COVID-19 – международный дайджест

Первые встречи с COVID-19 за пределами Китая

Первая реакция стран – ожидание неизвестного. Больницы либо готовятся к массовому поступлению пациентов с COVID-19, либо уже заполнены пациентами с подтвержденными или подозреваемыми случаями этого заболевания.

Италия. 11 марта. Почти 25% (из общего числа 5200) коек отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) заняты пациентами с COVID-19. Процент поступающих в ОРИТ ежедневно составляет от 9 до 11% при отсутствии выписанных. Становится понятно, что ОРИТ не имеют достаточных ресурсов и персонала, и дальнейшее внеплановое поступление пациентов с жизнеугрожающими состояниями может привести к  коллапсу национальной системы здравоохранения. В то же время нет критериев госпитализации, нет методов лечения (за исключением интуитивных), нет методов оценки необходимого числа коек, персонала, других ресурсов. По всей стране вводятся  «драконовские» меры для борьбы с распространением инфекции COVID-19, в первую очередь для лиц с предполагаемым повышенным риском заболевания и осложненного течения. На севере Италии проводится массовая реорганизация всей системы общественного здравоохранения, врачи и медсестры срочно «переквалифицированы», а отделения переоборудованы для лечения больных COVID-19. Ломбардия (наиболее пораженный регион Италии) начинает переводить нуждающихся  в интенсивной терапии пациентов без  COVID-19 в больницы за пределами региона [1,2]. В определенный момент врачи в Италии вынуждены делать сложный этический выбор: «кого спасать» из-за дефицита оборудования (в первую очередь коек ОРИТ и аппаратов ИВЛ) [3]. К организации медицинской помощи привлекают военных (в том числе из России).

Франция. 24 марта. Госпиталь им. Эмиля Мюллера на 824 койки и 2 отделения интенсивной терапии. Через неделю с момента поступления первого пациента с COVID-19 все койки заняты ими. На третьей неделе развернут военно-полевой госпиталь. Чтобы справиться с создавшейся ситуацией, налажено  национальное и международное сотрудничество и многие пациенты перевезены на вертолетах, поездах и военных самолетах в ОРИТ других клиник Франции, Германии, Люксембурга и Швейцарии [4]. На пике госпитализаций врачи обсуждают этические вопросы выбора лечения на тот случай, если в этом появится необходимость (когда больше не будет мест в реанимации). «Мы решили не реанимировать пациента, если знаем, что это его не спасет» [3].

Великобритания и Германия. Сравнивая две страны, Paulus Kirchhof отмечает беспрецедентную нагрузку на  обе системы здравоохранения на фоне  значительного числа  пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации. К началу вспышки COVID-19 в Великобритании насчитывалось около 5000 коек интенсивной терапии, оборудованных аппаратами ИВЛ (около 83 коек / миллион человек), в Германии 28 000 таких коек (около 350 коек / миллион). Правительства обеих стран вынуждены признать необходимость срочной поддержки систем здравоохранения (в т.ч. экстренное увеличение числа аппаратов ИВЛ, производство средств  защиты, других необходимых ресурсов). К концу апреля Великобритания увеличила число коек ОРИТ на 60%,  привлекла военных и задействовала крупные выставочные центры для размещения пациентов. Германия увеличила число коек до 50 тысяч за счет внутренней реорганизации своих больниц. Крупные клиники и местные власти Германии быстро разрабатывали и  внедряли инновации в небольших масштабах, обменивались информацией о результатах и ошибках – в результате  децентрализованная система здравоохранения, по мнению автора статьи, оказалась удивительно устойчивой к проблеме «Черный лебедь» (COVID-19) [5]. 

США. 2 марта 2020 года. Группа  экспертов в области общественного здравоохранения и права публикует открытое шестистраничное письмо вице-президенту США М. Пенсу [6]. Выдержки из письма:

«Масштабы и последствия вспышки в США трудно предсказать. Они будут решающим образом зависеть от финансирования и поддержки системы здравоохранения; смягчения страха и поддержки населения, эффективного инфекционного контроля. Больницы должны получать прямое финансирование и адекватные ресурсы, чтобы справиться с нагрузкой. Особое внимание должно быть направлено на учреждения (пункты) первичной медико-санитарной помощи, которые испытывают недостаток ресурсов даже в обычных условиях, но чрезвычайно значимы для предотвращения чрезмерной нагрузки на больницы и ОРИТ. Медицинские работники и другие лица, оказывающие первую помощь, должны быть обеспечены средствами защиты и справедливыми условиями труда. Крайне важно обеспечить всеобъемлющий доступ к медицинской помощи, лекарственным средствам или вакцинам, в том числе для незастрахованных.

