COVID-19 и грипп. Кто кого?

Куда уходит грипп

Внимание многих участников и особенно врачей привлек проходивший в рамках конгресса симпозиум «Клинико-эпидемиологические итоги гриппа и COVID-19 в сезоне 2021—2022. Прогнозы на будущее». Это вполне понятно: с появлением нового коронавируса «поведение» традиционных сезонных вирусных инфекций стало малопонятным. Актуальность проблематики подчеркивал и мощный состав экспертов — акад. В.В. Малеев, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России В.П. Чуланов, проф. Н.Ю. Пшеничная, докт. биол. наук. И.А. Ленева, докт. мед. наук Е.И. Бурцева.

Доклад «Особенности вирусологии и эпидемиологии вируса гриппа в текущем сезоне» Е.И. Бурцевой (докт. мед. наук, руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского) обозначил особенности двух предыдущих сезонов: с начала пандемии COVID-19 практически перестала регистрироваться активность гриппа.

С конца ноября 2021 года по миру началось распространение нового штамма коронавируса, опережающего по контагиозности все остальные, — «Омикрон». Это не помешало возвращению вируса гриппа в циркуляцию, и старый знакомый вновь напомнил о себе крайне быстрым темпом распространения.

Спикер детально остановилась на сезонной популяции вирусов гриппа, отметив появление новых антигенных вариантов и их неравнозначную активность по странам мира. С октября по февраль в долевом участии были представлены: А(H1N1), А(H3N2) и вирус гриппа В линии В/Виктория. В России (и во многих европейских странах) в пик активности (конец 2021 года) преимущественно циркулировал А(H3N2), в последние годы активно вызывающий эпидемические подъемы, в то время как в Китае длительно держал первенство вирус гриппа В.

У циркулирующих А(H3N2) и вируса гриппа В произошли мутационные изменения: выявлены новые варианты. Их не смогли предусмотреть эксперты ВОЗ и рекомендовать для вакцин, что привело к снижению эффективности прививок в текущем эпидсезоне. Сегодня это учтено, и в состав вакцин будущего сезона предлагается внести изменения: референс-штамм A/Камбоджа заменить на A/Дарвин; а В/Виктория — на В/Австрия.

Эволюция вирусов продолжается. Естественно, это предполагает и эволюционирование подходов к лечению заболеваний, которые они вызывают. Об этих важных для врачей вопросах на симпозиуме говорили все выступающие, и прежде всего о препаратах со специфическим прямым противовирусным действием.

К примеру, Е.И. Бурцева привела новые данные о хорошо известном врачам умифеновире («Арбидол»). В утвержденных на сегодня рекомендациях (Временные МР «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций в амбулаторной практике в период эпидемии нового коронавируса», КР «Грипп у взрослых» и др.) умифеновир обозначен этиотропным препаратом, блокирующим репликацию вируса, то есть обладающим прямым противовирусным действием широкого спектра активности. Его действие подтверждено многочисленными исследованиями, метаанализами, что и позволило экспертам рекомендовать препарат для лечения респираторных инфекций (ОРВИ, гриппа, COVID-19).

В качестве примера спикер рассказала о пострегистрационном клиническом исследовании (многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое) по изучению эффективности и безопасности препарата умифеновир при лечении/профилактике гриппа и других ОРВИ. Результаты российского исследования «Арбитр» опубликованы в журнале рецензируемом международной базой Scopus. Оно подтвердило эффективность препарата: достоверно облегчает течение гриппа по сравнению с плацебо.

Новая мишень для молекулы умифеновира

Новым исследованиям посвящены и два других доклада этого симпозиума — «Противовирусная активность в отношении коронавирусов: доклинические исследования в России» И.А. Леневой (докт. биол. наук, зав. лабораторией экспериментальной вирусологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАН) и «Доказательства родом из практики. Результаты фармако-эпидемиологического исследования при СOVID-19» Н.Ю. Пшеничной (докт. мед. наук, проф.).

Рис. 1. Патогенез COVID-19

По мнению вирусологов, пандемия не столь уж неожиданна. Коронавирус, вызывающий новую инфекцию, — закономерный этап эволюции коронавируса. SARS-CoV-2 филогенетически очень близок к SARS-CoV, напугавшему мир атипичной пневмонией (2002). За два года напряженной работы специалисты многое узнали и о самом вирусе, и о заболевании, вызванном им. Сегодня также продолжается активный поиск средств медикаментозной терапии COVID-19 по трем направлениям: использование возможностей противовирусных препаратов широкого спектра действия; средств, ранее назначаемых по иным показаниям; разработка новых специфических противовирусных препаратов.

