«У постели больного подходим к фундаментальным открытиям»
О том, как изменились цели и задачи ревматологии, каковы ее возможности в диагностике и лечении, насколько доступна и качественна терапия, рассказывает Евгений Львович Насонов, д.м.н., академик РАН, профессор, научный руководитель ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный внештатный ревматолог Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России».
«Известное известно немногим»
– Помимо терминологического обновления, какие изменения произошли в ревматологии за последние десятилетия?
– Да, термин «ревматизм» действительно уходит. Даже один из самых уважаемых ревматологами всего мира журнал (официальное издание Американской коллегии ревматологов), выходивший долгие годы под названием Arthritis & Rheumatism, сменил его в 2014 г. на Arthritis & Rheumatology. Как, кстати говоря, и Валентина Александровна Насонова переименовала Институт ревматизма в Институт ревматологии, который с 2014 года получил название «Институт ревматологии им. В.А. Насоновой».
Сегодня термин «ревматизм», введенный французским врачом Гийомом де Байю (1538–1616) для характеристики поражения суставов, скорее дань истории, чем медицинский термин. Однако это лишь самая заметная часть тех изменений, что произошли в ревматологии за последние десятилетия. Они глобальны, и рассказ о них может растянуться на часы, что вряд ли предусматривает формат нашей беседы. Но если уж мы затронули тему развития ревматологии в нашей стране, коротко это будет выглядеть примерно так: на первых этапах – это богатая история, которая была связана прежде всего с проблемами инфекционной природы ревматических заболеваний. В настоящий же период мы говорим о новой науке, о терапевтической специальности с обширнейшим полем деятельности, где максимальное внимание уделено хроническому воспалительному процессу.
– Об «обширнейшем поле деятельности», пожалуйста, подробней. Что входит в понятие «ревматические заболевания»?
– Прежде всего это воспалительные заболевания суставов и позвоночника, системные (аутоиммунные) заболевания соединительной ткани, поражения практически всех компонентов опорно-двигательного аппарата. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, спондилоартропатии, псориатический артрит, подагра, остеоартрит, остеопороз и многие другие недуги. Кроме того, поражения суставов и аутоиммунные нарушения относятся к числу частых проявлений эндокринных болезней, злокачественных новообразований, заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной патологии и многих других.
Проверьте свои знания
Посмотрите последние номера журнала «Научно-практическая ревматология», который выпускает Ассоциация ревматологов России, увидите серию статей, посвященных ревматологическим проблемам COVID-19. Действительно, при этой инфекции нередко развиваются артрит, миопатии, сосудистые и гематологические нарушения, характерные для аутоиммунных ревматических заболеваний. Этой проблеме, а также перспективам междисципилинарного взаимодействия ревматологии и других медицинских специальностей был посвящен недавно завершившейся VIII съезд ревматологов России, в котором приняли участие ведущие российские ученые, представляющие терапию, кардиологию, пульмонологию, гериартрию, иммунологию и др.
– Очевидно, что есть более «драматичные» болезни, например, онкологические. Однако, самая частая причина инвалидности – это ревматические заболевания. Какова их распространенность?
– Данные официальной статистики свидетельствуют о высокой распространенности ревматических заболеваний, особенно остеоартрита. В процессе специально организованного в Институте эпидемиологического исследования (более 60 тыс. человек) нами было установлено, что на боли в суставах, в первую очередь коленных и тазобедренных, в течение жизни жаловались 40% опрошенных, а припухание суставов отмечал в среднем каждый четвертый взрослый житель России. Однако «визитной карточкой» ревматологии является ревматоидный артрит – наиболее частое и тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, а социальное значение ревматологии определяется остеоартритом, которым страдают не менее 15% населения земного шара. Очевидно, что это серьезная проблема, имеющая непосредственное отношение к качеству жизни населения нашей планеты. Поскольку XXI век – это время невиданной до сих пор продолжительности жизни в развитых странах, то все острее встают вопросы, как жить без болей, без инвалидности. По существенному снижению качества жизни, трудоспособности, социальной активности пациентов и инвалидности ревматические заболевания занимают лидирующее место среди хронической патологии людей пожилого и старческого возраста. Что же касается ревматоидного артрита, то, с моей точки зрения, именно это аутоиммунное заболевание сделало ревматологию фундаментальной медицинской наукой. Собственно, для лечения этого заболевания (а им страдают как минимум 1% населения земного шара) стали разрабатываться принципиально новые препараты, которые называют по-английски biologics – биологические агенты, мы их называем – генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Это определение мы специально ввели в клиническую практику, чтобы люди могли не перепутать эти инновационные лекарства с биодобавками.
