинские комплексы.

У индусов есть блестящий результат, который мы просто обязаны повторить: при поддержке правительства они закупили довольно простое оборудование видео-конференц-связи и подарили более 50 таких комплексов каждой (подчеркиваю, каждой) африканской стране. Те установили их в крупнейших государственных больницах. Теперь врачи из Мумбаи почти ежедневно читают лекции африканским докторам и медсестрам, они захватили медицинский образовательный рынок этого материка. Учитывая, что половина министров здравоохранения в Африке и более 50 тыс. врачей по всему миру – выпускники советских и российских медвузов, мы бы могли иметь по всему миру такую же систему переподготовки. Вложения требуются небольшие, а эффект потрясающий, причем не только имиджевый и социальный, но еще и экономический. К нам на многих выставках и форумах подходили русскоговорящие врачи со всех континентов и со слезами на глазах говорили: «Почему вы нас бросили? Мы бы с огромным удовольствием получали консультации, в том числе платные, от своих бывших профессоров-учителей». На мой взгляд, это источник повышения имиджа страны и возможность заработать на экспорте знаний. В рамках программы «Здравоохранение», которая сейчас разрабатывается, есть федеральный проект развития экспорта медицинских услуг. Что может быть лучше для такого проекта?

Мобильный телемедицинский комплекс (МТК) в деревне Нкадла провинции Квазулу-Натал, ЮАР

– А в чем отличия бразильского опыта?

– Бразильцы тоже при финансовой и организационной поддержке правительства создали университетскую телемедицинскую сеть. Лучшие медицинские силы в стране сосредоточены в кампусах медуниверситетов; объединение их в общую сеть с возможностью консультаций было замечательной идеей. Система объединила сотни, а теперь уже тысячи медицинских учреждений, в том числе и муниципальных. К сети стали подключаться и другие латиноамериканские страны. Это серьезное достижение, которому мы можем только завидовать, – этот опыт нужно повторить. Но и здесь оборудование, с помощью которого можно вести телемедицинские консультации, очень простенькое: заключения в основном дают по электрокардиограммам.

Мы могли бы кооперироваться с бразильцами, поскольку у нас есть оборудование, с помощью которого можно работать со сложными данными, в том числе изображениями, – КТ, рентгеновскими, маммографическими, флюорографическими… Это был бы другой уровень и другая эффективность. Стараемся вести эту работу в рамках БРИКС и с Индией, и с Бразилией, и с Южной Африкой. Про Китай я даже не говорю – страна приняла программу развития общенациональной телемедицинской системы, хотя это дело небыстрое. 

Системный подход 

– Как выглядит на общем фоне развитие телемедицинских систем в России? Что здесь развито сильнее, а в чем провалы и отставание?

– Невозможно по всем позициям быть впереди планеты всей. Явного отставания и провалов нет; хотелось бы, чтобы все уже было реализовано, но сразу не получается – будем работать.

На постсоветском пространстве Россия выступила инициатором сотрудничества стран СНГ, а теперь ЕАЭС, в области телемедицины. Еще в 2008 году главы правительств стран СНГ подписали Меморандум о сотрудничестве в создании совместимых национальных телемедицинских систем этих стран. В 2010 году подписано уже соглашение о развитии сотрудничества в области телемедицины. Тогда же Межпарламентская ассамблея СНГ приняла модельный закон «О телемедицинских услугах». Его ратифицировали многие страны содружества. Это первый и пока единственный в мировой практике пакет документов в области телемедицины, принятый странами целого региона: гармонизация их законодательства принципиально важна для развития телемедицинских систем.

В России преобладает (или начинает преобладать) именно комплексный подход: при Правительстве и Минздраве созданы проектные офисы, постепенно побеждает понимание, что нельзя делать мегапроекты в виде набора отдельных гаджетов, так система не соберется. Понятно, что национальная телемедицинская система России не может быть создана одномоментно, потому что сколь детально ни прорабатывай проект, будут определенные пробелы. Лучше выявить их в ходе пилотных проектов и опытной эксплуатации, а затем, учитывая ошибки, постепенно наращивать систему. Надеюсь, этот подход, проверенный нашим опытом и опытом множества стран, победит.

