Ультразвук в руках клинициста: какую пользу может принести FOCUS-протокол

‒ В 2019 году одним из ключевых внедрений в кардиологии и кардиовизуализации стало появление рекомендаций Европейского кардиологического общества (ESC), Европейского общества неотложной кардиологии (ACCA) и Европейского общества по кардиовизуализации (EACVI). Новые положения касались применения в клинической практике мобильных ультразвуковых устройств и FOCUS-протокола. Расскажите, пожалуйста, в чем суть этого вида исследований?

‒ Для начала нужно разобраться в терминологии. FOCUS-протокол – это преимущественно европейский термин. FOCUS обозначает сфокусированное на каком-либо одном аспекте ультразвуковое исследование на приеме, у постели больного или в любом другом месте оказания помощи пациенту. Сюда входят, в числе прочих, FAST-протокол – экспертная оценка при травмах – и актуальный сегодня BLUE-протокол для УЗИ легких. Все эти процедуры могут выполняться с помощью мобильных ультразвуковых устройств.

В американской и канадской практике врачи чаще используют другой термин – POCUS (Point of Care Ultrasound). POCUS подразумевает принятие решения «здесь и сейчас», именно там, где необходима помощь.

Российскому сообществу экспертов УЗД еще предстоит определиться с терминами для данного процесса. Сейчас по ГОСТ УЗ-аппараты делятся только на переносные и передвижные, причем ко вторым относят все УЗ-оборудование с колесным механизмом, даже если это тяжелый экспертный прибор. Применение мобильного ультразвука и карманных приборов пока никак не отмечается. А ведь использование именно таких устройств для фокусных исследований сейчас становится все более актуальным.

‒ Если не брать во внимание ГОСТ, распространены ли сейчас мобильные УЗ-устройства в России? Как вы оцениваете их актуальность?

‒ 2019 год был ознаменован не только новыми рекомендациями ESC, ACCA и EACVI, но и новыми возможностями клинического применения метода осмотра с использованием УЗ-технологий в России. Именно тогда мы получили ультрапортативные устройства в клиническую практику, у нас появилась возможность сравнивать карманные аппараты между собой. Западные коллеги познакомились с такими решениями чуть раньше.

В целом появление мобильного ультразвука полностью соответствует требованиям времени, в котором мы живем. Сегодня телефон всегда с нами: в нем находится электронная почта, камера, банковская карта и многое другое. Поэтому неудивительно и вполне закономерно, что такие инновации проникают и в медицинскую сферу. УЗ-датчик присоединяется к мобильному телефону или планшету и делает его действительно современным и необходимым инструментом в руках врача – таким же, как привычные фонендоскоп и пульсоксиметр.

‒ Возможно, есть какие-либо факторы, которые замедляют распространение этих технологий в нашей стране?

‒ В России необходимо создание нормативно-правовой базы для использования мобильных УЗ-устройств и УЗ-ассистированных осмотров. Новый Приказ Минздрава РФ № 557 от 21.09.2020, который вступает в силу 1 января 2021 года, устанавливает, что УЗИ может проводить только врач ультразвуковой диагностики. Однако такой подход исключает актуальные сегодня ассистированные осмотры, когда врач клинической специальности использует технологические решения, в том числе мобильные УЗ-аппараты, для большей уверенности при первичном осмотре пациента. Этот момент обязательно должен быть прописан в профессиональных стандартах, чтобы его можно было внедрить в клиническую и образовательную практику. Проведение УЗ-ассистированного осмотра должно стать такой же профессиональной компетенцией врача, как аускультация и пальпация.

‒ В каких ситуациях такие УЗ-ассистированные осмотры с использованием мобильных устройств могут принести наибольшую пользу?

‒ Мы тестировали мобильные устройства, а именно портативные УЗ-системы с телемедицинскими возможностями Philips Lumify, в отделениях реанимации нескольких городских больниц. Исследование выявило, что использование УЗ-устройств по FOCUS-протоколу в экстренных ситуациях сокращает время принятия решения с 80‒90 минут в случае вызова врача УЗД до 11 минут при условии, что первичный опрос и общеклинический осмотр с добавлением УЗ-ассистенции проводит один и тот же специалист. При неотложной кардиологической помощи, когда время имеет высокую цену, такие приборы незаменимы. Мы получаем хорошие отзывы врачей клинического профиля об их практическом применении.