Правительство должно предоставлять исчерпывающую информацию по профилактике, диагностике и лечению, одновременно лидеры страны должны воздерживаться от предоставления ложной информации и действовать жестко в случаях выявления дезинформации, которая может спровоцировать панику, вести к накоплению припасов и средств защиты.

При реализации мер по социальному дистанцированию правительство и соответствующие структуры должны содействовать тому, чтобы люди были в состоянии соблюдать меры без чрезмерных  трудностей (необходимо обеспечить защиту людей от потери работы, предметов первой необходимости, включая продукты питания, воду, медикаменты и санитарные принадлежности). Борьба с эпидемией будет менее эффективной, если люди не смогут получить надлежащую  помощь из-за больших личных расходов или доплат. Смягчение воздействия COVID-19 будет дорогостоящим, но меры необходимо провести».

США. 10 апреля. «Мы до сих пор не знаем, сколько пациентов госпитализируются с COVID-19» [7]. Оказалось трудным определить число госпитализированных с COVID-19 во всех штатах и во всех клиниках, несмотря на то, что CDC просила больницы ежедневно представлять данные. В системе здравоохранения выявлено множество слепых зон: отсутствие надежного лабораторного теста, который можно было бы широко использовать, дефицит средств индивидуальной защиты для медицинских сотрудников, несовершенство электронных медицинских систем и отсутствие необходимых данных для принятия обоснованных решений.

Одна из особенностей пандемии COVID-19 – правительства многих стран обратились за помощью к военным: помощь   пациентам оказывали в стационарных госпиталях, в кратчайшие сроки разворачивали военно-полевые госпитали,  преобразовывали  большие закрытые пространства (типа конференц-центров) во временные больницы и строили новые,  доставляли запасы кислорода и оборудование. Причина – особенности военных организаций (четкое определение целей, на которые люди реагируют быстро, без вопросов) [8].

Все это происходило на фоне недостатка информации о патогенезе, течении, диагностике и лечении новой болезни и  сопровождалось экстренным созданием новых рекомендаций для врачей по тактике ведения пациентов, без каких-либо доказательств эффективности тех или иных методов лечения, быстрого распространения дезинформации и фейковых новостей как внутри стран, так и на международном уровне.

Сложный вопрос взаимосвязей: соблюдение принципов доказательной медицины, метод проб и ошибок и фейковые новости

Менее чем через шесть месяцев с момента первого зарегистрированного случая COVID-19 поиск в Pubmed находит более 5600 публикаций, среди которых мало РКИ. Медиа-платформы полны «экспертных» лекций и советов о том, какие методы лечения следует применять. Многие из них представляют небольшой клинический опыт применения методов лечения, направленных на коррекцию предполагаемой патофизиологии, часто без информированного согласия пациентов на такое лечение. Так было и много веков назад – врачи начинали лечение на основе гипотетических представлений. Так было и с препаратами и методами лечения, которые до сих пор использует современная медицина: антибиотики, дигоксин, аспирин, ангиопластика, аппендэктомия и так далее.

Но есть и противники такого подхода: он не гарантирует лучших результатов, «совокупный» эффект может быть вредным, невозможно сказать, помогают ли эти меры или вредят. Если пациент выздоравливает, врачи считают, что лечение помогло. Если пациент умирает, считают, что умер от болезни и лечение не помогло, но не оттого, что такое лечение способствовало смерти [9]. По мнению Ivry Zagury-Orly, Richard M. Schwartzstein [10], врачи во время пандемии становятся жертвами когнитивной ошибки и бессознательно полагаются на ограниченный опыт, будь то собственный или чужой, вместо научных исследований. Авторы призывают остерегаться инстинктивного желания увидеть закономерности в случайностях, скептически относиться к любой терапевтической стратегии до тех пор, пока не будет собрано достаточное количество статистических данных, которые убедили бы любого «непредвзятого клинициста», что одно лечение превосходит другое. Еще один пример. Vinay Prasad с горечью отмечает: «COVID-19 заставил нас отказаться от логики и здравомыслия и снизить планку для принятия непроверенных решений. Основное правило медицины – не навреди – похоже, отменено. Я никогда не видел, чтобы врачи давали пять, шесть или десять препаратов без каких-либо доказательств того, что это поможет. Я никогда не видел тяжелобольных пациентов с другими заболеваниями, получавших витамин С, цинк, гидроксихлорохин и тоцилизумаб, – и все это без каких-либо доказательств» [11].