– Чем отличаются решения, которые российские компании внедряют за рубежом, от внедряемых ими в России? Есть ли у «экспортных» преимущества?

– Мобильный телемедицинский центр – это универсальное решение. Нами создано полное семейство телемедицинского оборудования, разработано больше 30 модификаций мобильных телемедицинских комплексов (МТК) для решения разных медицинских задач. Российский вариант отличается от экспортных только языком пользователя, но функционально они одинаковы. В этом достоинство таких решений – их легко эксплуатировать и сопровождать.

Нужно обучить медицинский и технический персонал. Российский университет дружбы народов создал на факультете повышения квалификации медицинских работников кафедру телемедицины и информатизации здравоохранения для переподготовки российских и зарубежных специалистов. Созданы курсы, записаны видеоинструкции. Для продвижения российских технологий за рубеж реализуется программа «5-100», на основе которой и действует кафедра. По линии программы мы ездили в ту же Бразилию, Индию, Индонезию, Южную Африку и читали лекции по телемедицине местным специалистам.

Сейчас модно говорить об импортозамещении, но что касается телемедицины, Россия должна создать новый сектор экспорта телемедицинских системных решений, технологий, оборудования и, главное, консультаций.

МТК «Кама», рабочие места персонала

Довольно много поездив по планете, изучив опыт зарубежного здравоохранения, в том числе телемедицины, могу сказать: мы неплохо живем в сравнении с тем, что творится в мире, включая развитые страны.

– Где еще внедряется комплексная модель? Есть ли страны, в которых вообще телемедицинские системы развиваются комплексно, то есть внедряются не только консультации, но и дистанционный мониторинг состояния пациентов, и масштабный анализ данных, и использование систем поддержки принятия врачебных решений?

– Скорее всего, такая модель появится в Китае, Индии и Бразилии и, думаю, в Марокко. Первые попытки марокканцев сотрудничать с Россией в области телемедицины были предприняты еще в 2002 году. Прошло 16 лет – и мы все-таки подошли, я надеюсь, к практической реализации этих договоренностей. По личному указанию короля в стране принят закон о телемедицине – всего лишь годом позже, чем в России. Они обратились к нам с просьбой помочь в создании национальной телемедицинской системы. Мы летали туда, российские предложения были оценены как очень интересные, было заявлено, что с нами будут сотрудничать, и никто не сказал, что все поставят французы, позиции которых в Марокко исторически сильны. Осталось довести эти пожелания до практической реализации.

В каком-то смысле примером комплексного подхода является программа российского Минздрава по созданию телемедицинской консультационно-диагностической сети на основе 21 федерального медицинского центра и их филиалов. Идея более чем разумная, но сложные случаи в основном являются сочетанными, когда специалистам трудно поставить диагноз, потому что у пациента много болезней. Хотелось бы, чтобы сеть работала не по 21 направлению, но чтобы эти учреждения взаимодействовали между собой. 

Долой секретность

– Будет ли развитие телемедицины в государственном здравоохранении конкурентной сферой или останется в основном в ведении Ростелекома? Разработчики жалуются, что им не дают хода и что создатели телемедицинских систем вынуждены в принципиальных вопросах зависеть от решений этой организации.

– Правильно жалуются. Монополия в этом деле, как и в любом другом, смертельна. Никто не видел тех решений, которые предлагает Ростелеком. На портале Минздрава можно найти все документы по ЕГИСЗ. Эта блестящая идея, если ее правильно реализовать, должна обеспечить прорыв в эффективности работы здравоохранения.

В этих документах есть ссылка на концепцию развития телемедицины в России. Тендер на проект проведен еще в прошлом году, документ подготовлен. Но найти вы его не можете: он закрытый. Как может быть закрытым документ с концепцией создания телемедицинской системы для страны?

Минздрав, как регулятор, всем говорит: мы разрабатываем принципы, а вы действуйте сами. А действовать невозможно: с этими принципами нельзя ознакомиться. Если создается система, обеспечивающая жизнь и здоровье 146 млн человек, секреты неуместны. Иначе деньги растворятся и будем выяснять, почему так случилось.

