За помповой инсулинотерапией будущее

10.12.2018
00:00
В Москве 25 ноября прошел День диабета. В рамках мероприятия для детей и взрослых с диабетом, их друзей и родственников были проведены обучающие лекции и мастер-классы по актуальным вопросам, связанным с этим заболеванием – питание, подготовка к беременности, помповая инсулинотерапия, психологическая поддержка. Мы пообщались с эндокринологом, научным сотрудником ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Юрием Филипповым по вопросам использования современных технологий в терапии сахарного диабета (СД) 1-го типа.

– Юрий Иванович, расскажите, пожалуйста, какие диабетические девайсы существуют на данный момент и каково их распространение у российских пациентов с СД 1-го типа?

Очень емкий вопрос на самом деле. Устройств для людей с диабетом колоссальное количество. Давайте ограничимся просто перечислением их классов. Самые простейшие – инсулиновые шприцы, специализированные шприцы для введения инсулина, инсулиновые иглы, приборы для измерения уровня глюкозы в крови, которых тоже достаточно много: индивидуальные глюкометры, тест-полоски без глюкометров, приборы для неинвазивного определения уровня глюкозы в крови (они сейчас уже появились в мире, есть несколько зарегистрированных в Европе образцов, которые можно купить), приборы для непрерывного мониторинга уровня глюкозы в слепом режиме, в режиме реального времени, гибридные технологии – флеш-мониторинг уровня глюкозы. Возвращаемся к введению инсулина, поскольку большой ассортимент устройств связан именно с этой гранью диабета – с необходимостью вводить инсулин. Кроме инсулиновых шприцев, сейчас огромный выбор шприц-ручек с разной точностью, разного размера, формы, с разным функционалом, способных скрывать факт введения инсулина, напоминать о необходимости его введения, запоминать введенные дозы и помогать рассчитать дозы и даже со связью со смартфоном.

Достаточно много моделей инсулиновых помп. Если упрощенно сказать, то это шприц-ручки с мотором, но на самом деле сейчас это устройства, которые практически полностью выполняют задачу поджелудочной железы. Если мы берем самые последние модели, то они представляют собой инсулиновый дозатор, настраиваемый под пациента и ему подчиняющийся, но он, получая информацию об уровне глюкозы крови с тех же приборов для непрерывного мониторирования глюкозы, способен принимать самостоятельное решение о дозе как в сторону увеличения, так и понижения скорости подачи инсулина и удерживать уровень глюкозы у пациента в заданном диапазоне значений, не давая развиться гипер- или гипогликемии в течение всего периода ношения. Таким образом, инсулиновая помпа освобождает (в значительной степени, хотя пока и не полностью) пациента от необходимости постоянно все контролировать.

Все эти устройства, что я перечислил, есть в России.

Итак, чего в России еще пока нет – имплантируемых инсулиновых помп (сейчас помпы – это носимые внешние приборы), ингаляционных инсулинов (для вдыхания используется еще не зарегистрированный в России инсулин Afrezza, он не заменяет инъекции, скорее их дополняет и улучшает эффект лечения в определенных случаях).

В этом году в России появились специальные кожные порты для введения инсулина. Это «наклейка» со вводимой в кожу короткой гибкой тефлоновой трубочкой в центре и с резиновым клапаном с внешней стороны, через который человек вводит инсулин, т.е. не осуществляет прокол кожи при каждом введении инсулина.

У нас есть разные приборы для предотвращения или диагностики осложнений сахарного диабета, но они в большей степени ориентированы на врачей. Спектр устройств для врачей, занимающихся пациентами с сахарным диабетом, вообще колоссальный, даже трогать не будем эту тему.

Очень много стартап-разработок. Это и неинвазивные приборы для мониторинга глюкозы, такие, как широко известные Google-линзы с возможностью определения уровня глюкозы в крови, и «диабетические» татуировки, которые изменяют окраску в зависимости от концентрации глюкозы в крови, т.е. со специальными глюкозочувствительными чернилами. Есть оригинальные разработки по неинвазивным часам-наклейкам, которые должны измерять уровень глюкозы в крови либо однократно, либо постоянно.

– Каково место инсулиновых помп в современной терапии СД 1-го типа?

