«...и вечно совершает благо»

А что в анамнезе?

«Хирургическая работа складывается из двух элементов: искусства рукодействия и научного мышления, которые одно без другого являются бесплодными».

С.С. Юдин

– Андрей Борисович, клиническую ординатуру вы окончили (1998 г.) по специальности «сердечно-сосудистая хирургия» в НЦХ РАМН. Что вас привело в онкологию, тем более детскую? Ваши биографические справки об этом умалчивают.

– Детская онкология – это только часть моей деятельности, одно из направлений. Действительно, моей детской мечтой была кардиохирургия. Как и многие студенты медвузов, я находился под влиянием наших выдающихся соотечественников. Тогда Н.M. Амосов, Л.А. Бокерия были частыми героями телевизионных передач. Они эмоционально и невероятно интересно рассказывали о своей профессии, о том, насколько совершенствуется медицина, о почти фантастическом (разумеется, по тем временам) техническом оснащении операционных, об аппаратах искусственного кровообращения, спасающих тысячи жизней, о первых операциях по пересадке сердца…

Мне повезло, мой выбор формировался во время большого взлета медицины, когда существовали мощные хирургические школы – на Большой Пироговке, в институте Вишневского, в Бакулевском. Выполнялись уникальные операции, масштабно развивалось международное сотрудничество. Государство вкладывало в эту область колоссальные ресурсы – и финансовые, и людские. Хирурги для меня были людьми большого человеческого подвига, а кардиохирургия казалась мне чисто мужской специальностью – самой сложной, самой востребованной обществом, самой-самой…

И я шел к своей цели: со 2-го курса начал ходить в Научный центр хирургии, писал там дипломную работу («Синдром Марфана»), много практиковался в больницах – 67-й, 20-й. И даже когда пришло осознание, что переходить к тонким операциям может только хирург, досконально освоивший манипуляции на макроуровне, я с 6-го курса пошел в субординатуру (позже – интернатуру) по общей хирургии, но обучение в НЦХ не прекратил.

У меня были замечательные учителя – профессора А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров и конечно же мой первый наставник В.C. Хачатурян, с которым мы дружим и по сей день.

А потом были 90-е годы. Медицина как высокозатратная область переживала страшнейшую депрессию, теряя прежде всего молодых способных ребят, не имеющих возможности продвигаться в своем профессиональном росте, особенно в специализированной хирургии. В общей хирургии у меня было больше возможностей оперировать. И пусть это были не выдающиеся, а чаще рутинные операции, но это были мои операции. Я отвечал за своих пациентов, вел их… Знаете, и у молодого врача, и у опытного профессора – ответственность перед пациентом равная. Такая вот честная история, способствующая профессиональному взрослению.

Ну, а к тридцати годам передо мною вновь встал вопрос выбора вектора движения для качественного шага в своем развитии. Им стала аспирантура у академика М.И. Давыдова. Без какого-либо административного ресурса, лишь на основании профессиональных рекомендаций, я поступил. И хотя в общей хирургии приходилось сталкиваться с ургентными онкологическими случаями, именно с аспирантуры я начинаю отсчет моего роста как онколога. Здесь я понял, насколько эта специализация обогащает меня как общего хирурга – и техникой, и новыми знаниями. Скажу больше: для меня это был определенный скачок даже в становлении мировоззрения. По окончании я остался работать в РОНЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Сначала научный сотрудник, затем старший… Потом, так случилось, стал руководителем торако-абдоминальной хирургии в детском институте. И это было для меня своеобразным вызовом. В первую очередь смущало, что я не педиатр, и даже не детский хирург…

После нескольких стажировок, в том числе зарубежных, я уже в полной мере оценил деликатность этого очень специфичного направления. За короткое время удалось структурировать все, чего здесь достигли мои предшественники (Л.А. Дурнов, В.И. Лебедев, В.Г. Поляков и др.) с импликацией, перенесением опыта «взрослых» технологий торако-абдоминальной онкохирургии сюда. Нас поддержала администрация института. И в развитии перспективных малоинвазивных технологий при оперативных вмешательствах у детей – мы даже стали мировыми лидерами.

Но сказать, что этот путь был нелегким – не сказать ничего. Мы же искали концептуальные подходы. Как готовить специалиста по детской онкохирургии? С одной стороны, здесь операции должны выполнять специализированные хирурги. С другой – операций, например на печени, у маленьких пациентов не так уж много. Может быть, проще хирурга, работающего со взрослыми пациентами, научить оперировать этот орган и у детей? Я считал, что «детскую» хирургию не следует отрывать от «взрослой», откуда приходят новые технологии. Эта позиция вызвала немало дискуссий.

