Ярослав Ашихмин: нас душат формализм, бюрократия и давление на врачей

Вера в чудо

— Согласно последним социологическим исследованиям, половина россиян уделяет недостаточно внимания своему здоровью. Насколько это соответствует действительности и в чем вы видите причины низкой приверженности наших соотечественников здоровому образу жизни?

— Масштаб проблемы очень серьезен. Современные люди живут в мире, наполненном стрессом, среди насыщенных факторов риска смерти. Ценность человеческой жизни в ряде стран становится низкой, и наша страна не исключение. Этому не уделяется должного внимания, поскольку между факторами рисков смерти и самим фатальным исходом проходит большое время. Но вдумайтесь: сейчас смертность от ССЗ существенно выше, чем даже от коронавируса.

С одной стороны, многие не хотят предпринимать усилия по изменению образа жизни. Отсюда высокая распространенность ожирения, вредных привычек. А с другой стороны, у нас нет культуры приема лекарственных препаратов. Я постоянно сталкиваюсь с этим на приеме самых разных категорий пациентов — от представителей профессий, связанных с физическим трудом, до топ-менеджеров.

Приведу пример Сингапура, где прием пациента длится 7 минут. Там пациенту выписывают препарат, и он его принимает. У нас можно потратить час на объяснение прописных истин, пытаться убедить в необходимости приема лекарства. Но люди хотят чуда или решения по щелчку пальцев. Пожилая женщина будет мучиться болью в суставах и отказываться от обезболивающих. Она будет терпеть, ведь у нее свои архаичные представления о том, что обезболивающее навредит. А на самом деле вредит хроническая боль.

Мы как нация оказались неприспособленными к этому профилю факторов риска. А ведь речь идет о нации, которая победила в войне, о выживании в ситуациях, где не каждый выживет. Но в условиях большого количества ресурсов мы оказались не очень адаптированы. Я это могу объяснить тем, что люди просто себя не любят.

— Какие меры необходимо принять, чтобы изменить сложившуюся ситуацию?

— Нужно концептуально определиться с тем, как мы занимаемся лечением наших пациентов. Есть такое понятие — рatient experience, его сложно перевести на русский язык. Речь о том, что люди, контактирующие с системой здравоохранения, получают определенный пациентский опыт, который должен способствовать повышению приверженности лечению и включения в среду. Вот этого пациентсткого опыта у людей как раз нет. Они плохо разбираются в страховой медицине, понимании сути ОМС, опаздывают на приемы, рассказывают врачу не про болезнь, а свои психологические проблемы.

Получается, что общество смотрит в одну сторону, врачи — в другую, организаторы здравоохранения — в третью, страховые компании — в четвертую. Москва пытается это все собрать воедино, и на слайдах презентаций появляется человек в центре всего. Но в целом все равно нет понимания, что именно человек должен стоять на первом месте. Можно много говорить про костыли, но пока мы не поставим телегу позади лошади, ничего хорошего не будет.

Итак, в центре должен стоять человек, с ним в партнерских отношениях доктор, а остальные — Минздрав, главврачи, страховые компании, фармпроизводители — должны создавать среду, для того чтобы могли реализоваться партнерские отношения врача и пациента.

Это сложная система, необходимо сначала провести переговоры между всеми участниками процесса, которые договариваются, что такое результат, сколько за этот результат нужно заплатить, какие технологии необходимо использовать.

А пока модель перевернута — мы смотрим сначала на бюджеты, потом на смертность, сверяем статистику. Я слышу, что у нас будет строиться протонный ускоритель, при этом в клиниках не хватает аппаратов УЗИ, нет необходимых лекарств.

Медицина становится очень точной. Если мы идем по западному пути, то нужны точные расчеты, а затыкание пальцами дыр контрпродуктивно. Но никто не хочет определиться с тем, как выстроить стратегию. Во-первых, потому что не умеют, во-вторых, потому что окажется, что денег нужно существенно больше, в-третьих — сами расчеты очень дорогие. Чиновники готовы инвестировать в строительство, но не в процессы и не в людей. Поэтому и образование стоит на месте — это очень дорого, и эффект ощущается не сразу. Нас душит формализм, бюрократия и давление на врачей силовых органов.

Битый небитого везет

— Ощутимы ли результаты усилий, направленных государством в последние годы на борьбу с ССЗ?

— Объективно большим достижением можно считать создание сети первичных сосудистых центров. Они работают, и врачи научились интервенционной кардиологии. Всего этого 20 лет назад в таком объеме в России не было.

Если смотреть на экстренную помощь при остром коронарном синдроме, при инфаркте, она организована неплохо. Но сама профилактика сегодня неэффективна. В большинстве случаев она проводится формально: получают показатели, но четкое понимание по их коррекции отсутствует. Давление 150 на 90 — надо идти к врачу. К врачу не сходили, лекарство не выписали, а пациент пожал плечами, дескать, это мое «рабочее давление».

Есть конкретные рекомендации по профилактике, а сейчас вышли новые, они определяют параметры организма, при которых риск ССЗ снижается. В том числе — нужно добиться, чтобы давление у людей было ниже 130 на 80. Этого, по сути, не сделано. И поскольку не работает профилактика, пациентов подхватывают уже на следующем уровне.

Все равно кардиология остается у нас госпитальной дисциплиной, в то время как в развитых странах обычная кардиология все-таки амбулаторная. Но амбулаторных кардиологов в стране очень мало, а терапевты пациентов с одышкой или сердечной недостаточностью лечить не слишком-то умеют — нужна более высокая степень квалификации.