– Как можно сформулировать ведущую концепцию в терапии этих заболеваний?
– Ранняя, активная терапия, направленная на достижение ремиссии заболевания, в рамках стратегии «Лечение до достижения цели». Это возможно на ранней стадии заболевания, когда преобладает воспалительный компонент и еще не сформировались структурные, необратимые изменения. В этой фазе правильно построенная терапевтическая тактика, в том числе с использованием ГИБП, способна принести очень хорошие результаты. Терапия, безусловно, достигла значительного прогресса, но я бы не сказал, что это решило все проблемы. К сожалению, РА не излечим полностью. Однако открылись перспективы снижения инвалидности, появилась возможность помочь многим больным, для которых отсутствовали эффективные способы лечения.
Миллениум ревматологии
– Факт значительного расширения спектра различных инновационных препаратов для лечения ревматических заболеваний (а по прогрессу создания ЛС ревматология уступает только онкологии), надо полагать, свидетельствует о понимании значимости этих нозологий?
– Несомненно. Небольшое отступление. В 1980-е, я работал в кардиоцентре. Тогда появились новые гипотензивные препараты и статины. Помню, как я завидовал кардиологам. У нас, ревматологов, практически не было эффективных и безопасных противовоспалительных препаратов, за исключением глюкокортикоидов и метотрексата, только к середине 1990-х годов стали появляться современные НПВП, помогающие облегчить боль наших пациентов. Распространенность РА и других воспалительных заболеваний суставов, тяжелые последствия и недостаточная эффективность терапии послужили основанием для разработки ГИБП. Здесь следует обозначить еще одну очень важную проблему. Стала очевидной роль воспаления в развитии ряда широко распространенных заболеваний, например, атеросклеротического поражения сосудов, сахарного диабета и многих других. Естественно, это научное направление, связанное с противовоспалительной терапией, стало и новым вектором для фармакологов. Действие очень многих препаратов, используемых в современной ревматологии, фактически направлено на различные механизмы и звенья воспалительного процесса. Современные ГИБП представляют собой моноклональные антитела, или рекомбинантные белковые молекулы, селективно блокирующие эффекты воспалительных цитокинов, или патологическую активацию клеток, участвующих в развитии воспаления. Замечу, что многие из этих лекарства сейчас успешно применяются в эндокринологии, гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии, например, для лечения сахарного диабета, снижения рисков, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, кардиоваскулярных катастроф, воспалительных заболеваний кишечника, даже нейропсихических болезней. Да и для лечения COVID-19 успешно применяются противовоспалительные препараты, в первую очередь глюкокортикоиды и моноклональные антитела, блокирующие воспалительные цитокины, такие как интерлейкин 6 и интерлейкин 1, которые разрабатывались для лечения ревматических заболеваний, в первую очередь РА. Все это вместе взятое является ярким примером того, что противовоспалительная терапия становится терапией XXI века.
«Противовоспалительная терапия – это терапия 21 века»
– Действительно, пожалуй, не проходит ни одного медицинского форума, чтобы на нем не обсуждались генно-инженерные биологические препараты. В чем их особенности?