Лечение СД 1-го типа возможно только инсулином. Инсулин можно вводить либо шприцами, либо шприц-ручками, либо инсулиновой помпой. Если мы посмотрим на Европу, США, где помповая инсулинотерапия развивалась непрерывно с момента ее зарождения в 1963 году, то там от 40 до 60% людей с диабетом 1-го типа используют инсулиновые помпы. Если мы возьмем врачей и медицинских работников  с диабетом 1-го типа в США, то из них до 80% используют инсулиновые помпы. Если говорить о России, к сожалению, мы немного отстаем, у нас из 450 тысяч людей с диабетом 1-го типа помпу используют не более 20 тысяч. С каждым годом это количество увеличивается на 1,5–2 тысячи, и темпы не падают. И хотя в последние годы мы видим большую помощь государства в переводе людей на помпы, но все равно мы отстаем. А за помповой инсулинотерапией будущее, поскольку эффективность такого лечения гораздо выше, чем с помощью шприцов или шприц-ручек.

– Для каких пациентов подходит использование инсулиновых помп?

Если взять мировую практику, сейчас помповая инсулинотерапия используется независимо от типа СД или наличия или отсутствия осложнений, т.е., если мы с вами окажемся в Европе, США, мы обязательно увидим не только людей с 1-м типом диабета на инсулиновой помпе, но и со 2-м типом диабета, с LADA-диабетом, с MODY-диабетом, с гестационным сахарным диабетом (или диабетом беременных) с инсулиновыми помпами. Другое дело, что не для всех возможных вариантов заболевания есть государственные программы поддержки или программы медицинской страховки, часто люди переходят на помпу по своей собственной инициативе. В России тоже, к сожалению, не так часто можем видеть пациентов со 2-м типом  диабета на инсулиновой помпе, в большинстве случаев это, конечно, люди с 1-м типом диабета. Есть мнение, что инсулиновая помпа нужна тогда, когда у пациента уже есть осложнения диабета (например, мы только начинали переводить пациентов на помповую инсулинотерапию по программам оказания высокотехнологичной помощи, наличие осложнений было требованием – пациенту без осложнений мы установить помпу по квоте не могли), – это один из многочисленных мифов о диабете, увы, столько распространенных в нашем обществе. Сейчас мы можем поставить пациенту инсулиновую помпу, когда еще осложнений нет и тем самым, улучшив контроль с помощью инсулиновой помпы, получить лучшие результаты по уровню глюкозы в крови, предотвратить или остановить развитие осложнений, если они уже начались.

– В чем преимущество инсулиновых помп в сравнении со стандартной терапией?

– На самом деле преимуществ много. К сожалению, большая часть этих преимуществ реализуется только при желании человека управлять диабетом, т.е. без этого желания помпа сама по себе ничего не делает, – это очень частое заблуждение тех людей, которые хотят облегчить свою жизнь и свою ежедневную нагрузку, которую им дает сахарный диабет. Но если человек мотивирован и хочет управлять диабетом, просто хочет делать это более эффективно, помпа дает колоссальные преимущества перед шприц-ручкой или шприцем – это и более гибкий режим инсулинотерапии (человек может в любой момент поменять концентрацию инсулина в крови в нужную ему сторону), чем при использовании шприц-ручек, более предсказуемый эффект вводимых доз, большинство моделей помп помогает людям с диабетом посчитать нужную дозу на еду или на коррекцию уровня глюкозы в крови. Современные помпы отображают результаты непрерывного мониторинга глюкозы, т.е. человек с диабетом может посмотреть на помпу и увидеть, какой у него сейчас уровень глюкозы в крови и какой он был в течение последних часов или даже дней – такие помпы позволяют определить, что происходит с уровнем глюкозы – он стабильный или увеличивается, или падает – и тем самым предотвратить, т.е. действовать на опережение, гипо- или гипергликемию. Самые последние модели инсулиновых помп обладают функциями, позволяющими часть решений принимать автоматически за человека с диабетом. Например, помпа может самостоятельно принять решение о прекращении подачи инсулина в случае, если человек в состоянии гипогликемии и по каким-то причинам ее не чувствует и не может отреагировать (например, очень глубоко спит). Современные помпы позволяют, выключив подачу инсулина, предотвратить тяжелую гипогликемию или даже гипогликемическую кому. Есть еще масса преимуществ вплоть до снижения количества инъекций (надо сказать, что, когда помпы только придумывали, это было чуть ли не основным их преимуществом). Меньше инъекций как минимум в пять раз. Сейчас мы, наверно, в меньшей степени причисляем этот факт к преимуществам инсулиновой помпы, но, тем не менее, при помповой терапии люди где-то в 15 раз меньше делают проколы кожи по сравнению с тем количеством, которое им было бы необходимо при использовании шприц-ручек.

