В режиме боевой готовности

– Сусанна Михайловна, какова ситуация с заболеваемостью дифтерией, коклюшем и столбняком в России? Как она соотносится с общемировой статистикой? 

– К счастью, у нас на сегодняшний день дифтерии и столбняка практически нет.  Хотя до сих пор еще есть страны, где сохраняется заболеваемость и дифтерией, и столбняком. Но если столбняк – это заболевание, которое связано с землей, с загрязнением ран, то дифтерия может вызывать вспышки эпидемии. 

Что же касается коклюша, то это проблема всего мира. Действительно сейчас этой инфекции много в разных странах. Заболеваемость  в нашей стране колеблется от 4 до 6 на 100 тысяч ежегодно. Вроде бы, небольшая цифра, но это общая заболеваемость. У детей, конечно, заболеваемость в разы больше, и основную массу заболевших, примерно 93–95%, в разные годы по-разному, составляют дети. И среди них ведущую роль играют маленькие дети. Они наиболее тяжело болеют и чаще всего попадают в стационар, инфекция зачастую протекает с осложнениями. В последние годы сменилась система выявления заболевания, и мы стали говорить и о других возрастных группах. Оказалось, что практически так же, как маленькие дети, болеют дошкольники и дети школьного возраста. 

– Каковы особенности течения инфекций (дифтерия, коклюш, столбняк) на современном этапе? 

– К сожалению, эти три инфекции столь же опасны, столь же тяжело протекают, как и в прежние времена. Начнем с дифтерии, молодые родители часто отказываются от прививок, потому что просто не понимают, насколько это опасно. Дифтерия у непривитых людей – смертельно опасное заболевание. 

Я еще застала эпидемию дифтерии в нашей стране в 90-е годы. Непривитые  дети погибали. У нас перед реанимацией стояли на коленях родители, молились, чтобы их дети остались живы. Поэтому это страшное заболевание, которое до настоящего времени, если человек не привит, может привести к гибели практически в 20% случаев, дает тяжелейшие осложнения. 

Основой действия этой инфекции является не сам микроб, который можно убить при помощи антибиотиков, а токсин, который он нарабатывает. И когда микроб попадает в носоглотку, буквально в первые 2–3 дня он уже вырабатывает этот токсин. В свою очередь токсин всасывается в кровь и поражает все наши органы: в первую очередь сердце, почки и нервную систему. И вот с этим справиться уже очень сложно, вывести этот токсин, который уже связался с тканями. Поэтому, к сожалению, лечение осталось столетней давности, ничего другого мы придумать не можем. И единственное средство предупреждения – это вакцинация. 

Если говорить о столбняке, то несколько лет назад на конференции представители одного региона рассказывали о случае столбняка у 7-летней девочки, которая погибла. Ребенку все время давали медотвод от прививок, потому что что-то у нее на первом году жизни случилось, какую-то перинатальную энцефалопатию находили, дальше родители, напуганные прививками, не прививали ребенка, ребенок нормально развивался, ходил в детский сад, пошел в школу. И она каталась на самокате и упала и поранила ногу, слегка, при этом подралась еще с соседом. И когда у нее появились неврологические проявления,  решили, что это травма мозговая за счет вот этой драки. И только когда ребенок встал в дугу, стало понятно, что это столбняк. А лечить уже в это время совершенно бесполезно. Вот так легко из-за какой-то ерунды можно потерять свое единственное любимое чадо. 

Наконец, третья инфекция, про которую вы спросили, – это коклюш. Заболевание начинается как будто бы это ОРЗ. Кашель, насморк, небольшие температуры, где-то 7–10 дней, ребенок начинает больше кашлять и появляется совершенно специфический приступообразный кашель, то есть приступы нарастающего кашля, потом вдох тяжелый, потому что ему было не вдохнуть, со свистом из-за того, что сужена голосовая щель, называется реприза, и опять кашляет. При этом могут быть кровоизлияния в склеры, потому что напряжен человек, появляются мелкие кровоизлияния на лице. Все это действительно очень тяжелая и явно выраженная клиническая картина. При этом кашляют и днем, и ночью, и ночью даже больше. Это тянется где-то 3–4 недели, потом проходит, но стоит человеку заболеть в течение полугода – может снова возобновиться такой приступ кашля. Потому что этот кашель связан не столько самой инфекцией, с самим коклюшным микробом, сколько с тем, что создается в нервной системе доминанта возбуждения, поддерживающая этот кашель. Маленькие дети, к сожалению, кашлять не умеют хорошо, откашливать им тяжело, у них другая структура, мышцы, костная система другая совсем до года. На фоне вот таких приступов, которые они не могут еще хорошо реализовать, как следует покашлять, у них возникает апноэ так называемое, то есть остановка дыхания. Соответственно, это приводит к судорогам, к тому, что раньше называли энцефалез, поражение мозга, связанное с гипоксией. К сожалению, это может привести к летальным исходам. Даже в таких развитых странах, как Австралия, Америка, Англия. Дети от коклюша первого года жизни погибают. Несмотря на все возможности нашей современной терапии. 

– Сусанна Михайловна, скажите, изменилось качество этих вакцин за последние годы? 

