Востребованность радикальных методик восстановления зубов сегодня крайне высока

— Максим Александрович, какие усложненные хирургические методики применяются в эстетической стоматологии сейчас?

— Сегодня мы имеем дело с пациентами, хорошо информированными и весьма требовательными в том, что касается эстетики зубных рядов, особенно в зоне улыбки. Простого восстановления жевательной функции уже недостаточно, пациенты ожидают от стоматологов полноценной реабилитации, идентичной натуральным зубам. Большую роль в решении этой задачи играют стоматологи-ортопеды, отвечающие за коронковую часть зубов, а задачей хирургов, соответственно, становится создание идеальных условий для работы ортопедов — формирование ровного контура десны, восполнение недостаточности костной ткани, наращивание мягких тканей, создание микротекстуры межзубных сосочков. Образно говоря, мы создаем раму для картины, которую рисуют ортопеды.

Из методик я бы отдельно отметил трансплантацию блоков костной ткани с ветви нижней челюсти для коррекции костных дефектов других участков. Такие блоки можно делить на несколько пластин, формировать из них костный каркас и использовать костную стружку для заполнения созданного объема — в любом случае, использование собственной ткани пациента дает хорошо прогнозируемый результат, что особенно важно при наращивании кости во фронтальной зоне при создании условий для имплантации и эстетической коррекции.

Также пристальное внимание уделяется пластическим операциям на десне в области линии улыбки в процессе подготовки к протезированию и для создания идеального десневого контура. В частности, существует целый ряд технологий пересадки коллагеновых трансплантатов из области верхней челюсти за последним зубом. Это уникальная донорская зона, из которой мы можем забрать мягкие ткани, перенести в реципиентную зону, в которой необходим дополнительный объем, и быть уверенными в их хорошей приживаемости. Питание трансплантата в ретромолярной зоне ограничено ввиду отсутствия кровеносных сосудов; при пересадке в зону с лучшим кровоснабжением его питание улучшается, начинается спонтанный рост, он немного увеличивается в объеме и заполняет необходимую нам зону.

Технологии пересадки трансплантатов делятся на открытые и закрытые. Закрытые предполагают создание вестибулярного доступа для трансплантата по переходной складке в удалении от корректируемого дефекта. Пересадка трансплантата открытым способом проводится с отслаиванием лоскутов ткани в реципиентной зоне и последующим наложением швов.

— Насколько востребованы радикальные методики восстановления зубов? В чем их особенности и преимущества для врача и пациента?

— Сложно сказать, хорошо это или плохо, но востребованность радикальных методик восстановления зубов сегодня крайне высока. Многие пациенты обращаются к врачам только тогда, когда проблемы становятся максимально актуальными и начинают физически мешать жить. В этот момент возникает запрос на «волшебную таблетку» — радикальное решение проблем здесь и сейчас. Соответственно, развиваются методики, позволяющие — насколько это возможно — отвечать на подобные запросы и ожидания пациентов.

Основной методикой такого рода является одномоментная имплантация — мы удаляем несостоятельный зуб, сразу ставим имплантат, восполняем недостающую костную ткань, подсаживаем трансплантаты и фиксируем временную коронку. Для использования данной методики требуется всего два визита пациента. Во время первого визита мы проводим консультацию, снимаем слепки, делаем компьютерную томографию и фотопротокол — все, что позволяет нам провести планирование имплантации и, при необходимости, изготовить хирургический шаблон. Второй визит — это, собственно, сама операция, которая и становится той самой волшебной таблеткой, обеспечивающей «вау-эффект» для пациента, ведь даже временная конструкция, которая изготавливается из пластика и устанавливается на 3—4 месяца, в любом случае оказывается намного эстетичнее того, с чем пациент изначально приходит к врачу.

Если врач обладает необходимыми навыками и умеет реализовывать сложные проекты, то в одномоментной имплантации и для него присутствует «вау-эффект», потому что всегда приятно видеть, как благодаря твоей работе улучшается качество жизни пациента. Техникой одномоментной имплантации владеют далеко не все хирурги-имплантологи; помимо знаний, навыков и готовности брать на себя ответственность, она требует умения работать быстро, что особенно важно, когда одновременно устанавливается несколько имплантатов.