– Начало этому направлению терапии было положено открытием основных воспалительных цитокинов, прежде всего фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) – одной из важнейших регуляторных молекул, отвечающей за развитие воспаления в суставе и разрушение костной ткани. Поэтому нейтрализация этих цитокинов с использованием моноклональных антител или рекомбинантного белка, имитирующего активность рецептора для ФНО-α (этанерцепт), приводит к быстрому и сильному противовоспалительному эффекту, тормозит развитие эрозий в суставах, замедляя или полностью останавливая их деформацию, а следовательно, и существенно улучшает качество жизни пациента. Ингибиторы ФНО-α сегодня являются наиболее эффективным и хорошо изученным классом ГИБП, изменивших парадигму фармакотерапии хронических воспалительных заболеваний как у взрослых, так и у детей. Именно клиническое применение ингибиторов ФНО-α, в последующем ГИБП с другими механизмами действия, привело не только к существенному улучшению результатов лечения, но и позволило более полно понять сущность воспалительных заболеваний. Не могу не отметить и вклад ученых нашего института, принимавших участие в большинстве международных исследований второй/третьей фаз, послуживших основанием для регистрации и последующего широкого использования ГИБП в клинической практике. Следует напомнить о кардинальном отличии ГИБП от традиционных синтетических препаратов, речь идет о способе их производства. Эти огромные по размерам белковые молекулы синтезируются специальными культурами клеток, созданными с использованием различных биотехнологических методов.
«Лечить тяжелое хроническое воспаление – то же, что IV стадию злокачественных новообразований…»
– Научный поиск, разработка, высокотехнологичное производство, испытания ГИБП препаратов требуют от фармацевтических компаний серьезных капиталовложений, которые непосредственно отражаются на стоимости конечного продукта. И, соответственно, значительно увеличивают расходы систем здравоохранения. Не так ли?
– Действительно, все это определяет стоимость конечного продукта. Введение в клиническую практику ГИБП – это сложнейший и дорогостоящий процесс. Известно, что из 10 препаратов, которые выходят на клинические испытания, только один, в лучшем случае два успешно доходят до клинической практики.
– Вы как-то сказали, что «лечить тяжелое хроническое воспаление – то же, что IV стадию злокачественных новообразований…». Почему?
– Даже еще хуже. Потому что в онкологии есть возможности оперативного лечения (у нас они ограничены), лучевой терапии, я уже не говорю по поводу химиотерапии… Опять же, подчеркиваю, наши пациенты, страдающие РА и другими иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, могут жить очень долго, и это накладывает дополнительную нагрузку на бюджет здравоохранения всех стран мира. Они вынуждены получать дорогостоящую терапию нередко десятилетиями, а многие – и дорогостоящее протезирование суставов.
Вспомнив экономическую ситуацию в стране на рубеже веков, нетрудно представить возможную реакцию на наши предложения о финансировании новых препаратов. Мы начали с создания специальных центров, кабинетов терапии ГИБП, меняя задачи ревматологической службы, поскольку пациенты, получающие препараты внутривенно, требовали специального наблюдения. Это был путь, который за несколько десятилетий до нас прошел академик А.И. Нестеров со своими соратниками, создавая первые в стране кабинеты профилактики и борьбы с ревматизмом. И хотя позже появились подкожные формы, мы не сомневаемся, что для эффективного и безопасного применения ГИБП важен не путь введения, а тщательное наблюдение за пациентами, которое могут осуществлять только высококвалифицированные врачи-ревматологи. Не вдаваясь в подробности, хочу подчеркнуть, что за короткое время была проделана огромная работа по подготовке кадров, постепенно улучшилась доступность этих препаратов, в том числе через систему ОМС. Надо заметить, что многие наши пациенты – люди трудоспособного возраста. И даже если мы отвлечемся от гуманистического, морально-этического аспекта проблемы и примем во внимание только экономический, то есть посчитаем (с учетом различных индексов, которые используются в том числе ВОЗ) потери от нетрудоспособности из-за ревматических заболеваний, то 30 тысяч долларов в год – это экономически оправданная цена для возвращения человека к активной жизни. Тем не менее ситуация все еще непростая. По-прежнему доступность ГИБП у нас в стране ниже, чем в большинстве стран Западной Европы и Америки.
– И поэтому в одном из интервью, вы сказали, что успешная «стратегия сводится к ранней диагностике и активному использованию более дешевых препаратов в лечении ревматологических заболеваний». Надо полагать, вы имели в виду биоаналоги?