– В начале 20 века вакцин еще не было, была сыворотка, а это разные вещи. Сыворотка – это уже готовые антитела, которые должны связывать микроорганизмы или токсин и выводить из организма. Эти готовые антитела получают путем иммунизации лошади, сыворотка дифтерийная и столбнячная, лошади делают как бы прививку, у лошади берут кровь, и сыворотку из этой крови используют в качестве лечебного препарата. Это никакого отношения к вакцинации не имеет. Поэтому вакцины были созданы все-таки значительно позже, чем получена сыворотка, но тоже, конечно, в 20 веке. И уже начиная где-то с 40–50-х годов потихонечку в мире более активно стали применять эти препараты. Была монококлюшная вакцина, то есть отдельно профилактика коклюша. Был отдельно дифтерийно-столбнячный нотоксин, потом это соединили в комбинированные препараты, которые наши родители очень хорошо знают. 

Надо сказать, что в нашей стране тоже занимались в те же годы и позже изучением побочных эффектов. То есть надо сказать, что этому вопросу всегда уделялось много внимания – безопасности вакцин. Но прекрасно понимали, что опасность инфекции или риск инфекции существенно выше, чем возможный риск от вакцинации. И вот этот баланс рисков, да, взвешивание риска инфекции и риска вакцинации, всегда позволял говорить, что прививаться лучше. Поэтому за прошедшие больше чем полвека действительно в мире появились разные вакцины коклюшные. Две – цельноклеточные и бесклеточные. 

– Какие новые подходы появились в профилактике коклюша, дифтерии и столбняка? 

– Сегодня мы в нашей стране получили возможность проводить профилактику инфекций практически в любом возрасте. Поскольку зарегистрирована вакцина, в которой содержится бесклеточный коклюшный компонент, несколько антигенов коклюша с уменьшенным содержанием и дифтерийно-столбнячный антитоксин. Тоже с уменьшенным содержанием их количества, соответствующий отечественной вакцине вакцинации против дифтерии и столбняка. Поэтому сегодня мы можем проводить ревакцинацию, то есть поддерживать защиту от дифтерии, коклюша и столбняка этой новой вакциной во всех возрастах. Повторные прививки делаются раз в 10 лет. Наиболее важно это для детей, идущих в школу. И именно школьники очень часто дают вспышки коклюша, он протекает легко у них, кашляют долго, пропускают школу, но это не так страшно. Хотя у детей с бронхиальной астмой это может привести к тяжелым заболеваниям. А принеся домой этот коклюш, школьник может заразить того маленького ребенка, который дома. Он будет болеть тяжело, как вы с вами уже обсуждали. Естественно, очень важно защитить молодых взрослых, поэтому перед окончанием школы, когда мы проводим в 7 классе ревакцинацию, можно тоже использовать эту новую вакцину, которая сейчас появилась, и таким образом продлить защиту против коклюша. 

– Как часто прививают врачей от коклюша? 

– На сегодняшний день у нас только появилась такая вакцина. Потому что в нашей стране долго не было вакцины для возрастных ревакцинаций. Да, если первичный комплекс называется вакцинацией, то повторный называется ревакцинацией. И возможности ревакцинировать взрослых у нас не было, к сожалению, она только появилась. Пару лет назад зарегистрирована вакцина, разрешена в России вакцина для профилактики коклюша-дифтерии-столбняка вот эта сочетанная у взрослых и у детей старше 4-х ле. И начиная с этого года мы в принципе можем ее применять. 

В ней содержится как раз бесклеточный коклюшный компонент, то есть несколько антигенов коклюша. При этом количество их уменьшено по сравнению с той бесклеточной вакциной, которую получают маленькие дети. У нас на сегодня очень распространена вакцинация бесклеточными комбинированными вакцинами маленьких детей. В календаре есть вакцинация для детей, недоношенных и групп риска,  они просто по плану получают такую бесклеточную вакцину. И, кстати говоря, им тоже обязательно потом нужно будет сделать ревакцинацию перед школой этой вакциной. И она же предназначена для взрослых. Значит, в ее составе некое количество антигенов коклюша, уменьшенное по сравнению с детскими вариантами, в ней же дифтерийно-столбнячный антитоксин. 

Во-первых, ни одна вакцина не входит в практику до тех пор, пока она не пройдет серьезные этапы исследований доклинических и клинических. Сначала вакцины апробируют и изучают безвредность на животных моделях, если это возможно. А потом уже на взрослых добровольцах, и только потом на детях. Уже после клинических исследований вакцина вступает в жизнь, ее регистрируют и применяют массово, ведут постмаркетинговое наблюдение. То есть после регистрации обязательный учет всех нежелательных явлений. Так вот, 20 лет уже на практике изучается безопасность этой вакцины. То есть идут постмаркетинговые наблюдения. 

– Сусанна Михайловна, у вас как у инфекциониста есть уверенность, что после внедрения этой вакцины, активного ее применения, она станет, пойдет на спад заболеваемость? 

– Для того, чтобы заболеваемость пошла на спад, мы должны использовать несколько механизмов, не только одну вакцину. Мы должны очень хорошо прививать детей раннего возраста, то есть дети первого года жизни должны быть привиты на 90–95%, точно. На сегодняшний день мы можем говорить только об индивидуальной защите. Ты защищаешь себя, косвенно ты защищаешь своего ребенка. 

– После перенесенного коклюша проводится ревакцинация и в какие сроки? 

– Раньше у нас считали, что, если человек перенес коклюш, у него уже пожизненный иммунитет и можно не прививаться. На сегодня мы знаем из исследования, которое проведено в разных странах и у нас тоже, что иммунитет после болезни, к сожалению, сохраняется от 4 до 20 лет, кому как повезет. Соответственно, уже во взрослом состоянии иммунитет пропал, и все равно болеют, но болеют легко. Поэтому лучше провести вакцинацию, чтобы поддержать иммунитет.