Но при всем моем скептицизме по отношению к возрастному разделению в онкохирургии (на мой взгляд, оно несколько условно и существует скорее для определенного удобства налаживания инфраструктур), специфику работы с детьми я не мог не отметить. Здесь особая среда – сами дети, с их непосредственностью, искренними реакциями, с недетским страданием и взрослым мужеством... Все это переносится на врачей. Сама атмосфера делает людей добрее и, если хотите, даже более дипломатичными, а их отношение не просто бережным – трепетным. И приходящих для консультаций коллег из «взрослых» отделений, я всегда предупреждал: «Вы здесь потише, пожалуйста, без кирзовых сапог». Здесь души настроены совершенно на другие тональности.

А потом мне стало интересно, как решают возникшие у меня вопросы в других хирургических школах. И после защиты докторской диссертации я перешел на работу в Московский исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, старейшее онкологическое учреждение нашей страны с замечательнейшей историей. Было интересно сравнить две школы, по возможности связать и обогатить опыт…

Это было возвращение во взрослую хирургию, но и из детства я не смог совсем уйти. Так и появилась вторая «площадка» – на базе Морозовской больницы.

И вот я вновь в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

– Блестящий хирург (по определению коллег), знающий и отзывчивый доктор (по определению пациентов), после назначения на пост директора НИИ детской онкологии и гематологии вы стали уже администратором, управленцем. Как вам этот крутой карьерный вираж?

– Скорее логичный, последовательный шаг… Понимаете, человек, постигающий медицинскую профессию, сравним с музыкантом, осваивающем инструмент, – он растет в мастерстве, стремится получить доступ к площадке, чтобы свое искусство, свой талант дарить людям. Так же в хирургии. Сначала, когда идет становление в профессии, вас волнует возможность оперирования, учебы у авторитетов. Административные моменты не столь интересны… В процессе профессионального возмужания многих уже начинают волновать и иные позиции – развитие направления, которым занимаешься всю свою жизнь, ученики, которым можно передать знания и опыт, идеи совершенствования самой отрасли… На этом этапе, как дирижеру оркестра, нужна команда, настроенная на вас и ваши цели. А административная должность позволяет создать зонтик безопасности, обеспечивающий комфортные условия для ее эффективного функционирования и развития.

Отсюда и мои управленческие амбиции, а точнее, административное направление деятельности… Решив участвовать в преобразовании своей профессиональной среды, я понимал и необходимость получения образования в области менеджмента, управления людьми. Сейчас я заканчиваю курс MBA (master of business administration) в РАНХиГС. Он, возможно, и не делает меня блестящим руководителем, но точно помогает приобрести дополнительные знания по структурированию работы, стратегическому планированию, целеполаганию и др.

Умное и деликатное направление

«Труд доктора – действительно самый производительный труд: предохраняя или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот».

Н.Г. Чернышевский

– Несколько лет назад появились данные исследования американских экономистов, показывающие, что финансовые вложения в детскую онкологию (отличающуюся высокой затратностью) очень перспективны. Речь шла прежде всего о том, что эти ресурсы помогают вернуть в общество социально активных членов. Интересно, что этот вопрос поднимался на нынешнем Петербургском международном экономическом форуме. Оказывается, сегодня в Европе и США из 600 работающих граждан 1 человек в детстве перенес рак. А это говорит не только о распространенности злокачественных новообразований у детей (в России 3,5–4 тыс. в год), но и об успехах детской онкологии. Как обстоят дела сегодня в вашей области?

– Ну, если сравнивать с 1960-ми годами, когда во многом благодаря усилиям Л.А. Дурнова (ему тогда не было еще и 30 лет!) становилась отечественная детская онкология, наши успехи огромны – 80% пациентов и более мы излечиваем сегодня против 30–40% того периода. Возврат в активную общественную деятельность (и с сохранением репродуктивной функции) людей после таких серьезных заболеваний высок. А произошел этот прорыв во многом благодаря приходу из взрослой онкологии в детскую цитостатиков, иммунотерапии, таргетных препаратов.

Я не возьмусь сравнивать наши успехи и проблемы с западными. Здесь нужен серьезный, многоплановый анализ. Это сложно еще и потому, что в России показатели роста заболеваемости ниже тех, что в США или во многих европейских странах.