Геометрически возрастающие волны пандемии не оставляли времени на проведение масштабных клинических испытаний. Поэтому использование того или иного препарата очень часто основывалось на данных их противовирусной активности в экспериментах (в культуре клеток и подтверждение на моделях животных). На этом основании отбирались препараты для первых методических рекомендаций. Сегодня мы имеем уже 15-ю версию этого документа. В нее в качестве противовирусных, этиотропных включен ряд химиопрепаратов (фавипиравир, молнупиравир, умифеновир) и биотехнологических (препараты интерферона, моноклональные антитела).

В сообщениях спикеров об этиотропных химиопрепаратах значительное место занял отечественный оригинальный препарат умифеновир. Большой интерес вызвали опубликованные данные новых исследований его активности и эффективности. Следует отметить, что у препарата накоплена очень солидная доказательная база — в общей сложности проведено более 120 доклинических и клинических исследований, около трети из них — зарубежные.

Рис. 2. Исследования ученых из Института Скриппса (Массачусетс)

Рис. 3. Исследование китайских ученых

Рис. 4. Дополнительная молекулярная мишень действия умифеновира на структуру вируса SARS-CoV-2

Исследования показали, что терапевтический эффект умифеновира объясняется его вирус-специфическим действием. Исследования, проведенные в России, а также в авторитетном Институте Скриппса (Массачусетс) продемонстрировали, что мишень действия умифеновира — гемагглютинин вируса гриппа (различных подтипов), который играет ведущую роль при проникновении вируса внутрь клетки при слиянии липидной оболочки вируса с клеточными мембранами.

Вскоре после появления новой коронавирусной инфекции китайские и австралийские ученые начали изучение активности умифеновира в отношении SARS-CoV-2. Первые же работы определили несколько мишеней вирусных белков для молекулы российского препарата. Одна из них — спайковый белок коронавируса. Эти результаты подтверждены в культуре клеток и отечественными учеными, и американскими (из Института Скриппса). К рассказу о доказательной базе этого препарата Н.Ю. Пшеничная добавила информацию об исследовании индийских врачей. Коллеги подтвердили эффективность умифеновира у амбулаторных пациентов с легкой или среднетяжелой формой COVID-19, с изначально выраженными проявлениями со стороны верхних дыхательных путей. На пятый день пациентов с отрицательным ПЦР-тестом в группе умифеновира было более 70%, тогда как в контрольной группе — не больше 40%.

Препарат также доказал свою активность в отношении ряда других патогенов — риновирусов, РСВ, аденовируса и различных коронавирусов, включая SARS-CoV.

Большой интерес у участников симпозиума вызвало сообщение о фармакоэпидемиологическом исследовании течения COVID-19 в РФ (ЭГИДА-2020), целью которого была оценка эффективности различных схем противовирусной терапии (исследование проведено в феврале — ноября 2020 года; включено 1277 историй болезней; участвовали 42 врача-исследователя, 31 ЛПУ в 17-ти регионах РФ). По его данным, применение умифеновира на 25,6% сокращало продолжительность интоксикации, на 27% — катаральных симптомов (кашель и затруднение дыхания) по сравнению с пациентами, не получавшими противовирусную терапию.

Профессор Н.Ю. Пшеничная также подробно остановилась на схемах противовирусной терапии при COVID-19, отметив, как и предыдущие спикеры, необходимость своевременности ее начала.

Рис. 5. Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях

Заменит ли COVID-19 сезонный грипп? Станет ли COVID-19 сезонным ОРВИ? На эти и другие вопросы, связанные с сосуществованием ОРВИ, гриппа и COVID-19, с дальнейшим развитием коронавирусной инфекции, эксперты ищут ответы. Однако многие из них склонны считать, что COVID-19 постепенно приобретает признаки ОРВИ сезонного характера. Это, впрочем, не мешает ему оставаться особо опасной инфекцией, прежде всего для пациентов из групп риска. Однако какой бы не была дальнейшая тактика коронавируса, эксперты считают, что врачам следует использовать в клинической практике возможности современной этиотропной терапии — препараты с прямым противовирусным действием широкого спектра активности.

Материал партнера: OTC Pharm