– Да, конечно. Без сомнения, востребованность биоаналогов огромна, да и прогресс биотехнологии колоссален. Как только появляется ГИБП с богатой доказательной базой в отношении эффективности и безопасности, востребованный врачами и пациентами, и заканчивается действие патента, возникает потребность в создании его биоаналогов. Важнейшим отличием биоаналогов ГИБП от дженериков является способ производства: методы биотехнологии, а не химический синтез. Доказано, что в настоящее время в подавляющем большинстве случаев проблемы качества при сравнения оригинальных ГИБП и их биоаналогов не актуальны. Мы уже хорошо знаем и социально ответственных производителей, мировых лидеров в области биотехнологий, дорожащих своей репутацией, и уверены в чрезвычайно высоком качестве их продукцию. К ним, несомненно, можно отнести компанию «Сандоз» – европейского производителя ГИБП с более чем 15-летним опытом. Нашим специалистам хорошо известен мировой опыт клинических испытаний биоаналогов, которые не уступают оригинальным препаратам по эффективности и безопасности, но существенно выигрывают в отношении стоимости. Я уверен, что конкуренция оригинального ГИБП и его биоаналога абсолютно нормальна, а российское законодательство этому способствует. Примером этого может служить недавняя регистрация первого в России биоаналога этанерцепта, зарегистрированного компанией «Сандоз». Это имеет очень большое значение для расширения доступности эффективной терапии у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями суставов (РА, псориаз, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и ювенильный идиопатический артрит) и, следовательно, улучшения качества жизни, исходов болезней. Следует напомнить, что этанерцепт – это гибридная молекула, состоящая из рецептора ФНО-α человека и Fc-фрагмента человеческого иммуноглобулина G1, относится к числу самых популярных ГИБП. Доказательная база, сформированная в ходе многочисленных контролируемых исследований, длительной клинической практики (данные национальных регистров) и опыта российских ревматологов свидетельствует о высокой эффективности и приемлемой безопасности этанерцепта при ревматических заболеваниях. Поэтому появление его биоаналога – вполне ожидаемое событие. Конечно, по-настоящему оценить препарат можно, поработав с ним. Надеюсь, будут специальные проекты, пострегистрационные исследования – у нас в этом направлении есть неплохой опыт. В России много лет существует хорошо организованная система продвижения перспективных препаратов, которая не имеет ничего общего с «лоббированием» применения тех или иных лекарств. В ходе недавно проведенного Совета экспертов, приуроченного к VIII съезду ревматологов с международным участием, ведущие специалисты приняли резолюцию, в которой поддержано применение биоаналога этанерцепта для лечения пациентов с ревматическими заболеваниями и псориазом, тем более, что качество его производства не вызывает сомнения.
«Какое счастье – быть ревматологом в 21 веке»
– Евгений Львович, о вас можно сказать: «Свою жизнь он посвящает ревматологии». Вы не жалеете, что когда-то выбрали эту специальность?
– Становление целой медицинской отрасли, затем настоящая научно-техническая революция – быть очевидцем и непосредственным участников этих событий очень сложно. Но и очень интересно. Сейчас, когда врач обладает солидным арсеналом лекарственных препаратов, остается целый ряд вопросов, требующих специального изучения. Например, почему препарат, чье действие теоретически великолепно обосновано, одним больным помогает, другим – нет. Важно понимать, что для науки отрицательные результаты не менее важны, чем положительные. Это позволяют по-иному взглянуть на механизмы патогенеза различных воспалительных заболеваний. Хороший врач всегда в поиске, у постели больного и приближает нас к персонифицированной медицине, к выбору «правильных» препаратов для «правильного» больного. Важно в период бурного прогресса биологии и медицины не забыть основополагающие принципы, завещанные нашими далекими (и не очень далекими) предшественниками. Вопросы взаимоотношений врача и пациента в XXI веке не менее актуальны, чем инновационные методы диагностики и терапии, в том числе на основе «искусственного интеллекта». К сожалению, бывает, что мы достигаем, как нам кажется, идеального результата нашей терапии – полного отсутствия воспаления, но субъективное самочувствия пациента улучшается не значительно. Мы полагаем, что нередко это связано с психологическими проблемами – депрессия, тревога, для лечения которых необходимы особые подходы. Тезис основоположника медицины Гиппократа о том, что «лечить нужно не болезнь, а больного», сохраняет актуальность и в 21 веке. Так что, резюмируя нашу беседу, с искренней убежденностью вслед за Валентиной Александровной Насоновой повторю: «Какое счастье – быть ревматологом в 21 веке».
Материал партнера «ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой»
Нет комментариев
Комментариев: 0