Но скажу, что с точки зрения организации и результатов лечения наша служба развивается, пожалуй, даже лучше «взрослого» сегмента. И это потому, что наше общество сохранило социальные гарантии государства (бесплатное оказание медицинской помощи). Для справки: каждый 6-й американец не имеет медстраховки. Да и правительство нашему направлению уделяет серьезное внимание – строятся высокотехнологические центры, увеличивается количество коек; есть контроль, финансирование, неплохое обеспечение лекарственными препаратами. Мы стали применять современные протоколы, которые используются у западных коллег, лучше диагностировать и выявлять опухоли на ранних стадиях.

Думаю, с учетом всего этого наши показатели не должны сильно отличаться от западных. Хотя, без сомнения, есть и свои сложности, связанные с нашими огромными территориями, с неравномерностью качества оказания медицинской помощи, информированностью людей о наших возможностях. Так что есть к чему стремиться… Выздоровление 80% наших пациентов – хороший результат, но, увы, мы застыли на этой точке и дальше не движемся. Нас это не устраивает. Нужен новый рывок.

Money, money…

«Диагноз может быть экономичным: хорош только тот диагноз, который получает максимум сведений при минимуме исследований».

С.А. Рейнберг

– Где он может произойти?

– В последние годы многие эксперты возлагают большие надежды на развитие персонифицированной медицины (англ. personalized medicine, также называемой персонализированной, прецизионной, индивидуализированной). На мой взгляд, это – будущее медицины. Но оно касается только высокоразвитых государств, где цена человеческой жизни очень высока. Во всяком случае, в обозримой перспективе…

– Пресловутый «золотой миллиард»…

– Именно. Вы ссылались на данные исследования американских специалистов, оценивающих экономическую сторону вложения в детскую онкологию. США – это страна, где все считают, в том числе и экономическую эффективность методов лечения. Я недавно читал анализ cost effectiveness (эффективности затрат) современных технологий в онкологии. Чрезвычайно интересно. Авторы безжалостно и скрупулезно изучали и считали, насколько современные технологии повышают стоимость лечения и насколько улучшают его результат. Оказалось, что обе кривые (затратная и лечебная) идут параллельно вверх. Вот только та, что связана с эффективностью лечения, заметно отстает от той, что показывает финансовые вложения. Причем затраты на одну и ту же нозологию с каждым годом становятся выше, но не результаты лечения, то есть цена лечения растет значительно быстрее его эффективности. Современная медицина – это своеобразная «гонка вооружений», требующая вложений все больших ресурсов. Для изменения этой тенденции должны произойти поистине революционные изменения в понимании самой причины заболевания, с которой и надо бороться.

С переходом к модели персонифицированной медицины у каждого человека будет индивидуальная карта генотипа. Врач сможет обнаруживать мишени, представляющие интерес с точки зрения болезни, мониторировать их и воздействовать, скажем, новыми таргетными препаратами или, как Анжелина Джоли, убирать потенциальную проблему хирургическим путем. Фантастика? Отнюдь. С точки зрения эволюции человеческих знаний и научно-технико-технологического прогресса это вполне реально и перспективно. Особенно актуален такой подход в нашей области. Любой онколог понимает: у каждого человека своя опухоль.

Вот только ресурсов новая модель требует просто фантастически колоссальных… Так что масштабы проблемы перехода на новую модель медицины для подавляющего большинства людей на долгие-долгие годы останутся лишь красивой мечтой. Впрочем, со временем новые технологии дешевеют. Как это было с трансплантацией. Первые операции требовали вложения огромных средств и мало кому были доступны… А сегодня пересадка почки или печени поставлена на поток.

Будем надеяться… Но, чтобы не отстать безнадежно, надо уже сегодня считать, готова ли Россия выбрать именно это направление, насколько располагает ресурсами, базами для подготовки соответствующих специалистов, искать какие-либо варианты софинансирования, возможно, в рамках международной кооперации (как с коллайдером).

Но пока для нашей страны, как мне кажется, более реальным будет развивать профилактическую медицину. Многие заболевания, которым подвержены россияне, носят социальный характер, связаны с образом жизни. Человеку прежде всего нужны позитив и мотивация, чтобы он сам хотел жить. Экономическое развитие, создание новых рабочих мест и морально-нравственного климата в стране могут сегодня нам дать, пожалуй, больше, чем персонифицированная медицина, находящаяся пока в стадии разработки. Я считаю, что лучше хорошо обеспечить полноценный средний стандарт, чем плохо – высочайший. Мы не волшебники, и госресурсы не бесконечны.

Элитарная профессия

«Нужно, конечно, стремиться к техническому прогрессу в медицине, но так, чтобы не растерять драгоценные качества врача – сердечность, любовь к людям, человечность. Несмотря на техническое вооружение, медицина не перестает быть медицинской личностью».

