Актуальная фармакотерапия вульвовагинитов: акцент на топические формы сертаконазола

18.09.2020
17:32
С проблемой вагинальных выделений практикующие акушеры-гинекологи встречаются ежедневно. По данным International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), основными причинами патологических выделений являются: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит и инфекции, передаваемые половым путем (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), которые могут приводить к появлению различных выделений, и по их характеру можно предположить причину заболевания [1, 2]. Например, субъективные признаки в виде творожистых выделений из влагалища, генитального зуда и жжения характерны для  вульвовагинального кандидоза (ВВК) ‒ инфекционной болезни с поражением кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, вызыванной заражением грибами рода Candida [3]. В исследованиях показано, что 75% женщин репродуктивного возраста переносят вульвовагинальный кандидоз  хотя бы 1 раз в жизни, 45–50% ‒ 2 раза и более, у 10–20% отмечается рецидивирующее течение заболевания [3].

Возбудители представляют собой микроскопические дрожжеподобные грибы рода Candida ‒ одноклеточные эукариоты размером 8‒20 мкм в длину и 6‒10 мкм в ширину круглой, овальной, цилиндрической, эллипсовидной форм, образующие бластомицеты, псевдогифы и псевдомицелий. Псевдомицелий обладает способностью проникать вглубь до 4‒6 слоев эпителия, что позволяет грибам противостоять естественным факторам защиты макроорганизма и выживать на фоне неспецифической санации влагалища. Они являются условными патогенами, факультативными анаэробами со свойственным им тропизмом к тканям, богатым гликогеном (слизистая оболочка влагалища). В настоящее время описано более 200  биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в 90% случаев вульвовагинального кандидоза  возбудителем является Candida albicans, среди Candida non-albicans наиболее часто встречаются в качестве возбудителя C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. Parapsilosis [3]. 

Согласно современным представлениям, вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем и не относится к ИППП, в основном расценивается как вторичная эндогенная инфекция, т.к. Candida входит в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. Но это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин ‒ половых партнеров женщин с кандидозом. Основными причинами, способствующими интенсивному размножению грибков, являются: прием антибиотиков широкого спектра, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, лучевая терапия, спринцевание с антисептиками, использование спермицидов, ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок, потребление пищи с большим количеством углеводов, ожирение, сахарный диабет [4]. 

Несмотря на яркие клинические проявления вульвовагинального кандидоза, они не являются патогномоничными и требуют дифференциальной диагностики. С этой целью, а также принимая во внимание возможность кандидоносительства [5], диагноз устанавливается и при наличии клинических проявлений заболевания, и результатами микроскопического исследования, выявляющего наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, или результатами бактериологического исследования, позволяющего определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, а также технологией исследования урогенитального тракта у женщин, основанная на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Фемофлор). 

В случае обнаружения Candida spp. в ходе лабораторных исследований у  женщины с симптомами кандидоза необходима терапия, при отсутствии своевременности и этиотропности которой возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит). У беременных женщин вульвовагинальное поражение грибками рода Candida повышает частоту развития осложнений течения беременности (преждевременные роды, внутриутробная гибель плода), увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты) [3]. 

Несмотря на широкий арсенал имеющихся на сегодняшний день антимикотических средств, лечение вагинального кандидоза нередко представляет трудности. Для успешного лечения необходим препарат, отличающийся рядом свойств. Прежде всего специфичностью, т.е. обладать избирательным противогрибковым действием. Во-вторых, локальностью ‒ местные препараты для терапии вульвовагинального кандидоза создают высокую концентрацию на слизистой оболочке и обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов [6]. В-третьих, безопасностью и, наконец, комплаентностью, т.к. не всегда пациентки привержены к местной терапии, в связи с большей ее длительностью и неудобством интравагинального введения препаратов. 

Перечисленным требованиям соответствует местный антимикотический препарат Залаин с однократным режимом дозирования. Действующим веществом препарата является сертаконазол, представляющий собой производное имидазола и бензотиофена. Механизм его действия заключается в угнетении цитохром-Р450-зависимого синтеза эргостерола (основного стерола мембран грибов и дрожжей) азоловой структурой и увеличении проницаемости клеточной мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Бензотиофен, имея высокую липофильность и сходство с триптофаном, легко встраивается в мембрану гриба, вызывая образование воронок, каналов и пор. Это приводит к массивной утечке цитоплазмы и к гибели гриба ‒ фунгицидный эффект Залаина, которым не обладают многие другие  антимикотические препараты. Фунгистатический эффект большинства противогрибковых лекарств заключается в остановке размножения грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. И это предопределяет возможность развития устойчивости к антимикотикам.