Мы также отметили, что время введения диуретика внутривенно пациентам с острой сердечной недостаточностью и острой декомпенсацией сердечной недостаточности значительно сократилось и соответствует так называемому аналогу «золотого часа» или стратегии «дверь-фуросемид». Когда в амбулаторных условиях осматривают пациента с подозрением на декомпенсацию сердечной недостаточности, важно оценить признаки системного застоя. Очень часто у врача в кабинете есть только один инструмент – весы, с помощью которых специалист фиксирует изменение массы тела и делает выводы о возможной задержке жидкости и, при наличии других клинических симптомов, о возможной декомпенсации сердечной недостаточности. Но этот метод совсем не точен: повышение массы тела может произойти по ряду других причин, например, вследствие нарушения пищевого поведения. А портативное УЗ-устройство помогает врачу убедиться в наличии признаков системного застоя, если врач владеет техникой УЗ-ассистированного осмотра сердца и легких.

Вопросы быстрой диагностики очень важны, когда во время дежурства врачу необходимо посмотреть всего одну деталь. Например, часто после интервенционного хирургического вмешательства нужно проверить, не появилась ли жидкость в полости перикарда. В таком случае достаточно оценки дежурным врачом с помощью метода УЗ-ассистированного осмотра – врача УЗД вызывать не нужно. То же самое касается диагностики выпота в плевральных полостях, контроля количества В-линий при УЗИ легких у пациентов с интерстициальным легочным синдромом.

‒ Прибегают ли российские специалисты к FOCUS-протоколу в каких-либо клинических областях, помимо кардиологии?

‒ Конечно, ассистированные осмотры касаются не только кардиологии. Мы надеемся, что вскоре они будут внедрены во все медицинские специальности.

В нашем учреждении мы стремимся внедрять УЗ-ассистированные осмотры на приеме у терапевта, гастроэнтеролога, нефролога, врача общей практики. Наши инициативы поддерживает главный внештатный специалист ‒ терапевт Минздрава РФ О.М. Драпкина, особенно это касается удаленных регионов нашей страны – здесь на первый план выходит телемедицинский функционал такого оборудования. Эти возможности, включая оперативный запрос «второго» мнения коллег, очень важны в структуре оказания медицинской помощи.

‒ Как именно это происходит?

‒ Например, в США в повседневной практике УЗИ нередко проводит не врач УЗД, а технический специалист (technician). Этот человек обучен выводить и фиксировать стандартные позиции. Уже после процедуры другой врач ‒ эксперт ‒ изучает все фрагменты записи и видео и делает заключение. Более того, существует программное обеспечение, которое без участия специалиста позволяет проводить полный анализ данных с использованием современных технологий, например, при оценке продольной деформации. Поэтому в современном мире расстояние перестает быть неразрешимой проблемой.

Мобильные устройства с возможностью передачи информации приобрели особую значимость сейчас, в контексте пандемии COVID-19. Текущая эпидемиологическая обстановка побуждает нас больше пользоваться телемедицинскими консультациями, чтобы не лишать пациентов права на медицинскую помощь и при этом не подвергать их риску быть зараженными.

‒ Пандемия также показала, что стандартная ЭхоКГ в «красных зонах» инфекционных стационаров очень часто сопряжена с техническими трудностями или требует слишком больших временных затрат. Какую пользу может принести фокусная ЭхоКГ в условиях высокой загруженности врачей и больниц и повышенных требованиях к безопасности?

‒ В инфекционных стационарах, где получают помощь пациенты с COVID-19, очень сложно использовать стандартную схему проведения УЗИ. В этом случае пришлось бы отвозить человека в кабинет УЗИ, даже если он находится в тяжелом состоянии и кислородозависим, а после процедуры проводить дезинфекцию и стерилизацию помещения. Поэтому врачи приходят к пациентам в СИЗ со специальным мобильным УЗ-устройством, продезинфицировать который – дело нескольких минут. При этом подобные мобильные устройства ничуть не уступают в качестве визуализации стационарному оборудованию и дают всю необходимую качественную информацию о поражениях сердца и легких при COVID-19.