Сегодня врачи изо всех сил пытаются спасти пациентов, и дело не в том, чтобы не применять методы, которые только теоретически могут быть эффективны и потенциально могут спасти пациенту жизнь или уменьшить риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений. Дело в том, что вся информация о применении таких методов должна быть оперативно внесена в медицинские информационные системы, методы должны оперативно оцениваться на предмет безопасности и эффективности, где это возможно, должны быть организованы  РКИ. Иначе интуитивные поиски лечения быстро трансформируются в фейковые новости и дезинформацию, включая неверное толкование результатов  исследований о методах профилактики, диагностики и лечения. Так, например, появились публикации (и их интерпретация) о профилактическом действии курения, никотина, марихуаны [12,13,14]. В Китае для лечения симптоматического течения COVID-19 на официальном уровне одобрены капсулы на основе трав, используемых в традиционной медицине [15]. А в СМИ и научных журналах развернулись «бои» за и против применения хлорохина и гидроксихлорохина. На этом фоне информационная служба ВВС заявила о  разрушении достижений медицины последних десятилетий, распространении фейковых новостей о препаратах для лечения [16], а Министерство юстиции США объявило о  выявлении сотен мошенников, включая ложные веб-сайты [17,18]. Мы все привыкли к опасным и не до конца понятным причинам таких заболеваний, как  инфаркт, инсульт, рак, но при COVID-19 – непонятного значительно больше.  И во время страха перед неизвестным и глобального информационного шторма люди, в том числе врачи, склонны верить в то, во что не хотят верить.

А как же медицинская помощь при других заболеваниях?

Помимо непосредственного воздействия, пандемия COVID-19 оказывает серьезное влияние на доступность и подходы к оказанию медицинской помощи при других заболеваниях. В большей или меньшей степени во всех странах правительства и профессиональные сообщества врачей  рекомендовали ограничить оказание плановой медицинской помощи и обращаться к врачам только в случае крайней необходимости [19,20,21].

Рекомендации и обеспокоенность возможностью заражения COVID-19 привели к сокращению обращений пациентов в медицинские учреждения, снижению числа диагностических процедур, плановых операций и других видов профилактической и лечебной помощи. По данным Gelardi M.  с соавт., количество обращений к оториноларингологам отделений неотложной помощи  двух  крупных медицинских центров Италии сократилось на 80%. Авторы отмечают: можно объяснить снижение обращений с переломами костей носа на 84,6% почти полным отсутствием дорожно-транспортных происшествий, но как объяснить значительное снижение обращений в связи с такими состояниями, как головокружение, выраженные кровотечение из носа, внезапная потеря слуха или перитонзиллярные абсцессы? [22]. В нейроонкологии число посещений также сократилось на 80%. Только 20% пациентов продолжали получать необходимую помощь в больнице, а остальных консультировали с использованием электронных информационных и коммуникационных технологий (нейроонкологу направлялись цифровые изображения, документы, результаты анализа крови, необходимые для решения вопросов о тактике лечения). Там, где это возможно, выдача пероральных препаратов для химиотерапии была делегирована местным службам [23].

В США во многих штатах было рекомендовано не проводить плановые операции (коронарного шунтирования, стентирования, операции по протезированию). Врачам предложено по возможности отложить консультации онкологических пациентов, операции  и противоопухолевую терапию для того, чтобы уменьшить взаимодействие между пациентами и системой здравоохранения, тем самым снизить  риск заражения. Согласно докладу Strata Decision Technology  (анализ включал более 2 миллионов пациентов в 228 больницах  40 штатов) с марта по апрель 2020 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года число обращений за медицинской помощью сократилось на 55%. Частота посещений уменьшилась даже в связи с опасными для жизни заболеваниями: кардиологическими на 57%, патологией молочной железы на 55% , онкологическими на 37% [24]. По всей стране отмечено значительное снижение обращений  в связи с травмами, острой патологией желудочно-кишечного тракта. Врачи отмечают, что  пациенты поступают в больницы в более тяжелом состоянии из-за того, что люди откладывают необходимую помощь, и не исключают, что часть пациентов умирают от этих состояний дома [25].

