Увеличение доступности радионуклидной диагностики и терапии - одна из самых приоритетных задач

Ядерная медицина (ЯМ) – это направление в медицине, в котором используются открытые радионуклидные источники (радиоактивные изотопы) для диагностики и лечения различных заболеваний. Основное направление ЯМ – это диагностика, в которую входят методы стандартной радионуклидной диагностики (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также гибридные методы, совмещающие радионуклидную диагностику и анатомическую визуализацию – ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ. Также к ЯМ относится радионуклидная терапия, методы которой позволяют избирательно облучать патологические ткани изнутри, не подвергая остальные органы вредному воздействию ионизирующего излучения.

Диагностическая часть ЯМ сегодня считается одним из самых эффективных методов для выявления онкологических заболеваний, которые, к сожалению, по-прежнему занимают первые строчки в рейтинге причин смертности в России.

Радионуклидная диагностика может быть востребована при эндокринологических, урологических, кардиологических заболеваниях. Преимущества применения именно этого метода исследования заключаются в отсутствии осложнений и побочных эффектов, низкой лучевой нагрузке, возможности использования у детей, уменьшении сроков госпитализации, точном контроле эффективности проводимого лечения.

По данным ВОЗ, потребность в ОФЭКТ составляет 16 исследований на 1000 человек в год, в исследованиях ПЭТ/КТ – 630 исследований на 100 000 населения в год, в процедурах радионуклидной терапии – 40 процедур на 100 000 населения. Соответственно в Москве потребность в ОФЭКТ-исследованиях составляет 190 000 в год, в ПЭТ/КТ – 75 000, в радионуклидной терапии – до 5000.

ОФЭКТ

Сегодня в городе работают 42 специализированных отделения ОФЭКТ-диагностики (вне зависимости от административного подчинения). В медорганизациях структуры Департамента здравоохранения Москвы функционируют 13 отделений ОФЭКТ и 22 томографа, при этом на один прибор приходится 2,2 тысячи процедур в год.

Остаточный срок службы большинства томографов, находящихся в распоряжении ДЗМ, − около двух лет, поэтому важно вовремя проводить плановое обновление парка оборудования. 

За 2016 год в медорганизациях ДЗМ выполнено 47 тысяч исследований ОФЭКТ, из них: сцинтиграфии скелета – 21,5 тыс., почек – 13 тыс., щитовидной и паращитовидной желез – 3,7 тыс., легких – 2 тыс., миокарда – 400.

ДЗМ использует почти 800 генераторов ^99mTc и около 3 тыс. наборов лиофилизатов. 

По ОМС сегодня не выполняются такие важные исследования, как сцинтиграфия с I-123, также с I-123 MIBG и изотопная метка сторожевого лимфоузла. 

Существует приказ о маршрутизации пациентов на радионуклидные исследования (№845 от 17.10.2016 г. «О внесении изменений в приказ ДЗМ от 02.08.2016 г. №664 «О дальнейшем совершенствовании организации проведения радиоизотопных методов диагностики жителям города Москвы»), который позволяет пациентам проходить такие исследования в любом отделении МО ДЗМ, вне зависимости от прикрепления к поликлиникам и административного округа, в котором проживает пациент. Список отделений представлен на сайте Департамента здравоохранения Москвы в разделе «Навигатор». 

Более 90% исследований в федеральных и ведомственных центрах делают только на платной основе. Точной информации о том, сколько ОФЭКТ производится в федеральных учреждениях, а сколько – в частных, нет. По примерным оценкам, цифра может составлять около 60 тыс. исследований в год. После введения нового тарифа на ОФЭКТ около 30 дополнительных отделений РНД в Москве могут подключиться к выполнению исследований в рамках ОМС.

Увеличение доступности радионуклидной диагностики - одна из самых приоритетных задач. В связи с этим проводится работа по увеличению тарифов на эти услуги совместно с МГФОМС. Ожидается, что после утверждения новых тарифов услуги ОФЭКТ станут значительно более доступны для жителей Москвы.

ПЭТ/КТ

В медорганизациях Москвы находится 20 ПЭТ/КТ-томографов, из них: 13 – в учреждениях федерального и ведомственного подчинения, 7 – в частных, а также 9 циклотронов для производства радиофармпрепаратов (РФП).

Потребности ДЗМ в ПЭТ/КТ  могут быть полностью удовлетворены при полной загрузке отделений. Для этого нужно упростить лицензирование и обеспечить подготовку кадров. Речь идет о получении лицензии Ростехнадзора на эксплуатацию открытых радионуклидных источников и подготовке медицинских и технических работников: медицинских физиков, радиохимиков и прочих специалистов. 

В 2016 году в Москве было проведено 8 656 исследований ПЭТ/КТ по ОМС (на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина, ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева), благодаря чему в 26% случаев была уточнена стадия заболевания, в 23% случаев изменена тактика лечения пациентов. За 9 месяцев 2017 года было проведено 12 300 исследований (включение в программу АО «Медицина»). Включение ПЭТ/КТ в ОМС сделало это исследование более доступным  и повысило качество лечения онкологических больных. 