‒ А при каких патологиях FOCUS-протокол не может дать исчерпывающие результаты и необходимо проводить эхокардиографию?

‒ Важно понимать, что FOCUS-протокол – это ассистированный осмотр. Он хорошо подходит для скрининга, для принятия решения здесь и сейчас. Мы можем провести исследование группе пациентов, качественно оценить данные по алгоритму наличия/отсутствия искомых критериев, определить группу тех, у кого мы не нашли никаких отклонений, а тех пациентов, у которых обнаружены нарушения каких-либо показателей, отправить на полноценное эхокардиографическое исследование. FOCUS ‒ довольно чувствительный, но не очень специфичный метод. В случае выявления отклонений обязательно следует проводить полноценное исследование и выполнять количественную оценку.

Кроме того, в любом ультразвуковом исследовании важную роль играет человеческий фактор. Именно поэтому каждое исследование и его результаты должны быть записаны, и не только на бумаге, но и на видео. В идеале все ультразвуковые исследования нужно записывать и отдавать в видеоформате пациенту.

‒ Расскажите, пожалуйста, поподробнее про обучение использованию FOCUS-протокола. Какие сегодня существуют сложности в применении этого метода в вашей профильной сфере – в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний?

‒ Начнем с того, что в России, чтобы получить специальность кардиолога, врачу нужно учиться два года в ординатуре. Альтернативный вариант – ординатура по терапии или общей врачебной практике, и затем врач может пройти первичную переподготовку по соответствующей специальности в течение четырех месяцев. Это обучение не включает в себя обучение ультразвуковой диагностике. Поэтому, несмотря на то что уже сегодня профессиональный стандарт кардиолога включает в себя возможность проведения УЗИ, далеко не все специалисты владеют этой процедурой.

В Европе будущие кардиологи проходят через резидентуру сроком в среднем от четырех до пяти лет. Это время нужно, чтобы врач полностью освоил все компетенции современного европейского кардиолога. Аспекты европейского обучения очень широки, они включают в себя кардиовизуализацию, реанимацию и неотложную помощь, основы эндоваскулярной хирургии и аритмологии.

Сегодня в России в этой сфере происходят позитивные изменения: компетенции российских врачей-кардиологов будут расширяться посредством дополнительного образования.

В нашем центре также проводят курс дополнительного профессионального образования по фокусному ультразвуку. Полный курс длится 36 часов и включает в себя теоретическую часть и обязательную практику.

Важно отметить, что после курса крайне важна постоянная практика – все навыки очень быстро теряются без их регулярного применения. В идеале в клинике, в которой работает выпускник курса, уже должно быть УЗ-оборудование, к которому у молодого специалиста будет свободный доступ.

‒ За счет кого финансируется подобное дополнительное образование в России?

‒ В основном это достаточно обширные российские программы целевого обучения и инициативы региональных органов управления в здравоохранении. Кроме того, существует поддержка со стороны профессиональных сообществ – например, гранты Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Российского кардиологического общества, Европейского общества кардиологов. Все понимают, что молодежь – это наше будущее, поэтому необходимо сейчас вложить в новое поколение как можно больше знаний и компетенций. Мы видим, что молодые врачи сейчас более мотивированы, у них другие амбиции, другое понимание профессионализма и целей. Они хорошо владеют иностранными языками, являются сторонниками доказательной медицины, готовы слушать и слышать, постоянно ищут новые интересные возможности для самореализации. С таким отношением людей к работе позитивные изменения не заставят себя ждать.

‒ Что может способствовать скорому внедрению FOCUS-протокола в РФ? Что необходимо для его эффективного применения в практике врачей-кардиологов и терапевтов?

‒ Я очень надеюсь, что уже совсем скоро выйдет согласительный документ об использовании карманных мобильных УЗ-устройств и фокусного протокола. Эту большую, кропотливую работу проделали специалисты сразу нескольких профессиональных обществ: Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Российского кардиологического общества, Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики. Только в едином порыве, общими усилиями и действиями можно достичь лучших результатов. И это нужно нам прежде всего для создания концепции дополнительного образования – обучения врачей, а также для внедрения в рутинную практику УЗ-ассистированных осмотров, которые будут регламентированы на правовом уровне.

Вся информация и мнение, выраженное в материале, является субъективным взглядом интервьюированного.

Источник: Philips