– Каково влияние инсулиновых помп на риск и частоту хронических осложнений СД 1-го типа у подростков и пациентов молодого возраста?

В данном случае молодежь особо никак не отличается от людей среднего или даже старшего возраста. Дело в том, что развитие поздних осложнений напрямую связано с количеством времени, которое человек провел с высоким уровнем глюкозы в крови – чем дольше у человека с диабетом был уровень глюкозы в крови нормальным, тем меньше шансов или медленнее будут развиваться эти осложнения. Помпа в данном случае, в совокупности всех тех плюсов, которые в ней есть, просто позволяет человеку дольше находиться в состоянии с нормальным уровнем глюкозы в крови, тем самым замедляя развитие осложнений. Сказать, чтобы сам способ введения инсулина с помощью помпы предотвращал развитие осложнений, нельзя, все равно этот эффект осуществляет не благодаря тому, что тефлоновая канюля, а не иголка от шприц-ручки стоит в теле, а все-таки благодаря лучшему контролю глюкозы и, соответственно, лучшим результатам «гликемического контроля». С помпой значительно большему количеству людей удается достичь значительно лучших результатов.

– Какие неисправности приборов для инфузии возможны и как определить их на ранней стадии?

Надо сказать, что у нас ломаются даже спутники, поэтому, конечно, и инсулиновые помпы не лишены недостатков и как любое техническое устройство могут сломаться. Однако это не происходит незаметно, т.е., если возникает какая-то программная, аппаратная и механическая ошибка, пациент об этом узнает сразу. Не бывает такого, что помпа чуть-чуть неправильно работает какое-то время. Нет. Если поломка/ошибка в работе произошла, об этом становится известно сразу. Очень важное уточнение – помпа никогда не может ввести больше инсулина, чем нужно. Она может в ряде ситуаций вводить меньше или не вводить инсулина вообще. Опять же для человека с диабетом 1-го типа такая ситуация станет очевидной в течение первых же нескольких часов. Чаще всего при этом проблема возникает не с самой помпой (это  очень надежное устройство), а с системой трубочек, через которые инсулин доставляется в тело от помпы. Проблемы с трубочками (инфузионными системами) возникают достаточно редко, и абсолютное большинство таких событий связано с неправильным (слишком долгим) использованием инфузионных систем. Дело в том, что, к сожалению, в России постоянное обеспечение пациентов инфузионными системами к инсулиновым помпам не входит в программу ОМС, а люди, конечно, стараются сэкономить. Каким образом? Они используют инфузионные системы дольше, чем это написано в инструкции, и при таком долгом использовании в коже, где установлена инфузионная система, могут происходить нежелательные события (конечно, не у всех и не всегда) – может развиваться воспаление, может повреждаться сама трубочка, через которую вводится инсулин. Опять-таки эти ситуации не остаются незамеченными, главное, чтобы пациент знал, что это возможно, знал первые признаки и вовремя менял инфузионную систему. При условии, что инфузионная система меняется вовремя, такие проблемы чрезвычайно редки, т.е. меньше одного случая в год. Не бывает такого, что некоторое время помпа работала неправильно, если что-то происходит, об этом узнают сразу.

Присоединяйтесь!

Все новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.

Нет комментариев

Комментариев: 1

Сидорова Ульяна Сергеевна
Моей маме давно поставили диагноз сахарный диабет, конечно не сама приятная болячка, хотя приятных болячек вообще не существует, но все же жить можно. Она принимает инсулин, старется держать более-менее диету, чтобы сахар не поднимался сильно, и недавно начала принимать Зостерин ультра, он идет как вспомогательное средство при диабете, мама говорит, что чувствует себя лучше, чем обычно, значит и правда работает.
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.