Тариф ПЭТ/КТ по ОМС позволяет оплачивать исследования с 18F-FDG, 18F-холином, 11C-метионином, 18F-тирозином, 18F-DOPA, 18F-FLT, 18F-FES, с помощью которых проводится диагностика при широком спектре заболеваний. 

Наибольшее количество исследований ПЭТ/КТ проводится при заболеваниях лимфатической и кроветворной тканей (C81 – С96 по МКБ) – ежемесячно от 19 до 25% от общего количества исследований. На втором месте идут колоректальные раки (С18 – С20) – от 18 до 22%, третье место занимает диагноз «злокачественные новообразования молочной железы» (С50) – ежемесячно от 15 до 20%. Кроме того, проводится достаточно много исследований по диагнозам «злокачественные новообразования бронхов и легкого» (С34) (8 – 10%) и «злокачественная меланома кожи» (С43) (7 – 8%). 

Совместно с МГФОМС был проведен аудит работы организаций, который показал количество клинически значимых расхождений описаний и исследований менее 5%, что является высоким результатом 

Дополнительное выделение квот по ПЭТ/КТ и присоединение новых МО к программе ОМС позволит обеспечить максимальное количество пациентов этой услугой. По оценкам экспертов, потребность в ПЭТ/КТ в Москве составляет 73 тыс. исследований в год. 

В 2017 году в НПЦ Медицинской радиологии открыт Единый координационный центр записи на ПЭТ/КТ по ОМС г. Москвы (www.pet-omc.ru), что позволило выровнять распределение пациентов между медицинскими организациями, выполняющими эти исследования, а также снизилось время ожидания исследования с 28 дней в 2016 году до 8 дней. 

Также в 2017 году выпущены «Рекомендации по проведению и описанию исследований ПЭТ/КТ, проводимых за счет средств МГФОМС». Идет разработка программы гармонизации томографов ПЭТ/КТ в медицинских организациях, выполняющих ПЭТ/КТ по ОМС при помощи NEMA-фантомов, согласно инициативе Европейской ассоциации ядерной медицины EARL. 

Радионуклидная терапия (РНТ)

РНТ – одно из наиболее перспективных направлений в лечении, в т.ч. паллиативном, пациентов с распространенными формами онкологических заболеваний. Данный вид терапии отличается высокой эффективностью, наличием минимальных побочных эффектов и, что важно, некоторые виды РНТ не имеют альтернативы. 

Сегодня радионуклидная терапия доступна лишь по квотам ВМП в следующих МО федерального подчинения: МРНЦ им. А.Ф. Цыба, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Эндокринологическом научном центре РАМН, клинике РМАПО.

Фактически, потребность пациентов в радионуклидных терапевтических методах лечения не удовлетворяется: в год выполняется не более 1,5 тыс. процедур. При раке щитовидной железы и диффузном токсическом зобе пациентам доступна терапия с I-131, полностью недоступна РНТ при костных метастазах, метастатическом кастрато-резистентном раке предстательной железы, нейроэндокринных опухолях.

Ежегодно в современной радионуклидной терапии нуждаются около 12 500 москвичей. Она доступна пациентам лишь на платной основе.

Радионуклидная терапия отличается высокой эффективностью, наличием минимальных побочных эффектов и, что важно, некоторые виды такой терапии не имеют альтернативы. Вопрос о включении этих методов лечения в программу ОМС остается одним из важнейших. Для сравнения: сегодня в России на 1 млн жителей выполняются 29 процедур РНТ, а в Германии – 600.

Стратегически важным является рассмотрение возможности оказания услуг РНТ в рамках ОМС. Для этого необходимо разработать технологические карты ОМС и упростить запуск отделений радионуклидной терапии. 

На уровне федерального законодательства приоритетными проектами в сфере ядерной медицины является упрощение процедуры открытия ядерных медицинских департаментов, что повышает доступность услуг для пациентов, и возможность применения инновационных радиофармпрепаратов, что в итоге должно повысить эффективность лечения.

Развитие центров радионуклидной терапии возможно на базе отделений радионуклидной диагностики. Для этого требуются минимальные дополнительные площади и небольшой набор дополнительного оборудования, а также внесение изменений в лицензию на эксплуатацию открытых радионуклидных источников и, как уже было сказано выше, требуется утверждение технологических карт ОМС либо включение их в ВМП.

Радионуклидная диагностика (ОФЭКТ, ПЭТ/КТ) сегодня высокодоступна по ОМС. Радионуклидная терапия по ОМС не проводится, поэтому одной из приоритетных задач является организация ее доступности для пациентов. 

Глобально перед здравоохранением стоит задача в совершенствовании, развитии этой сферы медицины и увеличении ее доступности. Для этого проводится разработка новых тарифов ОМС для оплаты услуг РНД, что позволит привлечь к выполнению данных услуг медорганизации любого административного подчинения. Также разрабатывается документация и нормативно-правовая база для выполнения услуг РНТ, а также привлечение к выполнению услуг любого административного подчинения, в т.ч. в рамках ГЧП. Параллельно ведется разработка учебных курсов по ядерной медицине на базе системы дистанционного обучения, привлекаются российские и зарубежные лекторы.