Пандемия COVID-19 привела к значительному сокращению скрининга на выявление рака. Согласно отчету Epic Health Research Network, частота проведения обследований на выявление рака молочной железы, шейки матки и толстой кишки сократилась на 86–94% по сравнению с предыдущими годами. Вероятно, отсроченный скрининг тоже может привести к более поздней диагностике и росту смертности [27].

Перед перспективой длительного периода социального дистанцирования специалисты пытаются понять, следует ли проводить плановые профилактические осмотры или возможно найти им подходящую замену? Каким пациентам скрининг, диагностика и лечения показаны в первую очередь, а каким пациентам возможна  отложенная медицинская помощь. И  в новых условиях на электронное здравоохранение и телемедицинские консультации возлагаются большие надежды.

Роль дистанционных технологий

На сегодня имеются ограниченные данные, информирующие о результатах  ведения пациентов с помощью «телездравоохранения» в условиях пандемии COVID-19. Тем не менее  обоснованием к широкому применению дистанционных  технологий (в литературе используется термин «телездравоохранение») послужили следующие доводы:

• необходимость снижения риска распространения инфекции (риск выше при прямом контакте медицинских сотрудников и пациентов), 
• дефицит средств индивидуальной защиты,
• риск перегрузки системы здравоохранения при условии сохранения обычной клинической практики,
• положительный первый опыт [21,22,28].

В Великобритании, например, для врачей первичного звена оперативно были разработаны программы дистанционного ведения пациентов (телефонный звонок или видеоплатформа). Во всех случаях обращения на основе телемедицинских  консультаций  врачу первичного звена медицинской помощи рекомендуется оценить вероятность наличия у пациента COVID-19. При наличии подозрений или при подтверждении  COVID-19 дистанционно рекомендуется провести начальную стратификацию риска с решением вопроса о необходимости направления в отделение неотложной помощи.  В дальнейшем проводится дистанционный мониторинг состояния пациента, и при наличии определенных критериев пациент направляется  в  специализированную амбулаторную клинику или отделение неотложной помощи. При наличии других хронических заболеваний и отсутствии подозрений на COVID-19 также рекомендуется использовать дистанционное консультирование, во время которого либо пациенту проводится коррекция лечения, либо назначается очная консультация (а в день назначенного приема дополнительно по телефону уточняется, нет ли у пациента симптомов COVID-19). Рекомендуется:

• тщательно планировать время приема, чтобы избежать ожидания в очереди;
• организовать раздельные маршруты входа и выхода, если это возможно;
• поощрять пациентов не приходить раньше  назначенного времени; 
• отправлять сообщения или дополнительно звонить пациентам, уточняя время приема, например, предложить подождать в своей машине.

Эффективное функционирование «телездравоохранения» возможно при хорошем взаимодействии специалистов ведущих клиник и врачей первичного звена и наличии соответствующих ресурсов (мобильные устройства и веб-приложения, аппаратные/программные системы для сбора, обработки, хранения данных для двунаправленного обмена медицинской информацией, гарантия безопасности и конфиденциальности данных пациентов).  

Психо-COVID-ные  проблемы

Страх заразиться и заболеть COVID-19 при посещении больницы или других мест, неопределенность в отношении будущего, работа на дому или временная безработица, домашнее обучение детей, одиночество или теснота, отсутствие физического контакта с близкими, друзьями и коллегами – это самые распространенные новые реалии, с которыми люди столкнулись во время пандемии.  Депрессии, бессонница, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков, суицидальное поведение, тревожные расстройства существовали задолго до пандемии, но COVID-19 способствует их появлению, усиливает или вызывает рецидивы [30]. Эффекты пандемии, по данным Ćosić K. с соавт., аналогичны таким, какие  наблюдаются в районах, пострадавших от ураганов или других крупных бедствий. Однако воздействие COVID-19 сохраняется в течение длительного периода времени, поэтому следует  ожидать роста дистресс- реакций, рискованного для здоровья поведения и  психических нарушений [31]. Организация Объединенных Наций  сообщила об «ужасающем глобальном всплеске насилия в семье», связанном с введенными правительствами ограничениями в ответ на пандемию COVID-19» [32]. Одновременно, по данным  Chevance A. с соавт., среди пациентов с психическими  заболеваниями, когнитивными и поведенческими расстройствами отмечается наибольшая вероятность несоблюдения мер по социальному дистанцированию и гигиене. Кроме того, психосоциальные факторы и/или социально-экономических трудности повседневной жизни, нахождение  пациентов с психическими и когнитивными нарушениями в закрытых  учреждениях с дефицитом медицинского персонала, плохо подготовленного для борьбы с инфекционными заболеваниями, способствует распространению и более  тяжелому течению COVID-19. Существуют также серьезные проблемы при направлении пациентов с острыми психическими расстройствами в отделения интенсивной терапии [33].