Многие врачи предпочитают действовать консервативно, отказываются от удаления несостоятельных зубов, стараются оттянуть этот момент, пробуют лечить… Проблема в том, что с определенного момента процесс разрушения зубов становится необратимым, а при значительной нехватке зубов те, что еще остаются, не справляются с повышенной нагрузкой, довольно быстро портятся и теряются все равно. Если на челюсти всего 3—4 зуба, их разумнее удалять и заменять челюсть целиком — такой подход возвращает пациенту эстетику, функцию и вообще здоровье здесь и сейчас. Постоянные конструкции, которые устанавливаются на смену временным через несколько месяцев после имплантации, имеют срок службы в несколько десятков лет, и в этом их огромное преимущество для пациентов.

Недостаток радикальных методов восстановления зубов — их высокая стоимость. К сожалению, несмотря на все более широкое распространение технологий и появление на рынке более дешевых имплантатов, далеко не каждый может себе позволить современное лечение должного уровня.

— Одномоментная имплантация после удаления — кому показана данная методика? Как протекает реабилитация и в чем ее особенности?

— Одномоментная имплантация показана практически всем пациентам, которые сталкиваются с утратой собственных зубов — при условии, что в наличии имеется необходимый запас костной ткани для первичной стабилизации имплантата. Удаляя зубы, мы всегда рассматриваем возможность одномоментной имплантации, и такая возможность присутствует примерно в 85% случаев.

Тем не менее к одномоментной имплантации существует и ряд противопоказаний, часть из которых вызывается общим состоянием здоровья пациентов (наличием соматических заболеваний, сахарного диабета и т.п.), а часть — состоянием тканей в области удаляемого зуба (структура кости и мягких тканей, периостит, наличие активных воспалительных процессов и пр.). В последнем случае обычной практикой является перевод острого процесса в хронический с последующим проведением одномоментной имплантации по стандартному протоколу. В целом можно отметить, что с течением времени количество противопоказаний уменьшается с появлением инновационных материалов и технологий.

Одномоментная имплантация требует от хирургов особых мануальных навыков. Удаление зуба перед имплантацией должно производиться максимально атравматично, архитектура костных структур и мягких тканей, окружающих зуб, должна быть сохранена — в противном случае установка имплантата может повлечь за собой целый ряд плохо прогнозируемых осложнений.

Имплантат обычно имеет диаметр меньше, чем лунка удаленного зуба, поэтому пространство в лунке вокруг него заполняется костным материалом, который со временем трансформируется в собственную костную ткань. Помимо костной ткани, особое внимание необходимо уделять и мягким тканям вокруг имплантата. Дело в том, что десна вокруг зуба питается за счет периодонта зуба — связочного аппарата, на котором зуб «подвешен» внутри кости; после удаления зуба происходит коллапс сосудистой сетки, питание тканей нарушается, естественный объем десны снижается и требует компенсации за счет подсадки трансплантата из ретромолярной зоны, о которой я уже говорил. Мы также сразу изготавливаем временную конструкцию, которая поддерживает контур прорезывания зуба и не дает ему сузиться. Во фронтальной зоне такой конструкцией становятся временные коронки, позволяющие сохранить эстетику улыбки; в дистальных отделах мы устанавливаем формирователи десны, которые через 3—4 месяца заменяются на постоянные коронки.

Одномоментная имплантация проходит для пациента значительно легче и быстрее многоэтапного процесса, пациент не испытывает никакого дискомфорта, сохраняет качество жизни и не теряет уверенности в себе.

— Расскажите, пожалуйста, о вашем опыте применения имплантатов по концепции All-on-4?

— Концепция All-on-4 («все на 4») начала разрабатываться в далеком 1992 году. Ее принцип заключается в реабилитации пациента путем создания для него цельночелюстного условно-съемного протеза, который закрепляется на 4 имплантатах. Такой протез не закрывает нёбо, не слетает с нижней челюсти, он прочный, эстетичный, функциональный, максимально приближенный по внешнему виду к натуральным зубам. Люди, привыкшие к ношению съемных протезов, особенно остро ощущают улучшение качества жизни при переходе на несъемную конструкцию.

Установка протеза All-on-4 не требует сложных манипуляций по наращиванию ткани и минимально травмирует пациента. Недостатки костной ткани, характерные для пациентов старшего возраста, заполняются ортопедической конструкцией — десневой частью протеза. Нам остается только выровнять десневой гребень, чтобы добиться точного перехода конструкции протеза в десну.

