Я сторонник ранних действий, которые дают возможность нейтрализации гипергликемии

— Александр Сергеевич, СД2 давно назван экспертами ВОЗ эпидемией XXI века. Какие первостепенные меры необходимо принять для того, чтобы ее остановить?

— Думаю, окончательного ответа на этот вопрос сегодня не знает никто. Мое мнение, которое я озвучивал на заседании Государственной Думы, - должны быть разработаны и внедрены государственные национальные программы по раннему выявлению сахарного диабета, по скрытым нарушениям углеводного обмена, по предиабету. Если мы сможем уже на ранних этапах выявлять нарушения в организме пациента, назначать раннюю комбинированную терапию, то, возможно, это определит перспективу успеха. Очевидно, что для того, чтобы избежать или отсрочить наступление СД2, важны усилия самих пациентов в части профилактики и здорового образа жизни.

— А что касается тех, кому диагноз уже поставлен, каковы современные стандарты и подходы к терапии СД2? От чего зависят подходы к лечению пациентов?

— Если мы говорим о том, как избежать или отсрочить заболевание, ответ - ведение здорового образа жизни. Он нужен всем – и тем, кто болеет диабетом, и тем, кто им не страдает. Мы очень мало двигаемся, и это подтверждается глобальными данными. Доказано, что в мире взрослое население бездействует 23 часа 40 минут и всего 20 минут ведет так называемый активный образ жизни. Это катастрофически мало.
Именно поэтому практически всем людям часто рекомендуют (правда, пока никто это научно не обосновал) ежедневно проходить 10 000 шагов. В первую очередь, это важно для тех, у кого в семье встречается СД2. Существуют методы расчета риска развития заболевания на основании данных семейного анамнеза. Риск развития заболевания у таких людей возрастает от 2 до 6 раз. Также в группе высокого риска, к которым применима эта же рекомендация, находятся люди с избыточной массой тела или ожирением.

Нужно чтобы люди понимали, что избыточная масса тела — это не только эстетический вопрос. Даже в случаях, когда официально ожирение не диагностировано, но есть избыточная масса тела (ИМТ выше, чем 27 кг/м2), это уже говорит о потенциальной опасности, потому что в 72% случаях у этих людей уже есть шанс заболеть диабетом.

Далее, существуют программы нефармакологического лечения СД2, питание с ограничением легкоусваиваемых углеводов и с увеличением потребления продуктов, которые не позволят пациентам с СД2 прибавлять массу тела.

Если говорить о медикаментозном лечении, существуют разные точки зрения, как действовать дальше – лекарственные препараты назначают с учетом того, что практически все они имеют свои особенности механизма действия на разные звенья патогенеза, может назначаться даже не один, а сразу два препарата. Понятия стадии заболевания СД2 не существует, есть разные типы нарушения гликемии: нарушения гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, бывают оба эти нарушения вместе.

Я сторонник ранних действий, которые дают возможность нейтрализации гипергликемии. Гипергликемия – это не просто повышение сахара крови, это глюкотоксичность, которую нужно нейтрализовать как можно раньше, так же, как и липотоксичность. Токсичность не отражает просто избыток жиров или глюкозы в крови, она характеризует эффект этого повышения, поэтому токсичность в данном контексте должна служить призывом к действию.

— Есть ли на сегодняшний день оптимальные стратегии для ведения пациентов с СД2 на старте терапии? Имеет ли это значение в долгосрочной перспективе?

— Глобальный подход сегодня – это раннее, эффективное, комбинированное вмешательство. Я его противопоставляю подходу «лечение до неудачи», когда пациент 2-3 года принимает один препарат, убеждается, что тот не помогает, после чего начинается интенсификация сахароснижающей терапии с добавлением еще двух препаратов, и так проходит еще 2-3 года. Назначая комбинированную терапию своевременно, понимая, на какие звенья патогенеза сахарного диабета она может влиять, мы получаем шанс замедлить прогрессирование заболевания, что принципиально важно для любого пациента с СД 2 типа.

— СД2 является неизлечимым заболеванием. Как в настоящее время Вы оцениваете эффективность лечения пациентов в долгосрочной перспективе?

— Это, действительно, так. СД остается неизлечимым заболеванием. Во многом это происходит потому, что сегодняшние подходы к терапии не до конца адекватны. Лечение начинается очень поздно, бывает, что с опозданием на 10-15 лет, когда у человека уже сформировались осложнения, а мы только спохватываемся и начинаем считать возможный ущерб.

Заболевание начинается еще в утробе матери, вне зависимости от того, родится ли ребенок с избытком веса или с дефицитом внутриутробного питания. И в том, и в другом случае речь идет о нарушении метаболического программирования функционирования различных органов и систем, которые участвуют в регулировании гомеостаза глюкозы. В том и в другом случае увеличивается риск заболевания диабетом, когда человек достигает возраста 40-50 лет, в 7-10 раз. Поэтому программы борьбы с диабетом должны начинаться уже на этапе планирования семьи.

— Какие возможности исследование VERIFY открывает для пациентов с СД2?

— Исследование показало, что раннее назначение комбинированной терапии препаратов с комплементарными механизмами действия дает устойчивый гликемический контроль. И это не про «сахар снижать», а про долгосрочное эффективное и безопасное управление. Дело в том, что параллельно нарастанию клинической симптоматики, параллельно увеличению уровня гликемии, которое в конечном счете приводит к потере контроля, т.е. неудаче терапии, идет прогрессирующее уменьшение массы функционирующих бета-клеток.

Вилдаглиптин работает за счет увеличения продолжительности действия двух гормонов (ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1 и ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид). Эти гормоны играют важную роль в поддержании физиологического баланса глюкозы. ГПП-1 увеличивает чувствительность бета-клетки к глюкозе и, как следствие, секрецию инсулина, таким образом восстанавливая ее функцию. Это важно именно на ранних этапах развития заболевания. Здесь нужно сказать о комплементарности действия метформина и вилдаглиптина: метформин способствует высвобождению ГПП-1, а вилдаглиптин предотвращает его разрушение.

Таким образом, метформин и вилдаглиптин, действуя в разных направлениях, обеспечивают тонкую регуляцию физиологических процессов, что реализуется в длительном устойчивом контроле гликемии. Исследование VERIFY показало, что комбинацию этих препаратов нужно назначать на старте терапии, т.к. именно раннее назначение вилдаглиптина и метформина продемонстрировало более устойчивый контроль в сравнении поэтапной интенсификацией монотерапии метформином, которая сейчас является стандартом лечения пациентов с СД 2 типа.