«Паспорта/сертификаты об иммунитете»

Последнее время широко обсуждается вопрос об использовании официальных «паспортов/сертификатов иммунитета» на основе серологических тестов  для возобновления социальной активности. Но, по мнению генерального директора Roche С.  Швана, текущее состояние тестирования на антитела к SARS-CoV-2  – «это катастрофа. Рынок наводнен огромным количеством тестов, большинство из которых не были проверены. Эти тесты ничего не значат или имеют очень мало пользы» [34].  24 апреля 2020 года ВОЗ заявила, что правительствам не следует выдавать так называемые «паспорта иммунитета», или «безрисковые сертификаты», в качестве способа ослабления социального дистанцирования и возобновления социальной и экономической деятельности [35]. Причины – нет никаких доказательств того, что люди, которые выработали антитела после перенесенного COVID-19, защищены от повторного инфицирования, и такой шаг может увеличить частоту передачи вируса. Лабораторные тесты нуждаются в дальнейшей валидации для определения их точности и надежности. Тесты могут дать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. В обоих случаях возможны  серьезные последствия. Сейчас нет точных данных о том, что тесты точно отличают антитела к SARS-CoV-2 от антител к  другим коронавирусам, патогенным для  человека. В то же время ВОЗ поддерживает популяционные исследования на антитела, поскольку они имеют решающее значение для понимания COVID-19. Аналогичные вопросы ставит А. Фелан – адъюнкт-профессор в области права и этики глобального и общественного здравоохранения, в статье, опубликованной  4 мая 2020 года в  журнале  The Lancet : так называемые «паспорта/сертификаты об иммунитете» связаны с различными техническими, социальными, этическими и юридическими проблемами [36].  «Паспорта иммунитета» открывают дверь для коррупции и усиления социально-экономического неравенства, способствуют дискриминации на законодательном уровне, а в отсутствие вакцины против SARS-CoV-2 «паспорт иммунитета» будет только стимулировать инфекцию.

Подведем промежуточные итоги

Таким образом, появление и распространение нового заболевания (COVID-19) выявило и обозначило новые угрозы для правительств всех стран, систем здравоохранения, пациентов и врачей. Практически все страны на начальном этапе развития пандемии столкнулись со следующими проблемами в организации медицинской помощи пациентам с COVID-19: 

• резко увеличилась нагрузка на врачей первичного звена на фоне недостатка средств индивидуальной защиты, 
• не хватало мощностей лабораторных служб для масштабного тестирования и в то же время не существовало  надежных лабораторных тестов (с высокой чувствительностью, специфичностью, высокой диагностической точностью); 
• было непонятно, какие пациенты нуждаются и будут нуждаться именно в госпитальной помощи и помощи в ОРИТ и какую часть от всех инфицированных они составляют;
• число нуждающихся в интенсивной терапии пациентов быстро увеличивалось и в определенный момент (в части стран) превышало имеющиеся ресурсы ОРИТ (персонал, число коек, аппараты ИВЛ, и т.д.), т.к. пациентам с тяжелым течением требовалось лечение до  3–6 недель. Остро встал вопрос применения или возможности применения «нормирования» или этического выбора («кого спасать в первую очередь);
• стало ясно, что необходимо переоборудование отделений, оказывающих плановую медицинскую помощь при других заболеваниях, в ОРИТ с неотложной переподготовкой врачей и среднего медперсонала (в части случаев с транспортировкой в другие  регионы);
• отсутствовали информационные технологии, позволяющие оперативно оценивать масштабы проблемы с возможностью оперативного прогнозирования ситуации для системы здравоохранения.