Тут мы сталкиваемся с еще одной проблемой — некому учить учителей. Наши курсы профпереподготовки — это ситуация «битый небитого везет». Преподаватель кафедры, который часто давно уже без пациентов, учит лечить по старинке врачей, многие из которых существенно более квалифицированны.

Систему нужно перестраивать. Извините, пожалуйста, дорогие учителя, но наше фундаментальное образование не нужно человеку, который при необходимости не может увеличить дозу статина.

Читатели этих строк, спросите любого родственника или знакомого, который перенес инфаркт миокарда или инсульт, посмотрите, какая в анализах цифра холестерола. Если выше 1,4 ммоль/л, значит, что-то пошло не так во всей нашей системе здравоохранения. А она выше, потому что вводим микродозы статина, не можем переключить на парентеральный препарат, не можем добавить, например, алирокумаб или эволокумаб. Люди витают в облаках, считают себя умными, но при этом то, что написано в гайдлайнах, сделать не могут. Врач говорит, что это высокая доза, что пациент все равно не сможет покупать лекарство, трудно достать препарат. Но вы же в медицине работаете, нужно уметь хоть немного идти против течения, убеждать пациентов доставать необходимые препараты. Два вышеназванных препарата, снижающие холестерин ниже уровня 1,4 ммоль/л, включены в ЖНВЛП. Но получается, что государство включило их в списки, вышли рекомендации российского общества кардиологов снижать уровень холестерола, а реально этого не делается. Очень показательный пример.

— С какими основными проблемами, сложностями и препятствиями сталкивается сегодня российский врач-кардиолог?

— Первое и главное — недостаток времени. Я не представляю, как можно принимать сложного первичного пациента меньше чем за час. Сегодня у врача длительность приема 12–15 минут — это катастрофа. Такое впечатление, что организаторы здравоохранения не понимают, насколько это важно, и к врачам в этом вопросе даже не прислушиваются. Да, кто-то может как-то выкручиваться, ставя дополнительные временные слоты за счет собственного перерыва в приемах. Но много и тех, кто вынужден вписываться в стандарт. При этом в требованиях еще и просят улыбнуться пациенту, до и после приема помыть руки.

Нужно, чтобы кто-то просто взял секундомер, и тогда станет понятно, что даже в полчаса уложиться невозможно. Каждый такой 12-минутный прием — профанация. Но профорганизации у нас слабые, и во всем многоголосье здравоохранения голос врача не слышен.

А есть еще давление Следственного комитета. У нас же выработана культура неприятия ошибки. За рубежом, если ты сделал ошибку и о ней рассказал, тебя похвалят, что ты обратил на нее внимание и исправил. У нас в таких случаях сразу приходит следователь, и доктор находится под угрозой завершения медицинской практики. Плюс позиция значительной части общества — все правильно, пусть врачи боятся, лучше лечить будут. К какому выводу мы приходим? Лучше не лечить, тогда и проблем не будет. Но поймите, что без осложнений медицины не бывает, и чем тяжелее пациент, тем больше риск осложнений. Если вы в таких случаях не используете агрессивные методы лечения из-за страха перед Следственным комитетом, то не получите необходимого опыта, не станете настоящим врачом. Нужно говорить про ошибки, объяснять, что они допустимы, без этого мы не приблизимся к уровню западной медицины. Поэтому не осваиваются новые технологии, а только заполняются бумажки, что формально мы что-то там освоили.

Смысл жизни

— Как распространение коронавирусной инфекции повлияло на статистику ССЗ? В чем особенности ведения таких пациентов в условиях пандемии?

— ССЗ, в частности артериальная гипертензия, сильно повышают риск осложнения коронавирусной инфекции. Каких-то специальных особенностей ведения таких пациентов нет. Тем не менее в условиях пандемии еще важнее добиться целевых цифр и лечить в соответствии с клиническими рекомендациями.

Если человек стабилен в плане кардиоваскулярной патологии и его качество жизни удовлетворительное, то это сильно повышает шансы, что он более-менее спокойно перенесет COVID-19. Но особенности лечения все-таки есть. Например, серьезная проблема — тромбозы на фоне коронавируса, и здесь есть хорошие рекомендации по тромбопрофилактике.

— Какие основные рекомендации вы даете своим пациентам в отношении правильного питания?

— Не доверять шарлатанам, которых сегодня очень много. Питанием профессионально занимаются единицы.

Базовым рационом может стать средиземноморский, основанный на овощах, фруктах, рыбе, цельнозерновых злаках, орехах, оливковом масле. Два суперфуда — продукты, содержащие клетчатку и шоколад. 50 граммов шоколада в неделю улучшают микробиоту кишечника и снижают кардиоваскулярные риски. В зависимости от определенных показателей крови рацион может модифицироваться. И в любом случае важно ограничить быстрые углеводы, не употреблять напитки с сахаром и стараться воздерживаться от алкоголя.

— Главной причиной ССЗ, а также рисков инфарктов и инсультов врачи называют курение. Какие еще факторы необходимо учитывать для их предупреждения?

— Помимо курения среди факторов риска — высокое давление, повышение холестерина, связанное с ростом атеросклеротических бляшек сосудов, ожирение и большой объем талии, высокий уровень стресса. Нельзя недооценивать и психологический фактор, социальную изоляцию, социокультурный статус. Когда мы говорим про профилактику, то это не только механистическое исправление, но и решение вопросов, связанных с ментальным благополучием.

Согласно одному из новых исследований, среди важнейших факторов, определяющих продолжительность жизни, — наличие цели в жизни. Поэтому в первую очередь нужно думать, зачем мы живем. А тело подтянется вслед за духом, если у человека есть в жизни серьезная цель.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, в статье отражена личная точка зрения.

Материал проекта «Приверженность здоровью» при участии iHerb