Кроме того, высокая липофильность препарата усиливает проникновение сертаконазола в ткани,  минимизируя риск развития рецидивов кандидоза [7]. Терапевтическая концентрация препарата во влагалище сохраняется в течение 7 дней, поэтому для полноценного курса лечения достаточно введения интравагинально 1 свечи Залаина, а при хроническом течении (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес.) – введения повторной дозы через 7 дней, что также обеспечивает профилактику возникновения дальнейших рецидивов заболевания. При одновременной инфекции половых губ и прилегающих участков (кандидозный вульвит) рекомендовано в период проведения лечения суппозиторием дополнительно применять на область наружных половых органов и перинеальную область препарат Залаин крем. При наличии у полового партнера кандидозного баланопостита также следует провести лечение препаратом Залаин в виде крема. 

Сертаконазол при местном применении обладает системной абсорбцией менее 0,1%, не обнаруживается в плазме и моче, в связи с чем отсутствовали негативные, тератогенные последствия при исследовании на кроликах, поэтому применение Залаина во время беременности и в период лактации возможно, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода или ребенка [8]. 

Помимо высокоэффективного антимикотического действия (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporymorbicular, дерматофиты: Trichophyton, Microsporum, Epidermophiton, филаментные грибы-оппортунисты: Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarius) Залаин® обладает широким спектром действия на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Stahpillococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli.  Прием Залаина приводит к излечению не только изолированного вульвовагинального кандидоза, которое характеризуется быстрым исчезновением симптомов и отрицательным результатом микроскопического исследования влагалищных мазков и культурального анализа, но и сочетания с неспецифическим вагинитом [9]. Важно, что применение сертаконазола не нарушает защитный механизм вагинального биотопа – не ингибируется рост Lactobacillus [10].

Повысить комфорт от проводимой терапии позволяет комплексное применение с Залагель® Интим ‒ увлажняющим гелем для интимной гигиены с уникальной комбинацией масла чайного дерева и слабощелочным pH 8‒9. Масло чайного дерева обладает противогрибковым, антибактериальным, противовирусным, антипротозойным действиями, предотвращая рецидивирование и распространение инфекции [11]. А противозудная, противовоспалительная и дезодорирующая активности повышают приверженность к лечению ВВК.

В заключение хочется отметить, что вагинальный микробиоценоз напрямую связан с состоянием здоровья женщины, что требует тщательного сбора анамнеза для выявления всех возможных факторов риска, только при контролировании которых достигается полноценное лечение и восстановление вагинального микробиоценоза. Оптимальным решением для пациенток с вульвовагинальным кандидозом можно считать Залаин ‒ благодаря инновационной молекуле сертаконазола, широкому спектру действия, благоприятному соотношению «польза/риск», отсутствию системного воздействия, удобству применения (1 свеча на курс ВВК) и высокой комплаентности лечения. 

2000000860824

Литература

1. Клинические рекомендации. Хламидийная инфекция: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР194.
2. Клинические рекомендации. Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР216.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., испр. и доп. М. : РОАГ, 2019.
4. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков. СПб.: СПбМАПО, 2009;60. 
Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий).
5. Савичева А.М., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. Кандидозный вульвовагинит: Методические рекомендации для врачей. СПб.: Изд-во Н-Л, 2009;88.
6. Del-Cura G.I., Garcia-de-Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. // BMC Public. Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
7. Croxtall J.D., Plosker G.L. Sertaconazole: a review of its use in the management of superficial mycoses in dermatology and gynecology // Drugs. 2009. Vol. 69, 3. P. 339–359.
8. Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (Залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;3:77‒80.
9. Хамаганова И.В. Местная терапия вульвовагинального кандидоза // Акушерство и гинекология. 2012. № 4 (2). С. 123–125 [Hamaganova I.V. Mestnaja terapija vul'vovaginal'nogo kandidoza // Akusherstvo i ginekologija. 2012. № 4 (2). S. 123–125 (in Russian)].
10. Palacin C., Sacristan A., Ortiz J.A. In vitro comparative study of the fungistatic and fungicidal activity of sertaconazole and other antifungals against Candida albicans II Arzneim.Forsch // Drug Res. 1992. Vol. 42. P. 711–714.
11. Игнатовский А.В., Соколовский Е.В. Новые возможности в терапии патологии вульвы и влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. 58. № 1. С. 56‒59.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.