На следующем этапе – приобретении опыта, пике и «плато» – методом проб и ошибок отрабатывались подходы к профилактике и лечению пациентов с симптомами COVID-19. С целью задержки распространения инфекции и снижения нагрузки на  больницы, ОРИТ, особенно если они недостаточно укомплектованы или обеспечены ресурсами, активно вводились в действие и использовались средства электронного здравоохранения и телемедицинских технологий, откладывались  плановые операции и другие виды помощи. Стало понятно, что требуется ежедневный учет и анализ данных, необходимых для оценки возможностей системы здравоохранения, и в первую очередь ОРИТ.

Следующая стадия – «спад», наступление и продолжительность которой зависит от эффективности работы всех служб на предыдущих этапах. Как предполагается, на этой стадии продолжится лечение пациентов с COVID-19 (части из них стационарная помощь потребуется на протяжении нескольких недель с последующей реабилитацией в течение неопределенно длительного интервала) и возобновится лечение  пациентов с другой патологией, которое было отложено в связи с пандемией.

И далее должно следовать «возвращение к нормальной жизни», но …

Гадание на кофейной гуще?

COVID-19 по-разному проявил себя в разных странах и даже  в  регионах одной страны. Причины не до конца ясны, но пандемия COVID-19  дала понять, что невозможно полагаться на технологии 80-х и 90-х годов (в том числе в вопросах сбора и анализа данных, финансирования здравоохранения, поставок) и невозможно справиться с решением комплекса проблем только в рамках системы здравоохранения,  в привычном режиме функционирования и финансирования. Вопрос создания вакцины, ее безопасности и эффективности пока не решен. Правительства  всех стран, в той или иной мере используя разные подходы к анализу ситуации, в настоящее время решают (или гадают), как и каким образом реализовать меры, препятствующие распространению эпидемии COVID-19, сопоставляя этические, социальные и экономические риски.