Исполнительская монополия в создании системы вредна: вместо того, чтобы выбрать лучшее решение, берут то, какое есть, а какое – никто не знает. Мы видели блестящий проект «Электронная Россия» – ну и где он?

– В какой мере развитие телемедицины в России определяется преобладанием государственной модели здравоохранения?

– Я сторонник первоочередного внедрения телемедицины в государственной системе. Телемедицина по своей сути – система массового обслуживания. Она экономически эффективна и дает наибольший социальный эффект именно в этом случае. Конечно, она должна использоваться и в частных клиниках.

Известен статистический факт, что около половины первичных диагнозов, которые ставят врачи, неверны. Американцы оценили потери здравоохранения от ошибочных диагнозов в сотни миллиардов долларов. Чтобы поставить правильный диагноз, врач собирает консилиум. Мировая статистика показывает, что количество таких консилиумов достигает за год 5–8% от численности больных. В 300-миллионном СНГ за год проходит 10–12 млн таких консилиумов. Понятно, что организовать консилиум в маленьком провинциальном городе физически невозможно: некого приглашать, а в Москву не каждого больного довезешь. Т.е. реальная потребность в консилиумах в разы выше. А это уже серьезный бизнес-процесс. Телемедицина дает решение проблемы. Именно государство может наладить массовую систему такого обслуживания.

– Как вообще растет телемедицина в России и в мире: снизу вверх, от пациента и врача к государству, или наоборот?

– С обеих сторон, как в пещере, где есть сталактиты и сталагмиты. Не стоит противопоставлять эти две тенденции. Мы доросли до создания системы сверху благодаря множеству энтузиастов, которые пытались внедрять телемедицину на местах, но, к сожалению, на энтузиазме такую государственную систему массового обслуживания построить невозможно. Когда мы выбирали регионы, с которых следует начинать внедрение комплексной системы, одним из критериев было наличие энтузиастов. Если они есть, дело пойдет. Нет – насильно никому ничего не навяжешь.

Все говорят о кризисе в здравоохранении, но он носит системный характер и возник потому, что ныне действующие системы здравоохранения создавались 100–300 лет назад. Тогда не было социальных обязательств государства, медицинские методики были иными. Сейчас появились совершенно другие управленческие решения, Интернет, информационные технологии… Нужно отказаться от модернизации старой системы здравоохранения: под очередным слоем евроремонта она рухнет, не выдержав нагрузки. Государство уже понимает, что требуется создание новой системы. Телемедицина будет играть в ней ключевую роль: это почти идеальный инструмент для воплощения современных подходов. 

Передача МТК в ЮАР. Деревня Нкандла племени зулу, 2011 г.

На зависть нефтяникам 

– Вы считаете, что попытки прошлых лет, когда для ряда регионов закупали оборудование, а оно потом пылилось на складах, были неуспешными из-за отсутствия концепции?

– Конечно. Закупили оборудование – а как они связались бы с федеральными медицинскими центрами, чтобы получить консультации? Без комплексного проектного подхода будет только бессмысленное освоение огромных бюджетных денег. Нынешняя опора на 21 федеральный центр – это первая комплексная попытка.

Мы хотели бы начать реализацию проекта по национальной телемедицинской системе в здравоохранении. Начинать надо с пилотных проектов – создания комплексных телемедицинских систем в регионах России. В Чувашии такая система появилась еще в начале 2000-х и работает до сих пор.

Минздрав заявил, что до конца 2018 года во всех регионах будут установлены телемедицинские системы, но возникают вопросы: какое поставить оборудование, как будет обеспечиваться связь? Но, главное, кто научит людей на нем работать? Кто обеспечит подготовку телемедицинских консультаций? Работа должна быть оплачена Фондом ОМС – как ее учитывать? Необходимо проработать это в деталях. Основная масса врачей будет делать только то, что прописано: зачем рисковать, если нет четких, однозначных правил...