Мы устанавливаем в челюсть четыре имплантата — два в зоне резцов и два максимально дистально (кзади) в те участки, в которых имеется необходимая костная ткань. На имплантаты прикручивается временный протез, имитирующий десну с зубами. Пациент сразу получает эстетическую и функциональную конструкцию. Временная конструкция заменяется на постоянную примерно через полгода после проведения имплантации.

Изначально протезирование All-on-4 предназначалось для пациентов старше 50 лет, так как именно возрастные изменения в пропорциях зубочелюстного аппарата гарантировали, что уровень перехода протеза на нижней челюсти в собственную десну окажется ниже уровня видимой улыбки человека. По мере совершенствования технологии и повышения мастерства хирургов мы получаем возможность применять протезирование All-on-4 и на более молодых пациентах — потенциал развития современных методик поистине безграничен, и мы все чаще можем предлагать пациенту максимальный эстетический результат при минимально инвазивном лечении.

— Какие новые технологические достижения стали доступны специалистам в последнее время?

— В первую очередь это, конечно же, технологии протезирования челюстей с опорой на несколько имплантатов. Мы уже поговорили про концепцию All-on-4, однако помимо нее есть еще методика Trefoil — протезирование нижней челюсти с опорой на три имплантата и одномоментной установкой постоянного протеза без этапа временного протезирования. В основу методики легло исследование 1989 года, которое однозначно определило участки нижней челюсти, в которых у всех людей всегда имеется минимально необходимое количество костной ткани для установки имплантатов. Это позволяет заготавливать балки заранее, облицовывать их в день проведения имплантации и сразу устанавливать пациенту. Представьте себе людей, живущих в сельской местности, которым трудно выбираться к врачам в город на регулярной основе — для них лечение по методике Trefoil становится настоящим спасением! Им достаточно приехать один раз, сделать компьютерную томографию, сразу лечь на операцию и в тот же день с новыми зубами вернуться домой. Период реабилитации после такого вмешательства очень короткий: мы накладываем рассасывающиеся швы и прописываем короткий курс антибиотиков — и всё. Самое быстрое лечение, быстрее не бывает.

Не менее впечатляющая технология — скуловая имплантация. Она позволяет вернуть функцию и эстетику даже в тех случаях, когда совсем нет условий для установки имплантатов в челюсти либо когда в прошлом уже имели место неуспешные имплантации. Специальные длинные имплантаты устанавливаются в кость скулы и надежно фиксируют челюстной протез. Для некоторых пожилых людей это единственно возможный способ вернуть себе жевательную функцию. Методика эта достаточно сложная, ею владеет очень мало специалистов; я такие операции проводил, причем весьма успешно.

— Какие проблемы остаются неразрешенными?

— Одной из ключевых проблем современной стоматологии является высокая стоимость инновационных методов лечения для большей части населения, причем не только в России. Многие хотели бы лечиться по-новому, но, увы, не могут себе этого позволить.

В попытках откликнуться на запрос пациентов лечиться как можно быстрее некоторые врачи начинают жертвовать качеством лечения, и это тоже проблема. Нужно уметь находить баланс между стремлением угодить пациенту и обязанностью придерживаться протоколов лечения для обеспечения его безопасности и эффективности. К сожалению, это удается далеко не всем.

Еще одна важная проблема — непонимание большинством пациентов прямой связи между общим здоровьем организма и здоровьем зубов и, как следствие, отсутствие должного профилактического ухода за полостью рта. Согласно не так давно проведенным опросам, на воображаемой шкале ценностей люди ставят «здоровье» на 1 место, а «здоровье зубов» — на 21. Вместе с тем здоровые зубы и правильный прикус — это основа правильного пищеварения, это здоровые суставы и скелетная мускулатура. Патологии прикуса и воспалительные заболевания в полости рта способны запустить целый ряд негативных цепных реакций в организме, но осведомленность большинства пациентов о таких взаимосвязях практически равна нулю. Повышение уровня осведомленности людей об основах своего здоровья — первоочередная задача как врачей, так и чиновников от медицины.

Ну и, наконец, главная проблема — несоответствие уровня квалификации врачей требованиям современной стоматологии. Непрерывное образование, постоянное повышение квалификации, включенность в международное сотрудничество — без всего этого невозможно в полной мере и на должном уровне использовать современные методы лечения на благо пациентов. Слишком часто решение о выборе той или иной методики диктуется не нуждами пациента, а ограниченностью знаний и навыков врача, а это в корне неправильно.