Литература

1. https://hub.jhu.edu/novel-coronavirus-information/
2. Remuzzi A., Remuzz G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet 395(10231) · March 2020  DOI: 1016/S0140-6736(20)30627-9
3. Duqueroy V. COVID-19: Advice From a French Doctor on the Frontline. https://www.medscape.com/viewarticle/926883
4. Kuteifan, K., Pasquier, P., Meyer, C. et al.The outbreak of COVID-19 in Mulhouse. Ann. Intensive Care 10, 59 (2020). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00677-5
5. Kirchhof , A tale of two countries. How decentralised organisation and long-term investment build resilient healthcare systems, European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes, , qcaa036. https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcaa036
6. MONDAY, MARCH 2nd Achieving A Fair and Effective COVID-19 Response: An Open Letter to Vice-President Mike Pence, and Other Federal, State and Local Leaders from Public Health and Legal Experts in the United States. https://files-profile.medicine.yale.edu/documents/4e2296bf-8bb7-40c7-8dda-a8b430ea3bb9
7. Ornstein C.We Still Don't Know How Many People Are in the Hospital With COVID-19. https://www.medscape.com/viewarticle/928518
8. Watts, Wilkinson E. What the NHS is learning from the British army in the covid-19 crisis BMJ 2020; 369 :m2055
9. Todd W., Rice D. R. Janz, In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-325IP
10. Zagury-Orly I., Schwartzstein   M. Covid-19 — A Reminder to Reason. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2009405
11. Prasad V. Has the Pandemic 'Infected' Our Approach to Medicine? https://www.medscape.com/viewarticle/930755
12. Farsalinos K, Barbouni A, Niaura R. Systematic review of the prevalence of current smoking among hospitalized COVID-19 patients in China: could nicotine be a therapeutic option? Intern Emerg Med. 2020;1‐8. doi:10.1007/s11739-020-02355-7
13. France Bans the Online Sale of Nicotine Products. https://tobaccoreporter.com/2020/04/24/france-bans-the-online-sale-of-nicotine-products/ 
14. Wang, B.; Kovalchuk, A.; Li, D.; Ilnytskyy, Y.; Kovalchuk, I.; Kovalchuk, O. In Search of Preventative Strategies: Novel Anti-Inflammatory High-CBD Cannabis Sativa Extracts Modulate ACE2 Expression in COVID-19 Gateway Tissues. Preprints 2020, 2020040315 doi: 10.20944/preprints202004.0315.v1.
15. Yichang Yang Use of herbal drugs to treat COVID-19 should be with caution www.thelancet.com https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31143-0
16. COVID-19 и Coronavirus fuels a surge in fake medicines.  https://www.bbc.com/news/health-52201077 .
17. US FDA also published a warning regarding the sale and use of chlorine dioxide products—which when mixed with other chemicals can become bleach—as a prevention or treatment for COVID-19.
18. Ratzen SC, Gostin LO, Meshkati N, Rabin K, Parker RM. COVID-19: An Urgent Call for Coordinated, Trusted Sources to Tell Everyone What They Need to Know and Do. https://nam.edu/covid-19-an-urgent-call-for-coordinated-trusted-sources-to-tell-everyone-what-they-need-to-know-and-do/
19. COVID-19 epidemic: Proposed alternatives in the management of digestive cancers: A French intergroup clinical point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, SFR). https://www.dldjournalonline.com/article/S1590-8658(20)30133-X/pdf
20. Mohamed Abdel Shafi A, Hewage S, Harky A. The impact of COVID-19 on the provision of cardiac surgical services [published online ahead of print, 2020 May 17]. J Card Surg. 2020;10.1111/jocs.14631. doi:10.1111/jocs.14631
21. https://www.nice.org.uk/covid-19
22. Gelardi, M., Iannuzzi, L., Trecca, E.M.C. et al.COVID-19: what happened to all of the otolaryngology emergencies?. Eur Arch Otorhinolaryngol (2020). https://doi.org/10.1007/s00405-020-06046-z
23. . Giorgia, S., Paola, G. & Antonio, S. Letter to editor: the burden of covid-19 in neuro-oncological patients. J Neurooncol (2020). https://doi.org/10.1007/s11060-020-03521-9
24. Ken Terry Hospital Volumes Slashed by More Than Half During Pandemic. https://www.medscape.com/viewarticle/930345
25. L E. Wong and Others Where Are All the Patients? Addressing Covid-19 Fear to Encourage Sick Patients to Seek Emergency Care. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0193
26. Will Stone,  Elly Yu, KPCCEerie Emptiness Of ERs Worries Doctors As Heart Attack And Stroke Patients Delay Care. https://khn.org/news/eerie-emptiness-of-er-worries-doctors-as-heart-attack-and-stroke-patients-delay-care/
27. https://www.npr.org/sections/health-shots/2020/05/19/854728775/for-cancer-patients-anguish-grows-over-deferred-surgery-as-risk-rises The Lancet Respiratory Medicine
28. Gelardi M., Giorgia, S., Paola, G. & Antonio, S. Letter to editor: the burden of covid-19 in neuro-oncological patients. J Neurooncol (2020). https://doi.org/10.1007/s11060-020-03521-9. 
29. https://www.nice.org.uk/covid-19
30. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/mental-health-considerations.pdf?sfvrsn=6d3578af_10
31. Ćosić K, Popović S, Šarlija M, Kesedžić I. Impact of Human Disasters and COVID-19 Pandemic on Mental Health: Potential of Digital Psychiatry. Psychiatr Danub. 2020;32(1):25‐31. doi:10.24869/psyd.2020.25
32. UN chief calls for domestic violence ‘ceasefire’ amid ‘horrifying global surge’.https://news.un.org/en/story/2020/04/1061052 .
33. Chevance A, Gourion D, Hoertel N, et al. Assurer les soins aux patients souffrant de troubles psychiques en France pendant l’épidémie à SARS-CoV-2 [Ensuring mental health care during the SARS-CoV-2 epidemic in France: A narrative review] [published online ahead of print, 2020 Apr 2]. Encephale. 2020;. doi:10.1016/j.encep.2020.03.001
34. The results of coronavirus ‘serosurveys’ are starting to be released. Here’s how to kick their tires. https://www.statnews.com/2020/04/24/the-results-of-coronavirus-serosurveys-are-starting-to-be-released-heres-how-to-kick-their-tires/
35. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19
36. Phelan AL. COVID-19 immunity passports and vaccination certificates: scientific, equitable, and legal challenges. Lancet. 2020;395(10237):1595‐1598. doi:10.1016/S0140-6736(20)31034-5.