Врач должен правильно подготовить обследование пациента, чтобы квалифицированные эксперты понимали, что им прислали. Часто случалось, что присылают результаты КТ, качество картинки замечательное, но специалист сразу говорит о неправильной укладке, из-за чего снимок не годится для постановки диагноза. А врач гордился, что он так качественно все сделал... Во время консультаций с известными экспертами, академиками у врачей повышается квалификация: пара таких консультаций – и врач становится более образованным.

И конечно, почти идеальный проект – создание комплексных совместимых систем стран БРИКС. Причем мы ориентированы в значительной степени на то, чтобы это было сделано в России, а затем наш опыт распространен на другие страны организации. БРИКС создал Новый банк развития, который готов финансировать инновационные, инфраструктурные проекты стран объединения. Правительство издало поручение о подготовке списка проектов от России, чтобы получить средства от банка. В него включили и наш проект. Думаю, мы получим эти 300 млн долларов.

– Вы причастны к проекту создания телемедицинских комплексов. Как обстоит дело с ними в России?

– Вышло поручение президента по обеспечению медицинской помощью сельского населения в удаленных и труднодоступных районах. Издано распоряжение правительства, в котором 2,2 млрд рублей выделяется на мобильные телемедицинские комплексы для жителей населенных пунктов с численностью менее 100 человек. Минпромторг, которому поручено подготовить технику, собрал всех производителей, но до сих пор не получил от Минздрава спецификацию по составу этой техники.

Обсуждается вариант комплектации, при котором это будет тот же ФАП, только на колесах. Если связать телемедицину с диспансеризацией населения, комплектация техники должна следовать приказу № 869-н о диспансеризации. А это уже 21 позиция: флюорография, маммография, лабораторные исследования, функциональная диагностика и т.д. В ФАП все проще – тонометр, термометр…

А теперь взглянем на это с точки зрения производителя. Вы представляете себе, что такое наладить выпуск 1300 мобильных комплексов в течение двух лет, то есть создать огромное производство, а потом закрыть его? Странно ожидать, что промышленность сможет выполнить эту задачу при такой ее постановке. Не говоря уж о том, что окупить такое производство при выделяемых деньгах невозможно.

Мы предложили вместо разовой поставки разработать программу оснащения всей страны такими мобильными комплексами. За семь лет промышленность поставит машины. К концу семилетнего периода – это срок амортизации техники – первые комплексы нужно будет заменять новыми. К тому времени Минздрав, глядишь, придумает еще какую-нибудь замечательную методику под онкологию или другие заболевания, которая потребует внедрения новых мобильных комплексов. А затем Россия сможет поставлять эти комплексы за рубеж. Постоянный заказ позволит уменьшить себестоимость изделий.

– Кто выступил с этой инициативой?

– Российский телемедицинский консорциум, который объединил всех ведущих производителей и разработчиков телемедицинской техники. В консорциум входят медвузы, федеральные медцентры, компании, которые занимаются софтом и работой с медицинской информацией…

– Какой отклик вы получили?

– Пока ждем.

– Общим местом стали утверждения, что телемедицинские решения сократят целый ряд расходов в здравоохранении. Но каков период окупаемости?

– Мы делали расчеты и учли наш опыт работы: использование мобильных телемедицинских комплексов при не очень эффективном использовании окупается за 5–6 лет. А если делать все по инструкциям и нормативам, срок окупаемости – всего 2–3 года. Так не окупаются даже нефтяные промыслы!

Один из самых распространенных видов рака – рак молочной железы. Если обнаружить его на ранней стадии, лечение будет стоить условно 40 тыс. рублей – и при нынешних методиках пациентку можно вылечить. А на поздней стадии лечение стоит 400 тысяч с почти гарантированным отрицательным результатом. Телемедицина дает возможность быстро поставить правильный диагноз. А если еще организовать диспансеризацию и скрининг населения с помощью мобильных комплексов, можно охватить всю страну. Благодаря проектному подходу вложения могут стать эффективными.

– Правильно ли я вас понял, что у России пока нет конкурентов в развитии комплексных телемедицинских проектов?

– На мой взгляд, нет. Но если мы не сделаем этого, нас, конечно, догонят и с удовольствием перегонят.