А.Ф. Билибин

– Андрей Борисович, вы несколько раз так или иначе касались темы подготовки медицинских кадров. Давайте на этом остановимся подробнее. Какова ситуация с высококвалифицированными клиницистами, способными работать не только с инновационной техникой и технологиями, но и, что не менее важно, с пациентами, очень сложными и требующими особых подходов, в онкологии?

– Наверное, это самая больная тема для любого врача. Медицина – это не суперсложные роботы, не суперавтоматизированные клиники, а люди, которые здесь работают. Вот в них и надо вкладываться, если мы хотим иметь будущее.

С моей, сугубо личной точки зрения (а она не изменилась с той поры, как я сделал профессиональный выбор), профессия врача – элитарная. Так считалось тысячелетиями и у всех народов. Возможно, она легче, чем профессия шахтера или, скажем, космонавта… допускаю. Но только к доктору приходит и шахтер, и космонавт, и абсолютно любой человек, когда ему плохо. Только перед врачом человек полностью открывается, фактически как перед Богом. От кого еще ждут понимания страдания и слабости человека? Производительность труда врача невозможно измерить никакой валютой, как и человеческую жизнь, которая от него зависит.

Поэтому медицинские профессии в обществе должны находиться на самом высоком счету по всем позициям, а принимать в наше сообщество надо самых достойных. Это если общество думает о собственном благополучии. В определенном смысле, это социальный договор. Общество справедливо уважает заслуги медиков. А со стороны врачей – личностная, профессиональная зрелость и высокая социальная ответственность. Врач должен отвечать тем требованиям, которые общество возлагает на него. Чтобы именно такие врачи приходили к людям, нужна здоровая конкурентная среда. Но она формируется только там, где есть ресурсы…

Так по логике и здравому смыслу должно быть. А реальность у нас искаженная. Взять хотя бы такую позицию, как формирование врача. Начинается оно задолго до института – в семье, в школе, окружающей информационной среде. Знаете, я не уверен, выбрал бы я свою профессию, если бы в детстве смотрел телевизионные передачи с Малышевой, а не с Белянчиковой.

Далее вуз. Не последнее место в списке причин, роняющих престиж профессии, – неразборчивость при приеме молодых людей и большое число платных мест. А здесь нужен скрупулезный отбор. Ну, есть же такой у летчиков – по определенным физическим, психическим, интеллектуальным параметрам… Врачам доверяют свои жизни гораздо больше людей, чем пилотам… У нас же в медах – переполненные аудитории, огромные группы… Профессора жалуются, что не водят студентов к больным – как можно 30 человек привести в палату? Это вал. Безусловно, сама жизнь многих отсеет… Но эти «отсеенные» занимают чужие места не только в студенческих аудиториях, но и в нашей жизни. К слову, в Германии проходной балл на медицинские факультеты выше, чем на юридические.

Мы копировали Болонскую систему, к тому времени уже устаревшую и никому не нужную, мы отказались от субординатуры, нарушив четкую и плодотворную систему клинической традиции. Наша старая высшая школа давала методологию и специальные знания, которые потом совершенствовались. Сегодня эта цепочка сильно деформирована…

Честно сказать, мне даже жаль нынешних молодых людей, которые выбирают серьезную медицинскую профессию, а не бизнес-ориентированную. Я понимаю, как тяжело им будет преодолевать все тернии к своему месту в жизни (да и в семье). Сначала нищенская стипендия, потом – нищенская зарплата, а точнее «совокупный доход» (1,5 ставки). Мне известны тяготы, с которыми сталкиваются коллеги во многих регионах… Не удивительно, что процент «профессионального выгорания» в нашей отрасли столь высок.

Как-то на совещании в министерстве обсуждали проблемы кадров в детской онкологии – не идут сюда молодые врачи. Я спросил: а сколько таких специалистов было направлено на стажировки? Ни одного. А модернизируя наше здравоохранение, надо вкладываться прежде всего в молодежь, в их образование, стажировки в лучших зарубежных клиниках. И пусть кто-то там останется. Большинство все же вернется.

Вот примерно так. Общество не желает признавать элитарность нашей профессии, сделав ее рядовой в сфере услуг, и взамен получает услугу, а не полноценную медицинскую помощь.

Но, говорят, пока ты дышишь, есть надежда. Бывает, на поправку идет и пациент с самым безнадежным прогнозом. Знаете, позиция хорошего онколога – настроить пациента на мысль, что его ситуация не столь уж безнадежна, что мы боремся с ним вместе. У нашей медицины прогноз остаточно благоприятный. Будем надеяться и работать!

– И здесь нечего добавить. Спасибо!